Impresiones en Método Indirecto PDF

Preview

Summary

Apuntes de clase realizada en la cátedra de Preclínico Integrado de la Universidad Andrés Bello, por parte del departamento de Odontología Restauradora. En el presente documento se tratan los básicos de las impresiones segun el método indirecto y en qué casos se aplican estas técnicas. ...

Description

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

“Impresiones en Método Indirecto” Acá vamos a ver impresiones, más que nada técnicas porque en materiales nosotros ya lo vimos. Vamos a ver las indicaciones, técnicas y como manejamos los tejidos. Lo primero que tenemos que saber es ¿Qué es una impresión?. Es la reproducción en negativo de una estructura, que en odontología generalmente es un diente, un grupo de dientes o la arcada completa, preparación cavitaria, tejido duro o blando, etc. El objetivo de tomar una impresión es obtener un modelo en positivo. Debemos recordar que tenemos varios tipos de impresiones, primarias que nos sirven para obtener modelos de estudio y diagnóstico, y también impresiones definitivas que las utilizamos para los modelos de trabajo. La impresión está dentro también del método indirecto, nosotros ya trabajamos con el método directo, en que trabajábamos directo sobre el diente. Al indirecto se le agrega un paso, el del laboratorio, o sea, que yo hago preparaciones, tomo la impresión y es el laboratorio el que hace la restauración final. Posterior a eso, el clínico es el que cementa o instala la restauración. Entonces ahí tengo el ciclo, tengo el primer paso, hago mi preparación (*Consejo: hacer más de una fija en cuarto, mientras más práctica, mejor), realizo la toma de impresión. Para un modelo funcional vamos a utilizar principalmente silicona y cuando es un modelo de estudio utilizamos alginato. Vamos a hacer un modelo en positivo, que en el caso de la imagen está troquelado. Nosotros vamos a troquelar, con la Accu Track, pero vamos a aprender de otro sistema, el “Dowell” que lo realiza el laboratorio. Luego vamos a tener las restauraciones finales, donde la pega del clínico va a ser: revisar, ajustar, pulir, repulir, cementar y controlar. Entonces, vamos a ver que factores van a influir cuando vamos a tomar la impresión.

Factores que influyen al momento de tomar impresiones -

-

-

Cubeta Campo (tejidos circundantes, si hay alguna enfermedad esta debe ser tratada antes de realizar cualquier tipo de trabajo en boca) Material (no es lo mismo alginato, poliéter o silicona. Todas posee ventajas y desventajas, así como indicaciones y contraindicaciones). Técnica (hay varios tipos, y dependen de lo que yo necesito registrar).

1

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

Acá nosotros podemos fallar en: seleccionar mal la cubeta, en que no esté el campo adecuado, mala elección del material o realizar mal la técnica.

Factores de la cubeta Tamaño: es importante que analicemos el tamaño de la boca del paciente, no siempre calzan el tamaño de la arcada superior con la inferior, y buscar la más adecuada y luego probarla. Más adelante veremos de qué me debo preocupar. El tamaño es importante principalmente por la mecánica de fluidos que se produce de los materiales. Yo debo asegurarme de que al centrar mi cubeta, logre la misma cantidad de material en vestibular, incisal y palatino. Otro factor importante es el largo, generalmente hacemos impresiones de la arcada completa y necesitamos que todos los dientes queden en la impresión porque posteriormente debemos articularlos, por ello no nos puede quedar corta la cubeta. Si la cubeta no es lo suficientemente larga, puedo hacer maniobras para que esta se alargue un poco, como ponerle cera. Cuando yo tomo una impresión, al igual que cuando hacemos el rebasado del provisorio, necesitamos que este material fluya y que los excesos salgan hacia fuera. En el otro ejemplo, no tengo espacio entre la cubeta y el flango, por lo que el material va a fluir pero se va a devolver hacia el diente, lo que producirá una sobre contracción del material, al sacarlo como lo comprimí demasiado, también se recupera demasiado. *Pregunta de Juancri por su amigo con terceros molares vestibularizados, que como solución se le dio abrir un poco la cubeta para que de esa forma todos los dientes quedaran en la impresión. - Tipo de cubeta: debo seleccionar según el diseño y el material de fabricación. Totales, que pueden ser de superficie lisa o perforada (para retener el material), metálicas o plásticas. Tienen diferentes indicaciones, por ejemplo un paciente desdentado total, si quiero hacer una impresión sólo de estudio voy a ocupar una cubeta de stock y si luego quiero hacer una impresión mucho más específica en donde la cubeta se adhiera bien a la superficie del diente, debo usar una plástica.

