Kapitel 5 - Apraxie - Zusammenfassung Neuropsychologie PDF

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klinische psychologie und neuropsychologie Basismodul...

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5. Apraxie Leitsymptom:  Fehlerhafte motorische Aktionen  Fehlerhafte Bewegungen nur bei bestimmten Handlungen  Abgrenzung von Lähmungen/ Zittern  Zentrum der Symptome: drei Domänen motorischer Aktionen o Werkzeug- und Objektgebrauch o Produktion kommunikativer Gesten o Imitieren von Gesten

5.1   

Motorische Aktionen Einziges Mittel zur Kommunikation und zur Bewegung/Veränderung von Dingen Sprechen, schreiben, lachen, gehen, sich ankleiden, Knopf drücken… Sehr unterschiedliche Probleme und Symptome von Apraxie

5.1.1 Gebrauch von Werkzeugen und Objekten  

Vielfalt von Alltagswerkzeugen und –Objekten Ordnung dieser entlang von zwei Dimensionen o Einzelhandlungen – Handlungsketten mit mehreren Werkzeugen/ Objekten o Vertraute Handlungen – unvertraute Werkzeuge/ Objekte – Lösen technischer Probleme

Wissen über den richtigen Gebrauch vertrauter Werkzeuge und Objekte  

Semantisches Gedächtnis enthält Wissen über die Dinge  inklusive Wissen über Funktion Wissen als Verknüpfung zwischen Werkzeug, seinem Zweck, zugehörigem Objekt, motorischer Aktion (Abb 5.1)

Direkter Schluss von der Struktur auf den Zweck  

Funktionell wichtige Strukturmerkmale  bestimmen, wozu man Gegenstand verwenden kann Schluss von Struktur eines Werkzeuges auf Zweck  wird unabhängig von seinem Wissen über eigentlichen Zweck gezogen o z.B. sieht man, dass Zange besser geeignet ist, einen Nagel zu treffen, als Schraubenzieher o = Grundlage des mechanischen Problemlösens o Ermöglicht sowohl unkonventionelle Anwendung vertrauter Werkzeuge als auch Entdeckung des möglichen Gebrauchs unbekannter Werkzeuge (Abb. 5.1-5.3)

Auswahl der motorischen Aktion  

Wissen über Zweck nicht immer ausreichend für Auswahl richtiger motorischer Aktion für Gebrauch Motorische Aktionen können Umwege einschließen, die scheinbar im Widerspruch zum Zweck stehen o z.B. beim Einschlagen eines Nagels  erst ausholen  Armbewegung vom Nagel weg



Häufig Routinebewegungen o Tausendfach geübte Bewegungen (Zähne putzen…) o Motorische Programme ihrer Benutzung vermutlich als Manipulationswissen im semantischen Gedächtnis gespeichert



Wenn Handstellung und Bewegung flexibel an Eigenschaften des gerade bearbeiteten Objektes angepasst werden müssen  Ergänzung des Wissens durch mechanisches Problemlösen nötig

Verständnis mechanischer Zusammenhänge 

Schluss von Struktur auf Zweck und Auswahl der motorischen Aktion zum Erreichen des Zwecks  auf physikalische Formeln zurückzuführen



Ohne Wissen der Formeln  trotzdem implizites prozedurales Verständnis von mechanischen Zusammenhängen und Regeln o Resultat lebenslanger Erfahrung mit physikalischen Gesetzmäßigkeiten des Alltags o Unterstützt und ergänzt Anwendung des semantischen Wissens über typischen Gebrauch vertrauter Werkzeuge

Mechanische Werkzeuge und technische Geräte Mechanisches Verständnis funktioniert gut bei konventionellen Werkzeugen, versagt aber bei technischen Geräten  z.B. Fernbedienungen, Kaffeevollautomaten  da keine ersichtliche mechanische Beziehung zwischen motorischer Aktion der Bedienung und daraus resultierender Aktion des Gerätes  Funktionsweise oft nur durch Versuch und Irrtum herauszufinden

Skript für Handlungsabläufe mit mehreren Objekten  

Wissen über den Ablauf von Einzelhandlungen Ähnelt einem Skript, das die Abfolge von Szenen in einem Film vorgibt

