III. Les types de psychoses, l’épidémiologie, les modes d’entrée & l’évolution PDF

Preview

Summary

L2 Psychologie année 2017/2018...

Description

Les types de psychoses, l’épidémiologie, les modes d’entrée & l’évolution I.

04/10

Types de psychose 1) Psychoses aigues









Elles sont caractérisées par une apparition brutale (le trouble peut se déclencher en quelques heures ou quelques jours) & une résolution + ou – rapide, avec retour à l’organisation physique antérieure. Certaines s’avéreront, par la suite, être les premières manifestations franches de troubles psychotiques chroniques (ex : schizophrénie). Par définition, la psychose aigue ne dure pas dans le temps (quelques jours à quelques semaines). Ces psychoses ne supposent pas forcément une structuration psychotique de la personnalité du sujet. Selon Henry Ey, elles traduisent une pathologie de la conscience, dont la déstructuration peut-être + ou – importante. Le délire est souvent intense & très polymorphe (=mécanismes & thèmes multiples). Ce délire est vécu comme une donnée immédiate de la conscience avec anxiété & un sentiment de dépersonnalisation. On peut contraster ce type de délire avec le délire systématique (1 seul mécanisme et 1 seul thème). Exemple : patient rentrant en bus, entend des voix, croyance d’entendre le diable, angoisse que les gens autour de lui soient envoyés par le diable pour le jeter en Enfer. Il a l’impression d’être un objet inanimé & s’il ne s’enfermait pas de suite chez lui, il serait crucifié par les passants  conviction forte (= perte de contact avec la réalité). Dimension persécutive, délire d’influence, interprétation. Un trouble psychotique aigu est souvent très impressionnant, mais aussi bref et sans suite, ça ne signifie pas que le patient est psychotique ou prédisposé à l’être. Svt les accès psychotiques francs concernent les sujets jeunes (15-25 ans), ce qui pose la question d’une immaturité psychologique. Dans les classifications, l’accès psychotique aigu est souvent classifié comme trouble psychotique bref ou BDA. Outre l’âge, les femmes sont x2 plus affectées que les hommes, on fait l’hypothèse que la différence est due aux hormones. 2) Psychoses chroniques









Elles sont en général caractérisées par l’installation, le développement & l’extension d’une altération majeure du lien à la réalité. Cette altération perturbe radicalement le système d’idées, de jugements & de croyances du sujet. La vie affective, relationnelle, sociale & professionnelle du sujet est perturbée. Ces psychoses peuvent prendre différentes formes cliniques, comme la paranoïa, la schizophrénie ou encore la PHC. En général, dans ces psychoses, il y a souvent présence d’idées délirantes ou d’un délire constitué ou de phénomènes hallucinatoires. Ce ne sont pas les caractéristiques des symptômes qui différencient les psychoses aigues et brèves, mais la durée dans le temps. Il y a une altération durable du lien à la réalité dans les psychoses chroniques, le lien est détérioré voir perdu. Cela devient invalidant pour le sujet. De nos jours, on reconnait chez ces patients, une forme de handicap psychique (opposé du handicap mental, qui correspond à un problème survenant avant la naissance), surtout s’il n’y a pas de soins. Les symptômes peuvent évoluer dans le temps. Les psychoses chroniques ont la même prévalence chez les deux sexes, pas d’âge précisé, en revanche débat sur le temps pour faire un diagnostic. Chez certains patients il y a une rémission après 4 mois, cela dépend aussi de la réponse du patient au traitement. Il y a un accord minimal qui dit qu’il faut plusieurs mois pour parler de psychose chronique (critère de stabilité).

II. 

Mode d’entrée

Mode aigu : il se caractérise par une entrée brutale dans la psychose. C’est le mode d’accès le + courant c’est celui de la BDA avec l’émergence d’un délire riche et intense. Certaines drogues (ecstasy, amphétamines) 1





 

&/ou certains facteurs psychologiques (stress, traumatisme, etc.) sont souvent associés à ce mode d’entrée. Mode d’entrée le + fréquent. Mode progressif : il se caractérise par la présence de signes & symptômes qui vont s’accentuer avec le temps. Les signes & symptômes les + courants sont le fléchissement scolaire, la baisse du rendement intellectuel, l’engouement pour des activités ésotériques (ovnis, voyances, croyances en l’au-delà, la sorcellerie), l’isolement, l’opposition, le discours digressif, la présentation bizarre (on n’arrive pas à trouver du sens/signification dans la présentation du sujet), l’hermétisme. Possibilité d’avoir ces symptômes sans psychoses, il faut un ensemble de ces éléments & qu’ils s’aggravent. Ces signes peuvent faire partie de la personnalité du sujet, on parle alors de schizotypie. Mode pseudo-névrotique ou pseudo-anxieux : il se caractérise par l’atypicité de signes névrotiques ou anxieux, par exemple, les pseudos obsessions (pas de luttes intrapsychiques), les pseudos phobies (pas d’évitement ni de réassurance). On peut faire une BDA, aller mieux et retourner à la normale, puis, 1 an plus tard, réadmission, on se rend compte que des symptômes sont en place depuis un moment & ce sont aggravés. De manière générale, les sujets abusant d’une substance ne vont pas développer des symptômes psychotiques, mais il y a des substances très dangereuses. Cette question de l’abus de substance peut être plus intelligible avec le modèle stress-vulnérabilité, chez tout à chacun il peut y avoir des zones de vulnérabilités psychiques, somatiques, ou les deux qui peuvent entrer en action face à un gros stress. Il y a des sujets qui ont des prédispositions à la psychose, en particulier les sujets qui ont grandi avec des proches présentant une psychose.

III.   



 

 -

Evolutions

Pour les psychoses aigues, l’absence de rémission des troubles en quelques semaines fera craindre une évolution vers une psychose chronique. A long terme, 3 éventualités peuvent se rencontrer, sans traitement : L’épisode délirant reste unique dans la vie du sujet (25 à 40% des cas), le sujet retrouve alors son état antérieur. Répétition d’épisodes délirants , sur un mode intermittent avec à chaque fois, retour à l’état antérieur (30 à 50% des cas). Evolution chronique de type trouble délirant schizophrénique, ou autre (15 à 30% des cas). Pour certains auteurs, sous traitement neuroleptique, il y a 3 issues possibles : 40% de guérison définitive = épisode unique. 45% d’évolution intermittente avec des intervalles variables. 15% d’évolution vers une psychose chronique. D’une manière générale, il faut rester prudent vis-à-vis du schéma d’évolution, car bcp d’études sont rétrospectives (toujours des biais potentiels). Dans l’absolu, il est difficile de prédire l’évolution ou la tournure que va prendre un patient après un épisode psychotique  très problématique. Patient semblant évoluer vers une rémission, mais quelques mois plus tard, nouvel épisode délirant, avec découverte d’une prise de cannabis. Chez un psychotique, cela aggrave l’état & chez les personnes vulnérables, cela précipité l’entrée dans la psychose. La THC désorganise, chez les psychotiques il y a une fragilité neurocognitive & la THC ne fait qu’accentuer la vulnérabilité. Lorsqu’il y a le délire prédominant, on sait qu’en général on va évoluer vers une schizophrénie, le délire est majeur & prédominant. La réponse positive au traitement neuroleptique (baisse des symptôme) est un bon prédicteur pour la suite. Prudence, l’observance des psychotiques à leurs traitements n’est pas bonne (pas prise des médocs, ou prise d’une substance qui altère l’antipsychotique, telle que le THC ou l’alcool). On distingue plusieurs périodes dans l’évolution d’un trouble psychotique : Une phase initiale (avant 30 ans), au cours de laquelle on observe l’entrée dans le trouble, suivie parfois d’une lente détérioration. Une phase de plateau (entre 30 & 55 ans), au cours de laquelle on observe une stabilisation de l’état clinique du patient. 2

-

  



 



   

Une phase d’amélioration (au-delà de 55 ans), au cours de laquelle la rémission symptomatique est + importante.  Néanmoins, il faut rester prudent, car ces périodes sont bien évidemment assez variables d’un sujet à l’autre pour de multiples raisons. Même si c’est difficile de prédire l’évolution, on a des indicateurs (la durée de périodes hors-hospitalisation, qualité des relations sociales & affectives, les soins donnés, la réponse au traitement neuroleptique). On va de + en + vers des traitements précoces pour enrayer une chronicisation du trouble, donc on suppose un repérage des signes/symptômes avant même que l’épisode psychotique arrive. En général + le trouble est précoce, + le trouble est sévère, mais ce n’est pas obligé. Lorsqu’on a un trouble qui commence tôt on suppose que le facteur neurologique est prédominant. A l’opposé quand le début est tardif, le facteur prédominant est psychologique, ça pousse les chercheurs à chercher un facteur biologique dans les troubles sévères qui commencent tôt. Pour les psychoses comme la schizophrénie, le suicide est la première cause de mortalité (10 à 15%), sachant que les tentatives de suicide (TS) varient selon les études de 20 à 55% chez ces patients. Une proportion significative de suicides se produit pendant une phase de rémission entre 5 & 10 ans après le début des troubles. Cela peut refléter le sentiment de désespoir lié à la prise de conscience du trouble chronique, l’évolution négative ou la prise en charge tardive. Il y a des prédicteurs de suicide : le sexe masculin, la précocité des troubles, la sévérité des symptômes négatifs & des déficits cognitifs, la durée importante du trouble sans soins . Pourquoi on met fin à ses jours, des années après l’apparition du trouble ? L’entrée dans la psychose serait vécue comme un événement traumatisant qui peut être un facteur de risque. Ça permet de mieux comprendre le travail d’information & l’accompagnement du sujet & de ses proches sur ce qu’est la psychose, son traitement & sa prise en charge. Travail fait même après rémission d’un épisode psychotique pour prévenir un trauma latent (ça ne se déclencherait pas tout de suite). Prévention & pré-prise en charge, on fait ça aussi pour les sujets à haut risques de psychoses qui présentent des signes prodromiques. Pour les autres psychoses, l’évolution est extrêmement variable, la paranoïa peut avoir des évolutions par poussées qui ressemblent à l’évolution de la schizophrénie & c’est souvent lorsqu’il y a une rémission des symptômes (+ précisément des symptômes de persécution) que le patient consulte pour des symptômes dépressifs & c’est à ce moment-là que le patient est pris en charge & que le diagnostic est établi, car hormis ces moments-là, en général ces patients consultent très peu les services de soins en santé mental car c’est interprété comme objet persécuteur. Le délire de jalousie appelé aussi érotomanie aurait un pronostic cognitif plus favorable. Quant à la PHC, en général, les hallucinations restent omniprésentes chez le sujet, mais avec une intensité variable Un autre critère favorable = conscience critique du trouble, le patient peut devenir acteur de ses soins. La psychopharmacologie = patients veulent que ça aille vite, demandent des médicaments & ne veulent pas voir de psy. Pq certaines psychoses (PHC, délire érotomaniaque) ont des évolutions+ favo ? Svt troubles psychotiques qui répondent mieux aux neuroleptiques & on sait que dans ces psychoses-là il y a peu ou pas de déficits cognitifs.

IV. 

 

Conclusion

Le passage de la psychose aigue à la psychose chronique, reste encore un sujet de débats, même si avec les classifications internationales des critères qualitatifs & quantitatifs sont apparus. En pratique, la plupart des cliniciens attendent une période assez longue, cad plusieurs mois, avant de poser un diagnostic de psychose chronique. Cette prudence est liée au fait, que, sur le plan thérapeutique, ce ne sera pas la même stratégie de soin qui sera développée si c’est chronique ou si c’est ponctuel. Un patient qui fait une BDA, mais après rémission complète, on propose un suivi psychologique et même psychiatrique, car il n’est pas impossible qu’un autre épisode arrive ou qu’un autre trouble se manifeste. Evidemment quand un patient entre dans la psychose chronique, il est pris en charge par une équipe, souvent pluridisciplinaire. 3







Dans ce suivi pour un patient ayant fait un 1 er épisode, on va être vigilant sur l’abus de substance (peut créer un autre épisode ou entrer dans la psychose chronique)  comorbidité ou terrain de vulnérabilité ? Question complexe, d’autant + qu’un certain nombre de patients ont une addiction comme tentative d’automédication ou c’est indépendant  pas même stratégie. Même si le patient se chronicise dans le trouble psychotique, il n’y aura pas forcément une aggravation de l’état clinique. Il y a des patients qui entrent dans la psychose, se stabilisent, progressivement avec la prise en charge vont avoir moins de symptômes, voir une rémission partielle. Il n’y a pas forcément d’aggravation ou de dégradation. On parle parfois de schizophrénie résiduelle : prise en charge réduit de manière majeure les symptômes et permet d’avoir une vie 1 peu + équilibrée. Sujet examen : 1 seule question de synthèse portant sur 3 sources : le CM, la bibliographie complémentaire, les textes étudiés en TD.

4...