2

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

Parcial, puede ser para posteriores o anteriores (que va de canino a canino), estas también pueden ser lisas o perforadas, de metal o plásticas. Triple registro, pueden ser de metal o plásticas. Estas tiene una superficie plástica, similar a una U y en el medio una malla. Ponemos material sobre la malla y luego debajo de esta, lo llevamos a boca y el paciente muerde. Con esta impresión obtenemos impresión superior, inferior y además el registro de mordida. Está indicado sólo en algunos casos clínicos y para algunos materiales, no podemos poner una silicona fluida ahí porque se caería, debemos utilizar uno con una viscosidad que me permita dejarlo fijo y que tenga buena reproducción de detalles, como silicona mediana. Stock individualizada, puede ser por ejemplo una total lisa. Si tengo un paciente que es desdentado parcial, al poner la cubeta hay lugares en que no habrán dientes y por ello se acumularán grandes cantidades de material, lo que yo puedo hacer para evitar mucho gasto de material y la excesiva contracción, es poner un poco de cera donde falta el diente para que el espesor sea más pequeño. Individual o personalizada, se utiliza muchas veces para la impresión de implantes o impresión definitiva de una preparación dental. Primero con una cubeta Stock tomo una impresión a mi paciente, y cuando tengo el modelo, sobre este hago una cubeta de acrílico normalmente de autocurado. Esta nueva cubeta tiene toda la forma del maxilar de mi paciente, es más, está casi en el mismo contacto por lo que me aseguro y pongo una delgada capa de material suficiente y homogéneo en toda la superficie. Nosotros lo vamos a hacer en el módulo de prótesis. *Las cubetas para blanqueamiento, son cubetas pero no sirven para tomar impresiones, son de acetato. En las imágenes vemos ejemplos de triple registro, que también son parciales. Acá se puso material mediano con liviano en las partes que más nos importaban y hago que el paciente ocluya. Para tomar estas impresiones, debemos hacer que el paciente practique varias veces la mordida. Una vez cargada y en boca el paciente no puede abrir hasta que se haya polimerizado por completo. Además, no hay nada que contenga la silicona por lingual, por eso debemos pedirle al paciente que con su lengua contenga y “presione” la silicona hacia los dientes. En cuando al material de fabricación, siempre se prefieren las cubetas que sean rígidas por sobre las plásticas, porque estas últimas a veces se deforman mucho, ya sea al insertarla o al retirarla. La deformación al retirarla no es tan terrible gracias a la deformación anaelástica de los materiales que utilizamos, que permite que se deforme pero que luego vuelva a su posición. Si yo lo deformo al insertarlo, en el material se produce una deformación plástica y esta es permanente, lo que hace que yo tenga problemas con mi modelo.

3

PCI Solemne 3 | Clase 3

-

14/06/18

Cuando hacemos impresiones con silicona, debemos poner adhesivo de cubetas que tenga relación al material de impresión que ocupamos, si usamos silicona por adición, el adhesivo debe ser compatible con la química de dicha silicona. Esto se hace porque muchas veces tendremos paciente con el periodonto reducido, troneras muy grandes, etc. entonces al poner al adhesivo nos aseguramos de que cuando vayamos a remover la cubeta, la silicona no se mueva debido a que queda enganchada entre los dientes, evitando así una mala impresión.