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Kontrolle und Planung mehrschrittiger Handlungen Richtige Durchführung komplexer Handlungen mit mehreren Objekten  stellt Ansprüche an Gedächtnis und zentrale Kontrolle  Wenn deren Kapazität durch andere Gedanken und Handlungen ausgelastet ist  Fehlern bei alltäglichen Routinehandlungen  Personen, bei denen sich solche Fehler häufen, weil Geist mit wichtigeren Problemen ausgelastet ist  „zerstreuter Professor“ (K.9)  Beitrag zentraler Kontrolle besonders wichtig für Koordination mehrerer Handlungsfolgen

5.1.2 Kommunikative Gesten Apraxie  konzentriert sich auf Gesten, die unabhängig von der Sprache eigenständige Botschaft übermitteln können 1. Embleme mit konventionell festgelegter Bedeutung (Stinnkefinger, Schwurhand…) 2. Pantomime des Objektgebrauchs  Hinweis durch Handbewegung auf Werkzeug + Funktion  Besonders interessant für Apraxieforschung, da Verbindung zwischen kommunikativen Gesten und Objektgebrauch  Daher Verbindung zwischen zwei von Apraxie betroffenen Domänen des Handelns  kommunikative Gesten + realer Objektgebrauch

Pantomimischer und realer Gebrauch von Werkzeugen und Objekten Unterschied pantomimischer – realer Gebrauch  Experiment: aus vorgestelltem Glas trinken vs. wirklich aus Glas trinken Pantomimisch  Beginn der Greifbewegung  Hand wird zum Griff des imaginären Glases geöffnet  Ohne Änderung der Griffweite  zum vorgestellten Ort des Glases bewegt  Ignoriert sicheres Fassen des Glases  obwohl unerlässliche Komponente zum Trinken  Kurzes Anhalten der Hand  dann unverändert zum Mund bewegt Real  

Hand weiter geöffnet als Weite des Glases Erst in letzter Phase der Annäherung schließt sich Hand fest ums Glas



Pantomime nicht Ausführung der motorischen Aktion ohne Objekt, sondern stellen motorische Aktion und das Objekt dar o Weite der Hand symbolisiert Weite des Glases, Anhalten der Transportbewegung die vorgestellte Position o ausreichend um Botschaft „Hand fasst Glas“ zu übermitteln Pantomime stellen auch Aspekte der motorischen Aktion dar, die real durch externe Rückmeldung bestimmt werden o Real  z.B. Glas berührt Mund  Transportbewegung gestoppt o Pantomime  Bewegung ohne taktile Rückmeldung kurz vor Erreichen des Mundes angehalten

Also:



Pantomime und sprachersetzende Gesten   

Voraussetzung für Sprachgebrauch  Komposition von Botschaften aus beschränktem Reportoire definierter Elemente (s.Kap.4) Auch erforderlich für nicht-sprachliche Leistungen  z.B. Pantomime des Objektgebrauches Pantomime vs. Gesten, die von Normalpersonen mit verwehrtem Sprachgebrauch produziert werden

Unterschiede Pantomime  Gleichzeitige Darstellung von motorischer Aktion und Merkmalen gehaltener Werkzeuge  Aus dargestellter motorischer Aktion Rückschluss auf Struktur der Werkzeuge + mechanischer Interaktion Gesten von Normalpersonen mit verwehrter Sprache  Inhalte auf mehrere hintereinander produzierte Gesten aufgeteilt  z.B. erste Geste: Form des Gegenstandes, zweite Geste: motorische Aktion

Gemeinsamkeit 

Auswahl distinkter Merkmale und zur Darstellung von Aktionen und Gegenständen kombiniert werden

5.1.3 Imitieren von Gesten Kognitiven Mechanismen beim Nachmachen von Gesten abhängig davon, ob bedeutungslose oder bedeutungsvolle Geste (Abb 5.1)

Bedeutungsvolle Gesten     

z.B. lange Nase, militärischer Saltu werden erkannt  einer schon vorhandenen Repräsentation des semantischen Gedächtnisses zugeordnet daraus Aktivierung eines motorischen Routineprogrammes für Produktion der Geste Umweg über semantisches Gedächtnis  ähnelt der „tiefen“ Route des Lesens und Nachsprechens Ergebnis  mehr oder minder getreue Kopie der vorgezeigten Geste o aber kein Imitieren, sondern Reproduzierern der Bedeutung o Äußeres nachstellen der Geste auch möglich, aber aus Beobachtung des Imitierens nicht ableitbar, welcher Weg zur Reproduktion führte

