Historia Clinica Neuropsicologica PDF

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Modelo de historia clínica en neuropsicología para adultos, evaluación neuropsicológica...

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Historia Clínica NEUROPSICOLOGICA I.

DATOS PERSONALES

Nombre: Diana Sánchez Urzúa Edad: 22 Fecha y lugar de Nacimiento: 15 de diciembre de 1994,Tijuana Baja california. Escolaridad: Universidad Lateralidad: Derecha Fecha de Evaluación: NEUROPSI ATENCION Y MEMORIA : 17 de febrero del 2017 NEUROPSI : 15 de marzo del 2017. Ocupación: Estudiante Teléfono de contacto: 0446641179602 II.

MOTIVO DE CONSULTA: El paciente refiere que le cuesta mucho trabajo mantener su atención de una manera sostenida, menciona que presta atención a la clase por 20 minutos aproximadamente y después se distrae con facilidad. El paciente accedió a someterse a las pruebas neuropsicológicas para poder recabar la información necesaria para descartar que pueda padecer algún trastorno de atención. A. Situación Actual: El paciente menciona que vive con sus padres y con sus dos hermanos, los cuales no la dejan concentrarse al realizar su tarea porque se la pasan escuchando música o jugando videojuegos en un volumen no tan considerado por ende cuando ella quiere realizar tareas o leer ya que refiere que la carrera en la que esta le incluyen mucho la lectura no puede realizarlo satisfactoriamente.

B. Antecedentes Personales: La paciente vive actualmente en la Cd. De Tijuana Baja California en la colonia llamada Sánchez Taboada Es la hija mayor de dos hermanos menores y se encuentra estudiando actualmente sus estudios Superiores .La paciente menciona que ha estado teniendo problemas de concentración en la escuela, ella cree que es porque antes trabajaba pero se salió debido a que estaba tomando de su tiempo que no tenía y en casa no puede estudiar porque no tiene su espacio propio.

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Antecedentes Médicos: Patológicos: No refiere Traumáticos: No refiere Quirúrgicos: Operación de ulcera gástrica. Tóxicos: No refiere Alérgicos: No refiere Familiares: No refiere Estudios Paraclínicos: No refiere Medicamentos: Vitaminas C. Historia Académico y Laboral: El paciente se encuentra cursando actualmente el tercer semestre de la carrera de derecho, por el momento no se encuentra laborando puesto a que pensaba que el estar trabajando y estudiando era una de las razones por las cuales ya no ponía tanta atención a sus clases. Indica que anteriormente estaba laborando en una boutique en plaza rio y que quizás el estar realizando cuentas matemáticas le causaba cansancio mental. D. Historia Familiar: El padre tiene estudios superiores Universitarios en Derecho el cual se encuentra ejerciendo Actualmente en la Ciudad de Tijuana Baja California en un despacho jurídico ubicado en Zona Rio. La madre tiene estudios Universitarios en educación y se encuentra actualmente ejerciendo en una escuela primaria ubicada en la Sánchez Taboada. La paciente tiene dos hermanos menores que ella, uno de 8 años y otro de 17 años los cuales se encuentran estudiando Primaria y preparatoria. La relación del paciente con sus padres es estable pero casi no están en casa debido a que se la pasan trabajando y sus horarios no coinciden, Con sus hermanos la relación es buena pero más con su hermano de la preparatoria.

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III.  

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS APLICADAS. NEUROPSI, ATENCION Y MEMORIA TEST NEUROPSI

IV.

RESULTADOS a) Cuantiativos

PRUEBA

PUNTAJE OBTENIDO

NEUROPSI ATENCION Y MEMORIA

PUNTAJE ESPERADO

Área

Orientación total Dígitos progresión Cubos progresión Detección visual Detección dígitos

Atención y funciones ejecutivas 7

6

9

5

9

8

24

22

10

10

Series sucesivas

3

3

Formación de categorías Fluidez verbal semántica Fluidez verbal fonológica Fluidez no verbal

25

20

4

3

4

2

4

3

Funciones motoras 20

18

Stroop tiempo interferencia Stroop aciertos interferencia

4

2

4

3 Memoria

3

Dígitos regresión Cubos regresión Curva memoria codificación volumen promedio Pares asociados codificación volumen promedio Memoria lógica codificación promedio historias Memoria lógica codificación promedio temas Figura Semicompleja Caras codificación Memoria verbal espontanea Memoria verbal por claves Memoria verbal reconocimiento Pares asociados evocación Memoria lógica evocación promedio historias Memoria lógica evocación promedio temas Figura Semicompleja Evocación de nombres Reconocimientos de caras

8 8 12

3 4 11

12

9

16

13

5

5

12-36

35

4 12

4 10

12

10

12

9

12

10

16

15

5

5

12-36

36

8

7

2

2

4

Prueba: NEUROSIP Área I.

ORIENTACION

II.

ATENCION Y CONCENTRACION

V.

MEMORIA

Codificación

Evocación

IV. LENGUAGE

VI. FUNCIONES EJECUTIVAS, CONCEPTUALES Y MOTORAS



Tiempo

1

Lugar Persona Dígitos

1 1 5

Detección Visual

10

20-3 Palabras

5 6

Figura compleja

11

Espontaneas

6

Categorías Reconocimiento

6 6

Figura compleja Denominación Repetición

12 5 4

Comprensión F. Semántica Semejanzas

6 11

Mano der. Mano izq. Movimientos alternos Respuestas alternas

2 6 2 1

GRAFICAS

5

6

b) Cualitativos

A.Es t a dodeConc i e n c i a , Pr e s e nt a c i ónyCondu c t a :

El estado de conciencia de la paciente se mostraba perceptivo y alerta a las primeras indicaciones que se le presentaron sobre la fecha, mes, día y hora en el que estábamos en ese momento. Su apariencia física se mostraba saludable, aunque sus facciones del rostro se notaban cansadas o que no había dormido bien. Su presentación mostraba a una persona limpia, que se preocupa por su vestimenta y apariencia de sí misma el cual venia vestida de una manera formal. Respecto a la conducta, al llegar al lugar donde se le aplicaría la prueba se notaba un poco ansiosa y preocupada debido a que nos comentó que tuvo que hacer muchas cosas para no quedarnos mal y llegar a tiempo debido a que le inquietaba no llegar a tiempo y a si mismo nos comentó que no había dormido bien debido a que había tenido mucha tarea días anteriores y cosas que hacer. La paciente se mostraba muy atenta a nosotras y a lo que se encontraba en su entorno durante el proceso de las pruebas aplicadas la paciente nos preguntaba constantemente de una manera nerviosa y ansiosa, si había tenido un buen resultado o el si era normal lo que estábamos apuntando, el así mismo nos preguntaba cuál era la función del ejercicio el cual se le estaba aplicando en el momento. B.At e nc i ón:

Logra focalizar su atención para la realización de una tarea, presenta dificultades para mantener los recursos atencionales por un tiempo prolongado dificultándosele terminar las tareas propuestas ya que se estresaba y decidía contestar renuentemente que no sabía la respuesta. Debido a este factor logra perder el foco de atención con facilidad ante estímulos del desorden de sueño y fatiga que presenta, debido a esto no lograba comprender las instrucciones a la primera y se le tenían que repetir con frecuencia.

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C.Le ngua j e:

En el lenguaje espontaneo se observa una buena fluidez verbal sin alguna escases de vocabulario debido a esto a los resultados de las pruebas no existe alguna presencia de parafasias. Y a sí mismo, Logra realizar una adecuada repetición de silabas y palabras. En la expresión verbal se observa un tono de voz medio debido a que la paciente se notaba retraída, presenta buena fluidez verbal sin alguna afectación. En la comprensión se evidencia un adecuado reconocimiento y designación de objetos. Logra seguir indicaciones que se le presenten respecto al área del lenguaje sin ningún problemas de distinto nivel de dificultad En la comprensión de un cuento corto y oraciones no presento alguna dificultad de lo que se le había mencionado previamente. D.Cá l c ul o:

En cuanto al cálculo, logra realizar un conteo adecuado, puede realizar sumas de distintos dígitos y en algunas ocasiones con ayuda de los dedos o escribía en el escritorio con un lápiz con el que había realizado un ejercicio anteriormente. Se le dificultaba realizar algunas operaciones matemáticas debido a que le estresaba que le estaban tomando el tiempo y decidía decir que no sabía o al evocar el resultado enseguida preguntaba si estaba en lo correcto, al terminar preguntaba cuando aciertos y errores había obtenido. E.Me mor i a : Dados los resultados cuantitativos de la prueba la codificación de la información es eficiente, no presenta problemas en el área de memoria debido a que durante las pruebas aplicadas en los ejercicios de memoria obtuvo un nivel normal el cual no se vieron afectaciones de un índice de gravedad en la memoria a corto plazo. Los errores que se presentaron en los ejercicios que se le analizan esta área fueron debidos a que la paciente se notaba nerviosa.

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F . Mo t r i c i d a d: Dados los resultados de las pruebas aplicadas en el área

motora no presentó ninguna

afectación en las capacidades coordinativas que están determinadas por los procesos de organización, control y regulación del movimiento en los cuales tampoco presento alguna falencia o discapacidad. V.

CONCLUSI ONESYRECOMENDACI ONES

CONCLUCIONES:  La paciente presenta dificultades de concentración debido a los desórdenes de sueño que ha estado presentando  Afectaciones emocionales y somáticas tales como Estrés, Ansiedad y Fatiga debido al no dormir bien y el no poder concentrarse en sus labores escolares debido a eso. RECOMENDACI ONES:  Ser e c o mi e n d au np r o c e s od ep s i c o t e r a p i a  Do r mi rya l i me n t a r s eme j o r  T e r a p i af a mi l i a r  T u t o r í a sa c a d é mi c a s

Ac a l Rí o sGu a d a l u p e

Ps i c . Vi c t o rHu g oAv i ñ a

Bl a ñ h i rBa u t i s t aAi l e e n

9

10

.

G.

11...