*Para asegurarnos de tomar una buena impresión debemos considerar todo lo anterior, además, al momento de llevarla a boca que la presión sea constante y nunca dejar de afirmarla. El eje de inserción debe ser el correcto, bien centrada con el mango justo en la línea media y al momento de instalarla hacer presión primero en posterior y luego hacer en anterior.

Adhesivos de cubetas Siempre debemos usarlos, aunque la cubeta tenga perforaciones. Además debe ser compatible con la química del material de impresión. Normalmente se usa con siliconas porque el alginato no tiene adhesivos, por lo que puedo recurrir a una cubeta perforada. El adhesivo es como un esmalte de uñas, es pegajoso y al momento de ponerlo en la cubeta debemos secarlo con aire y luego ponemos el material de impresión, esto se hace para mejor la adhesión.

Campo para la toma de impresión Consideraciones: - Salud periodontal, no podemos atenderlos hasta que el periodonto esté sano. - Manejar tejidos blandos, si hice un muñón y me quedó subgingival, debo ser capaz de manejar el tejido para poder tomar una buena impresión. Si no lo hacemos, la silicona no va a entrar y no va a impresionar el límite. - Limpieza de preparación, debe estar limpia. Nosotros nos demoramos al menos dos sesiones en hacer un muñón, cuando el paciente se vaya a la casa debe irse con un provisorio que va a ser cementado. Cuando uno saca el provisorio, las preparaciones suelen quedar sucias por el material de impresión, por ello con un cepillo de 4

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

profilaxis más agua podemos limpiarlo debido a que hay materiales de poseen eugenol, el que puede intervenir en la polimerización del material de impresión o teñir la preparación, imagínense que el margen queda teñido (lo que pasa una vez cementada la corona) y estaba supragingival por lo que se ve, el paciente estaría un par de semanas con la zona de unión media negra o grisasea. Pregunta: si quiero tomarle una impresión a un muñón tengo que, ósea yo lo puedo hacer en el muñón si tiene mal..(Algo de periodontal 23:10) No puedo hacerlo, porque estará la encía inflamada, una encía sangrante, que pasa si esta inflamada? yo voy a hacer una corona en el central donde yo el margen lo debo dejar para gingival, que pasa cuando se desinflame, va a bajar la encía, por lo tanto el margen va a quedar expuesto, Y si es una metal cerámica se va a notar. Entonces debo esperar que baje? Sii y aparte que te influye en la corona de inserción porque se contamina mi chamfer y aparte exceso de líquido cervicular por inflamación. Sigue preguntando: A eso voy es que si yo mejor tallo el muñón, primero tomo la impresión y después le hago el provisorio. Lo que pasa es que imagínate que quieres hacer todo en una sesión y tienes planificado 3 horas por ejemplo. Ya tallo y yo recomiendo siempre hacer el provisorio y después tomarle la impresión porque qué pasa si tomo la impresión perfecto pero al hacerle el provisorio me demoro y se me paso la hora y al paciente está ahí con el diente desgastado, mal pulido y eso va a traer problemas periodontales. Ya por eso es importante seguir el orden y aparte que no debería realizar esto con problemas periodontales. A ustedes les va a pasar en cuarto año que llegan pacientes con problemas periodontales y van a tener que mandarlos a periodoncia y los van a estar tratando paralelamente. ES MUY IMPORTANTE LA SALUD PERIODONTAL. El manejo de los tejidos blandos, la limpieza de las preparaciones y la visibilidad del margen. Es muy importante la visibilidad de los márgenes aunque sea subgingival yo debo ser capaz de ver el margen de mi preparación para la toma de impresión. Si yo no lo veo el laboratorio no lo va a ver y la corona no quedar bien ajustada.

5

PCI 14/06/18

A que me refiero con salud periodontal, ya lo conversamos ausencia de inflamación. Cuáles son las principales signos de inflamación gingival?.

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Encías rojizas Aumento de volumen Aumento el fluido cervicular Encías sangrantes A veces presencia de cálculo pegado el diente.

Ahora ojo la inflamación gingival no siempre viene por problemas periodontales, puede ser provocada en el proceso de provisorio, hay pacientes q e nosotros los vamos a tener meses con. Provisorios porque necesitamos estabilizar tejidos, porque la corona quedo grande, por un sin número de razones. Si yo hice el provisorio con mal ajuste o sobre contorno voy a generar inflamación gingival y cuando venga a la sesión va a estar sangrante, va a estar con mayor fluido. Entonces ojo no solo son problemas periodontales, si no que también son problemas que yo los puedo ocasionar. ¿Cómo más lo puedo ocasionar? Cuanto han fresado la encía o la han cortado, la ha dañado, hay que tener cuidado ya, porque todo lo que usted dañe a esa encía le va a jugar en contra. A veces tenían programado dos sesiones y se van a demorar más y les tienen que decir al paciente que se están demorando porque les hicieron un daño. Ahora hay veces que cuando tenemos que tallar algunos márgenes subgingivales es casi imposible no tocar la encía, pero para eso hay manejo de tejidos.

Manejo de tejidos El manejo de tejido lo vamos a usar cuando por ejemplo yo esté haciendo una preparación para prótesis fija por ejm , cuando tomo impresión y cuando cemento la restauración. Si yo voy a hacer una restauración directa necesito el manejo de tejidos blandos? Siii, que pasa si necesito hacer una clase 5 y el borde de la lesión que tengo, tengo una absfracción a nivel gingival o subgingigal hay que manejar. Qué pasa si no manejo esta encía, habrá líquido cervicular saliendo y que pasa con mi composite? influye la adhesión por ejm. Entonces el manejo de tejidos no es solo para método indirecto sino que también para el método directo. Tenemos dos tipos de manejo de tejidos que ojo nones que estén separados sino que yo normalmente ocupo ambos ya. Osea nosotros debemos ocupar ambos.

6

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

Uno es para la dilatación tisular y el otro es para la hemostasia. Y tienen fines diferentes, hemostasia ustedes ya saben lo que es o no? Sii, controlar el sangrado ya sea una hemorragia por problema periodontal o porque yo lo provoqué , pero yo debo controlar eso. Y la dilatación tisular va a ser retraer el tejido gingival, es decir la encía libre temporalmente y esto es súper importante porque si yo no hago un buen manejo de tejidos, esta retracción la puedo hacer de manera permanente y le estoy haciendo un daño al tejido gingival. Entonces retracción temporal, para qué? Para que yo el margen que estaba para o subgingival lo puedo ver adecuadamente y así poder en el caso de que estoy haciendo una impresión que el material entre bien. En el caso de que yo estoy en mi preparación, porque necesito esta retracción? Porque como yo debo tallar el chamfer a veces a nivel subgingival y no quiero tocar la encía yo tengo que retraerla, poder entrar yo con mi fresa y tallar el chamfer sin dañarla, se entiende? Entonces recordemos que el manejo de tejidos blandos lo usamos en la preparación, en la impresión y en la cementación. En la cementación también para que el cemento permanente no se contamine. Y además de retraer también controla los fluidos gingivales, ¿cuál? El cervicular.

7

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

Se entiende entonces la tisular y la hemostasia? Bien, con que hacemos cada una de estas cosas: •

•

Dilatación

tisular:

con hilos retractores o elementos no físicos, como combinaciones químicas que son soluciones astringentes. Ya vamos a ver lo que significa. Hemostasia: con productos hemostáticos.

Veamos cómo se usan los hilos retractores, el que yo les puse acá es la marca más común, existen más pero este es el más común, se van a encontrar en el mercado con diferentes tipos de hilos, unos que son trenzados (2 hebras), hay otros que son solo una hebra y hay otros que son hilos tejidos. Los hilos tejidos es el que mejor funciona, porque al ser tejido, si yo lo comprimo se mantiene, yo necesito que cuando estoy empacando el hilo retractor en el surco gingival, el hilo no se me salga sino que se mantenga en posición. ¿Porque lo voy a usar?, porque necesito desplazar la encía libre para tener un correcto acceso a la preparación dentaria. Debo compactar el hilo retractor en el surco gingival y que va a pasar cuando yo compacte el hilo en el surco, va a ser una presión hacia el interior y lateral y esta presión va a ser que las fibras colágenas del tejido se estiren y lo debo combinar con soluciones astringentes. ¿Porque? Porque si yo pongo el hilo y lo saco, las fibras que se estiraron se devuelven. Pero si yo además dejo un tiempo adecuado y uso un ácido que es esta solución astringente que actúa sobre la memoria elástica del colágeno, por lo tanto cuando yo quiero el hilo se queda ahí un tiempo y luego cuando se el efecto astringente vuelve a su posición inicial. Pregunta: al tomar le impresión sale el hilo retractor? Sii aveces sale en la impresión pero vamos a ver la técnica, lo importante es que el hilo no me tape el margen.

8

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

Que consideraciones debo tener: •

Que hilo ocupo, tengo 5 tipos de hilos retractores. Tengo el triple cero, el doble cero, etc. Nosotros tenemos diferentes biotipos dentales, existen surcos más profundos, más anchos, mas delgados por lo tanto yo debo elegir el hilo retractor que este adecuado a mi paciente. ¿Cómo lo hago? Lo primero que debo hacer es:

•

• •

Examen topográfico del surco gingival. Yo debo saber cuánto mide ese surco gingival, entonces cual es el primer instrumento que deben ocupar? Sonda periodontal entonces que va a hacer, recorrer con la sonda todo el surco y va a ver cuánto mide y de acuerdo a eso selecciono cuanto hilo uso y que medida de hilo uso. La verdad es que el hilo retractor es bastante caro, ya en el clínica yo veo que sacan y sacan y lo cortan. En otras universidades hacen que el alumno con una sonda mida la circunferencia del diente y esa medida después la lleva al hilo retractor. Entonces cuídenlo. Los tipos de hilos ya dijimos que hay enrollados, trenzados, tejidos y dijimos que el tejido es el mejor. Lo otro es como meto el hilo retractor al surco. Debo utilizar el instrumento especial para hacerlo que se llama empacador de hilo retractor.

En pacientes con enfermedades periodontales donde tenga sacos muy profundos y otros no (variaciones), no se puede utilizar el hilo retractor pero en variaciones de 0.5- 1 mm no es tan importante. Entonces lo primero que dijimos: sonda periodontal y luego los empacadores que su parte activa tiene dientes, tendremos unos dentados y otros lisos (recomendado según la Dra. Porque la hebra del hilo puede engancharse). La espátula interproximal de composite igual puede servir pero ojo que son tan delgadas que parecen afiladas así que utilizarlas con la presión justa, casi la misma la presión del peso del mismo instrumento porque está el epitelio conjuntivo irrigado al fondo del surco que si lo rompo sangra. Recuerden que la zona cervical es así y entonces el surco es así (se refiere a que el surco no es recto sino oblicuo) y entonces cuando yo entre con el hilo también debe ser oblicuo. Consideraciones • Sin sangrado inflamatorio o no inflamatorio • Presión ejercida en el surco suficiente • Ver la zona o eje de inserción • Sin micro desgarros del epitelio porque provoca sangrado • Aplicar bien la técnica del uso del hilo retractor 9

PCI Solemne 3 | Clase 3

14/06/18

¿Lo ocuparemos en pci? No pero si se consiguen hilo podríamos intentarlo. Esto molesta, duele entonces cuando se lo hagan al paciente les recomiendo sedarlo un poco por la técnica de doble hilo e imagínense que la encía la están moviendo hacia los lados y duele. ¿Han usado separador de ortodoncia? Es un dolor similar. Técnica Existen 2: de un hilo y doble hilo que va a depender del nivel de la preparación. Hablando de prótesis fija para hablar del mismo ...