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Bedeutungslose Gesten  

Können nicht über Umweg ihrer Bedeutung reproduziert werden Äußere Form der Geste muss reproduziert werden

Körperteilkodierung 

= Reduktion der Merkmale einer Geste auf einfache räumliche Beziehungen zwischen definierten Körperteilen o vereinfacht Imitieren, da zu reproduzierende Informationsmenge verringert o funktioniert ohne Körperteile, auf die es ankommt, zu benennen



Bewegungsziel nachgemachter Gesten o Körperstellung, die von vor- auf nachmachende Person übertragen werden muss o Rasch und fehlerlos, wenn wesentliche Merkmale der Körperstellung erfasst wurden



Voraussetzung Körperteilkodierung o Wissen, welche Körperteile und dazu definierte Grenzen es gibt

5.2

Varianten der Apraxie

Symptome  Manche Handlungen fehlerhaft, andere ohne motorische Beeinträchtigung ausgeführt  Apraxien betreffen beide Körperhälften (Ausnahme: Balken-Apraxie) o Im Gegensatz zu „elementaren“ motorischen Störungen o z.B. Halbseitenlähmung  auch nicht gelähmte Seite apraktisch  bessere Unterscheidung der Auswirkungen von halbseitiger Lähmung  Prüfung der Apraxie an Extremitäten der gesunden Seite Varianten  Gliedmaßen-Apraxie ( diese ist gemeint, wenn von Apraxie ohne weitere Angaben gesprochen wird)  im Folgenden behandelt  Apraxie der Mimik und Mundbewegungen  Sprechapraxie ( bereits in Kap.4 behandelt)

5.6.  

6.6.   

Apraxie und Motorik Apraktische Fehler betreffen nicht motorische Ausführung der Bewegung, sondern Bestimmung des Bewegungszieles Im Gegensatz: Patienten mit einseitiger Hirnschädigung  Führen Bewegungen, die hohe Ansprüche an Geschwindigkeit und Wendigkeit stellen, mit ipsilateraler Hand langsamer aus

Gestörter Gebrauch von Werkzeugen und Objekten Patienten können zielsicher + rasch nach Gegenständen greifen Können auch anspruchsvollere manuelle Geschicklichkeitsproben mit normaler Fingerfertigkeit + Geschwindigkeit ausführen Machen Fehler bei Aufgaben, die weit geringere Anforderungen an feinmotorische Koordination stellen

Gestörter Gebrauch vertrauter Werkzeuge und Objekte  

Selbst einfache Routinehandlungen (Umgang mit Werkzeugen + Objekten) betroffen, z.B. Versuch, Suppe mit Gabel zu essen Besonders fehleranfällig  motorische Aktionen, die Umweg zum Ziel darstellen (Bsp. 5.1/ 5.2) o Z.B. Ausholen zum Hämmern fehlt  drücken Hammer auf Nagel



Entweder Fehlen von Wissen über üblichen Gebrauch o Kein Zugriff auf semantisches Wissen über Gebrauch alltäglicher Gegenstände Oder kein mechanisches Verständnis der Zusammenhänge zwischen Zweck und Struktur o können nicht herausfinden, wozu man Gegenstand zweckmäßig gebrauchen könnte



In seltenen Fällen auch beides betroffen

Selektiver Ausfall des mechanischen Problemlösens    

Routinehandlungen mit alltäglichen Gegenständen möglich, wenn Abruf von semantischem Wissen erhalten/wiederhergestellt Trotzdem wirken Patienten ungeschickt, wenn mechanisches Verständnis fehlt Keine Reaktion auf wechselnde Bedingungen des Werkzeuggebrauchs (z.B. Anpassung des Drucks auf Messer je nach Butterhärte) Experimenteller Nachweis (Abb. 5.3, Bsp. 5.3) o Patienten bekommen übliches Werkzeug für Aufgabe nicht  müssen Ersatz suchen o Probieren planlos alle Werkzeuge durch, erkennen nicht einmal einfachste mechanische Zusammenhänge (Abb 5.3)

Selektiver Ausfall des Wissens über Werkzeuge und ihren Gebrauch  

Umgekehrt  schwere Störungen des semantischen Gedächtnisses, doch mechanisches Verständnis erhalten Fehlhandlungen gehen am Zweck des Gegenstandes vorbei o sind aber an Struktur angepasst o enthüllen andere Verwendungsmöglichkeiten o sogar Entdeckungen des richtigen Gebrauches von Gegenständen, über die semantisches Wissen verloren ist

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Mehrschrittige Handlungsfolgen       

Auch Schwierigkeiten bei Patienten, die Einzelhandlung korrekt durchführen Auslassen von Handlungsschritten, Handlungen noch vor Zielerreichung abgebrochen (Bsp. 5.7) Eigentlich später folgende Handlungsschritte zu früh begonnen  Voraussetzungen noch nicht erfüllt Mehrere Werkzeuge greifbar  unklar welches Fehler mit vertrauten Werkzeugen, die bei isolierter Prüfung nicht vorhanden waren Ablenkung durch multiple Objekte + Handlungsschritte raubt Ressourcen, welche bei isolierter Prüfung Unsicherheit kompensieren Fehleranfälliger bei Steuerung mehrerer paralleler Handlungsstränge  sobald neuer beginnt wird anderer vergessen/ vermischt

Technisches Problemlösen  



Bedienung unbekannter technischer Geräte  Auch Strategie nach Versuch und Irrtum Jedoch Fehlen einer Kontrolle, die o jeden Versuch als erfolgreich/ fehlgeschlagen beurteilt o Wiederholungen von Misserfolgen vermeidet Abbrechen zielführender Handlungen, Wiederholung wirkungsloser Aktionen

Skriptwissen und Aphasie  

Skripte für regelrechten Ablauf mehrschrittiger Handlungen wsl. an sprachliche Fähigkeiten gebunden Untersuchung  Zubereiten von Kaffee + Bedienen Kassettenrekorder o Kaffee  Korrelation von Erfolg + Schwere der Aphasie  Also eher vom Skriptwissen abhängig o Kassettenrekorder  Korrelation mit Problemlöseaufgaben ohne Zusammenhang mit Werkzeug- und Objektgebrauch  Also eher von technischem Problemlösen abhängig

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Fehlendes Skriptwissen o Wenn an sich korrekte Handlungsschritte in mechanisch möglicher, aber unsinniger Reihenfolge aneinandergereiht werden o Z.B. Unterhose über Hose angezogen

7.6.  

Kommunikative Gesten Fast alle Apraxie-Patienten haben auch Aphasie Wenn sie etwas zeigen sollen  sichergehen, dass sie Anweisungen verstanden haben o Emblematische Gesten  ausschließlich auf verbales Verständnis angewiesen o Pantomime des Objektgebrauches  auch nonverbale Unterstützung möglich (Demonstrieren, Werkzeuge/Bilder zeigen)

Fehlerhafte Pantomimen des Objektgebrauches Bei sehr schweren Apraxien  Pantomimen völlig undifferenziert und unkenntlich  Produktion von stereotyp wiederholten amorphen Bewegungen (Schwenken der Hand über Tisch, Öffnen/Schließen der Hand) o Bestehen aus Bewegungen der Hand im Aktionsraum vom Körper o Daraus Botschaft herauslesbar, dass mit Gegenstand Aktion ausgeführt wird  Bei weniger schwerer Beeinträchtigung o Teilweise einzelne Merkmale des Gegenstands und seines Gebrauchs erkennbar o Aber nicht zu umfassenden und eindeutigen Darstellungen kombinierbar (Bsp. 5.4)

Gesten in der spontanen sprachlichen Kommunikation Auch aphasische Patienten  produzieren hauptsächlich sprachbegleitende Gesten, können aber unverständlich werden Einige Gesten, die noch besser erhalten sind:  Gesten, die kommunikativen Hintergrund eines Dialogs regeln o Aufforderungen an Gesprächspartner, Vorschläge für ein Wort zu machen, das ihnen selbst nicht einfällt o Signalisieren, ob Vorschlag richtig oder falsch ist 

Zeigegesten zu tatsächlich vorhandenen Gegenständen

 Kombination des gestischen Repertoires mit mimischen Ausdruck von Ratlosigkeit, Zustimmung/Ablehnung, Kummer, Freude  kann ausreichend sein, um erstaunlich differenzierte Botschaften zu erarbeiten (Bsp. 5.5) Gesten die weniger erhalten sind:  Gesten, die unabhängig von Sprache eigenständige Botschaft übermitteln o Spontane Ersatzgesten  meist undifferenziert und stereotyp o Z.B. für jeden Gegenstand, dessen Name nicht einfällt, Rechteck auf Tisch andeuten  aphasiche Patienten machen auch viele Fehler bei Pantomimen des Objektgebrauches  Hochsignifikante Korrelation zw. Verständlichkeit spontaner Gesten mit Zahl der erkennbaren Merkmale bei Pantomimen des Objektgebr.

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8.6.

Fehlerhaftes Imitieren

Patienten mit Apraxie + schwerer Aphasie  Verständnis der Aufforderung, Gesten zu imitieren + Versuch, sie zu befolgen  Gelingen von Imitieren einfacher Bewegungen (Arm heben, Faustschluss)  Fehler bei Imitieren von Handstellungen, bei denen Hand definierte Stellung in Beziehung zu anderen Körperteilen einnimmt (Bsp 5.6) o Normalpersonen  imitieren fehlerlos mit raschen + sicheren Bewegungen o Patienten  zögerliche Bewegungen, Korrekturbewegungen, Richtungswechsel, langes Suchen nach Endstellung wegen Unsicherheit der Bestimmung des Handlungszieles  oder rasche und zielsichere Bewegung zu fehlerhafter Handstellung

Hand-, Finger- und Fußstellungen   

Teilweise fehlerhaftes Imitieren von Handstellungen, jedoch rasche und präzise Imitation von Fingerstellungen Auch umgekehrt möglich Imitieren von Fußstellungen bereitet allen Patienten mit Imitationsschwierigkeiten Probleme (Abb. 5.4)

Nachmachen und Mitmachen Fehler beim Imitieren abhängig von der Höhe der Anforderungen an das Erfassen und Umsetzen der Bewegungsziele  Übliche Prüfung o Patient und Untersucher sitzen sich gegenüber o Patient darf erst mit der Bewegung beginnen, wenn Demonstration durch Untersucher abgeschlossen ist o Dazwischen: Halten des Bewegungszieles im Arbeitsgedächtnis o Fehler bei der Prüfung  treten oft nicht mehr auf, wenn Patient Bewegung gleichzeitig mit Untersucher ausführen darf 

Apraktische Patienten können bei gleichzeitigem Ausführen sogar maximale Geschwindigkeit wie Kontrollpersonen erreichen

Imitieren, ohne zu imitieren  

 

Imitieren  beinhaltet Übertragung vom Körper einer anderen Person auf eigenen Körper Übertragung kann auch geprüft werden durch o Nachstellen vorgezeigter Gesten an einer Puppe o Aus Fotografien diejenigen Personen mit gleicher Geste heraussuchen Motorische Aktionen der Patienten sind also ganz andere als die der gefragten Geste Dennoch  apraktische Patienten machen gleiche Fehler wie beim eigentlichen Imitieren

Fehlerhaftes Imitieren und Körperteilkodierung    

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Bisher aufgezeigte Befunde  erklärbar durch Defizit der Patienten, Gesten auf Kombinationen definierter Körperteile zu reduzieren Keine Erfassung der für Geste entscheidenden Merkmale  Geste erscheint wie unüberschaubare Ansammlung visueller Infos Übertragung der Geste wird zu mühsamem Abgleich von Einzelheiten Zunehmende Fehlerzahl o bei Einschieben eines Intervalls zwischen Vorzeigen und Nachmachen der Geste o wenn Position des Untersuchers nicht parallel zu Patient Auch bei Fotografien/ Puppe Auftreten der Probleme Auch besseres Imitieren von Finger-als von Handstellungen durch verschiedene Ansprüche an Körperteilkodierung erklärbar o Finger  uniformer Satz von fünf gleichen Körperteilen, die sich nur durch Position unterscheiden o Unterschied reduziert sich also auf Nummerierung der Position o Diese Unterscheidung  weniger Ansprüche an Wissen über Körperteile als z.B. Unterscheidung zw. Knöchel + