Historia clínica, guía PDF

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Para realizar una completa historia clinica ...

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Historia clínica Interrogatorio • Ficha de identificación (FI) o Nombre o Género o Edad o Escolaridad o Domicilio / Lugar de residencia o Teléfono • Antecedentes heredofamiliares (AHF) (solo hijos, hermanos, padres y abuelos) o Diabetes mellitus § Tipo 1 § Tipo 2 § Gestacional o Hipertensión arterial § Esencial, primaria o idiopática § Secundaria o Cáncer § Cánceres más comunes en hombres según la OMS, 2015 • Pulmonar • Prostático • Colorrectal • Gástrico • Hepático § Cánceres más comunes en mujeres según la OMS, 2015 • Mamario • Colorrectal • Pulmonar • Cervicouterino • Gástrico § Cánceres más mortales según la OMS, 2015 • Pulmonar • Hepático • Colorrectal • Gástrico • Mamario o Enfermedades reumáticas § Artritis idiopática juvenil § Artritis reumatoide § Esclerosis sistémica / Esclerodermia § Espondilitis anquilosante § Fibromialgia § Gota § Lumbalgia § Lupus eritematoso sistémico § Osteoartritis / Osteoartrosis § Osteoporosis § Síndrome de Sjögren o Enfermedades de la tiroides § Causantes de hipertiroidismo y crisis tirotóxica / tirotoxicosis / tormenta tiroidea • Enfermedad de Graves § Causantes de hipotiroidismo • Deficiencia de yodo Javier González Vega / 4º 6 / Propedéutica Médica II / Dr. Orlando Eduardo Durán Guerrero

• Tiroiditis de Hashimoto o Enfermedades respiratorias o Enfermedades cardiovasculares o Enfermedades hepáticas o Enfermedades renales o Enfermedades hemáticas o Enfermedades endocrinas o Enfermedades neurológicas o Enfermedades mentales o Enfermedades infecciosas • Antecedentes personales no patológicos (APNP) o Lugar de origen o Ocupación o Estado civil o Religión o Raza o Grupo sanguíneo o Persona responsable y datos de persona responsable o Hábitos de sueño o Ejercicio físico § Tipo § Frecuencia § Intensidad § Duración § Ropa y equipo utilizados o Biomasa o Toxicomanías § Drogas legales • Tabaquismo o Cigarrillos § Índice tabáquico: número de cigarrillos al día multiplicado por número de años de fumador, dividido entre 20 o Pipa o Puros o Rapé o Tabaco masticable • Alcoholismo / Etilismo o Bebidas fermentadas § Cava § Cerveza § Champán / Champaña § Hidromiel / Aguamiel § Mijiu § Perada § Pulque § Sake § Sidra § Tejuino / Tesgüiño § Vino o Bebidas destiladas o espirituosas § Aguardiente § Akvavit / Aquavit § Armañac § Brandy § Cachaza Javier González Vega / 4º 6 / Propedéutica Médica II / Dr. Orlando Eduardo Durán Guerrero

§ Charanda § Coñac § Ginebra § Grappa § Kirsch § Mezcal § Pisco § Ron § Tequila § Vodka § Whisky o Bebidas fortificadas o generosas § Jerez § Madeira § Marsala § Oporto § Vermú / Vermut • Barbitúricos • Benzodiazepinas • Buprenorfina • Cafeína • Dextrometorfano • Esteroides anabólicos • Metadona • Metilfenidato • 4-MTA § Drogas ilegales • Anfetaminas • Cocaína • Crack • Disolventes • Éxtasis / MDMA • GHB • Heroína • Ketamina • Khat • LSD • Marihuana • Mefedrona • Metanfetaminas • Poppers o Modificaciones corporales § Perforaciones § Tatuajes o Pasatiempos o Viajes recientes o Enfermedades de la infancia § Asma § Eritema infeccioso § Fiebre reumática § Glomerulonefritis posestreptocócica § Meningitis § Neumonía § Roseola Javier González Vega / 4º 6 / Propedéutica Médica II / Dr. Orlando Eduardo Durán Guerrero

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§ Rubeola § Sarampión § Parotiditis § Varicela Esquema de vacunación / Inmunizaciones § BCG: tuberculosis § DPT: difteria, tos ferina y tétanos § Hepatitis B § Influenza § Neumococo: infecciones por Streptococcus pneumoniae § Pentavalente acelular (DPaT/VIP+HiB): difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis e infecciones por Haemophilus influenzae tipo b § Rotavirus § Sabin: poliomielitis § SR o doble viral: sarampión y rubeola § SRP o triple viral: sarampión, rubeola y parotiditis § Td: tétanos y difteria § Tdpa: tétanos, difteria y tos ferina § Hepatitis A § Meningococo: infecciones por Neisseria meningitidis § Varicela § VPH § Fecha de la última vacuna / inmunización Combe (Community Bacillus Exposure) Zoonosis Vivienda § Propietario de la casa § Material del piso § Material de las paredes § Material del techo § Presencia y número de puertas § Presencia y número de ventanas § Número de dormitorios § Número de personas por dormitorio § Número de personas por casa § Servicios intradomiciliarios • Luz • Agua • Drenaje • Gas • Calentador de agua o Dentro o Fuera • Teléfono • Cable • Internet • Servicio doméstico § Servicios extradomiciliarios • Alumbrado • Pavimentado • Recolección de basura • Servicio postal • Vigilancia § Estacionamiento

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• Materiales perdurables • Pasto § Jardín • Delantero • Trasero § Cisterna Higiene § Baño § Cambio de ropa interior § Cambio de ropa exterior § Cepillado de dientes § Higiene en los oídos § Lavado de manos § Lavado de toallas § Higiene en las uñas § Uso de productos de higiene personal y cosméticos § Cambio de ropa de cama § Limpieza exhaustiva de la vivienda Dieta § Número de comidas al día § Cantidad de alimentos consumidos en cada comida § Horario de las comidas al día § Consumo de comida casera o callejera § Higiene de los alimentos § Tipo de alimentos consumidos • Agua • Cereales o Alpiste o Arroz o Arroz salvaje / silvestre o Avena o Cebada o Centeno o Espelta o Fonio o Lágrimas de Job o Maíz o Mijo o Sorgo o Teff o Trigo o Triticale • Pseudocereales o Alforfón / Trigo sarraceno o Amaranto o Cañahua / Cañihua o Chía o Huauzontle o Quinua / Quinoa • Verduras o Acelga o Ajo o Alcachofa o Apio

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o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Frutas o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Berenjena Betabel / Remolacha Brócoli Calabacín Calabaza Camote Cebolla Chayote Chícharo Chile Chirivía Cilantro Coliflor Colirrábano Espárrago Espinaca Frijol Haba Hinojo Jengibre Jitomate Lechuga Mandioca / Yuca Nabo Ñame Papa Pepino Perejil Pimiento Puerro Rábano Repollo Soja / Soya Taro Zanahoria Aceituna / Oliva Aguacate Almendra Arándano Avellana Caqui Castaña Cereza Chabacano Chirimoya Ciruela Clementina Coco Dátil Durazno Frambuesa Fresa Granada Grosella

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o Guanábana o Guayaba o Higo o Kiwi o Lima o Limón o Mandarina o Mango o Manzana o Maracuyá o Melón o Membrillo o Mora o Naranja o Nectarina o Nuez o Papaya o Piña o Pistache o Plátano o Sandía o Tamarindo o Uva o Zarzamora Legumbres / Leguminosas o Alfalfa o Algarroba o Altramuz o Cacahuate o Chícharo o Ejote o Frijol o Garbanzo o Haba o Lenteja o Soja / Soya Carnes o Rojas § Avestruz § Buey § Caballo § Cerdo § Cabra § Ciervo / Venado § Cordero § Ganso § Jabalí § Oveja § Pato § Potro § Ternera § Toro § Vaca o Blancas § Conejo

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§ § § § § §

Ganso Liebre Pato Pavo Pescado Pollo

Lácteos o Crema o Cuajada o Gelato o Helado o Jocoque o Leche o Mantequilla o Queso o Requesón o Yogur • Aceites • Grasas • Azúcares • Sal Antecedentes personales patológicos (APP) o Transfusiones o Infecciones o Crónico-degenerativos o Traumatismos / Hospitalizaciones o Alergias o Cirugías Antecedentes gineco-obstétricos (AGO) o Menstruación § Menarquia / Menarca § Fecha de la última menstruación § Menopausia / Climaterio § Características • Frecuencia • Duración • Cantidad • Trastornos de la menstruación • Higiene femenina relacionada con la menstruación o Obstetricia § Número de embarazos o gestaciones § Número de partos § Número de cesáreas § Número de abortos § Fecha del último evento obstétrico / Fecha de nacimiento del último hijo § Lactancia materna o Sexual § Inicio de la pubertad y aparición de los caracteres sexuales secundarios • Gonadarquia / Gonadarca • Pubarquia / Pubarca • Telarquia / Telarca • Menarquia / Menarca § Inicio de vida sexual activa § Número de parejas sexuales •

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§ Frecuencia de actividad sexual § Orientación sexual § Parafilias § Métodos de planificación familiar § Infecciones de transmisión sexual § Trastornos de la libido § Agresiones sexuales o Salud § Prueba de Papanicolaou / Citología vaginal § Colposcopia § Histeroscopia § Laparoscopia § Biopsias § Ultrasonido pélvico § Culdocentesis § Autoexploración mamaria § Ultrasonido mamario § Mamografía / Mastografía § Densitometría ósea Antecedentes andrológicos o Criptorquidia o Circuncisión o Fimosis o Inicio de la pubertad y aparición de los caracteres sexuales secundarios § Gonadarquia / Gonadarca § Pubarquia / Pubarca § Espermaquia / Espermarca o Poluciones nocturnas o Inicio de vida sexual activa o Número de parejas sexuales o Frecuencia de actividad sexual o Orientación sexual o Parafilias o Métodos de planificación familiar o Infecciones de transmisión sexual o Trastornos de la erección o Trastornos de la eyaculación o Trastornos de la libido o Andropausia o Agresiones sexuales o Revisión prostática § Antígeno prostático específico (PSA) § Tacto rectal § Ultrasonido prostático Antecedentes perinatales o [Sexo], producto del [número de embarazo o gestación], nacido a [edad gestacional], vía [tipo de parto], en hospital [público / privado], con peso al nacer de [peso en kilogramos], con talla al nacer de [talla en centímetros], Apgar de [puntuación Apgar], Silverman-Anderson de [puntuación Silverman-Anderson], sin o con complicaciones aparentes [en caso de complicaciones, mencionarlas y describirlas], egresado el [fecha de egreso, usualmente al siguiente día en caso de parto natural y al tercer día en caso de cesárea] § Prueba de Apgar: apariencia (color de la piel), pulso (frecuencia cardiaca), gesticulación (respuesta a las gesticulaciones o reflejo de irritabilidad), Javier González Vega / 4º 6 / Propedéutica Médica II / Dr. Orlando Eduardo Durán Guerrero

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actividad (tono muscular), respiración (esfuerzo respiratorio). Puntuaciones de 0 a 10. Mayor es igual a mejor § Prueba de Silverman-Anderson: disociación toracoabdominal, tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal, quejido espiratorio. Puntuaciones de 0 a 10. Mayor es igual a peor o Lactancia iniciada a los [edad del comienzo de la lactancia], destete a los [edad del destete], ablactación iniciada a los [edad del comienzo de la ablactación] con [tipo de alimentos, idealmente con verduras, después frutas y posteriormente una combinación de ambos] o Gateó a los [edad], caminó a los [edad], palabras monosílabas a los [edad], palabras bisílabas a los [edad], palabras polisílabas a los [edad] o Actualmente estudia [grado o año del tipo de educación] con un promedio de calificaciones de [promedio de calificaciones] Antecedentes gerontológicos / geriátricos o En soledad o en compañía o Persona responsable y datos de persona responsable o Dificultades de la vida diaria o Riesgos de caídas o Estado de las funciones mentales superiores / Demencia § Lenguaje § Funciones cognitivas • Memoria • Atención • Capacidad visuoespacial, de abstracción, juicio y razonamiento • Cálculo matemático § Gnosia § Praxia § Afectividad o Estado de los sentidos § Visión § Audición y equilibriocepción o Estado de la dentadura o Trastornos de los esfínteres o Trastornos del sueño o Trastornos del estado de ánimo o Vacunas / Inmunizaciones contra el neumococo (Streptococcus pneumoniae) y el virus de la influenza o Fármacos / Medicamentos o Síndrome de desgaste, de consumo o consuntivo / Consunción, emaciación o caquexia Padecimiento actual (PA) o Signo o síntoma cardinal § Semiología o Signos y síntomas acompañantes § Semiología o Signos y síntomas generales § Semiología Interrogatorio por aparatos y sistemas (IPAyS) o Signos y síntomas generales § Adinamia § Astenia § Cambios en el apetito § Cambios en el peso § Escalofríos Javier González Vega / 4º 6 / Propedéutica Médica II / Dr. Orlando Eduardo Durán Guerrero

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§ Fiebre § Sudoración anormal Tegumentario / Piel y faneras § Cambios en el color de la piel § Cambios en el pelo § Cambios en las uñas § Cicatrices § Exantema § Lesiones cutáneas § Prurito Musculoesquelético / Osteomuscular § Artralgia § Calambres musculares § Contracturas musculares § Debilidad articular § Debilidad muscular § Deformación articular § Dolor óseo § Inflamación articular § Limitación de movimientos § Mialgia § Rigidez articular § Tetania Respiratorio § Cianosis § Disfonía § Disnea § Dolor torácico § Expectoración § Hemoptisis § Tos § Vómica Cardiovascular § Alteraciones vasomotoras periféricas § Cianosis § Claudicación intermitente § Disnea § Dolor torácico § Edema § Lipotimia § Palpitaciones § Síncope Digestivo / Gastrointestinal § Acolia § Adelgazamiento de las heces § Bruxismo § Cambios en el hábito intestinal § Coluria § Crecimiento abdominal § Diarrea § Disentería § Disfagia § Dispepsia § Distensión abdominal § Dolor abdominal

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§ Dolor rectal § Enterorragia § Eructo § Estreñimiento § Expulsión de parásitos § Flatulencias § Halitosis § Hematemesis § Hematoquecia § Hipo / Singulto § Ictericia § Incontinencia fecal § Indigestión § Melena § Meteorismo § Náuseas § Odinofagia § Pirosis § Prurito anal § Pujo rectal § Regurgitación § Sangrado anal § Sangre oculta en heces § Sialorrea / Sialismo § Tenesmo rectal § Vómito § Xerostomía Renal / Urinario § Anuria § Disminución de calibre del chorro § Disminución de fuerza del chorro § Disuria § Edema § Enuresis § Hematuria § Incontinencia urinaria § Nicturia § Oliguria § Piuria § Polaquiuria § Poliuria § Pujo vesical § Retención urinaria § Tenesmo vesical § Urgencia urinaria Reproductor / Genital § Masculino • Disfunción eréctil • Disfunciones sexuales • Dispareunia • Dolor perineal, genital, inguinal o crural • Galactorrea • Ginecomastia • Hemorragias genitales

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• Prurito en genitales Femenino • Agalactia • Amenorrea • Disfunciones sexuales • Dispareunia • Dolor mamario • Dolor pélvico • Dolor perineal, genital, inguinal o crural • Galactorrrea • Hemorragias genitales • Leucorrea • Menopausia y climaterio • Prurito en genitales • Sangrado poscoital • Síndrome premenstrual Hemático y linfático § Adenomegalias § Embolia § Equimosis § Hemorragias anormales § Palidez § Petequias § Rubicundez § Trombosis Endocrino y metabólico § Alteraciones del crecimiento § Composición hidroelectrolítica § Hirsutismo § Intolerancia al calor § Intolerancia al frío § Obesidad § Polidipsia § Polifagia § Poliuria Órganos de los sentidos / Sensorial § Visión • Alteraciones de la visión • Dolor ocular • Enoftalmia • Escotomas • Exoftalmia • Fosfenos • Fotofobia • Secreción lagrimal • Uso de lentes • Xeroftalmia § Audición y equilibriocepción • Acúfenos • Hipoacusia • Otalgia • Otorragia • Otorrea §

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• Prurito • Vértigo § Olfato • Alteraciones del olfato • Epistaxis • Prurito • Rinorrea § Gusto • Alteraciones del gusto o Nervioso § Alteraciones del sueño § Cefalea § Convulsiones § Delirio y estado de confusión § Diplopía § Dolor bucofacial § Mareos § Memoria y demencia § Parálisis § Paresia § Parestesia § Plejia / Plejía § Temblores § Tetania o Psicosomático / Psicosocial / Esfera psíquica § Alucinaciones § Ansiedad o angustia § Depresión § Entrevista psicosocial § Estilos neuróticos de personalidad § Examen medicopsicológico § Perfil psicosocial § Somatización Exploración física Inspección Palpación Percusión Auscultación • Habitus exterior o Condición o Género aparente o Edad aparente o Constitución o Conformación o Actitud o Facies o Movimientos anormales o Marcha o Estado de conciencia Paciente despierto, consciente, orientado, tranquilo, cooperador, buena coloración de tegumentos, buena hidratación, endomórfico / mesomórfico / ectomórfico, facies no característica, posición libremente escogida • Signos vitales o Frecuencia cardiaca / Pulso Javier González Vega / 4º 6 / Propedéutica Médica II / Dr. Orlando Eduardo Durán Guerrero

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§ Normal: 60-100 lpm § Bradicardia: 100 lpm o Frecuencia respiratoria § Normal: 12-20 rpm § Bradipnea: 20 rpm o Presión / Tensión arterial § Según la ACC/AHA, antes de 2017 • Hipotensión:...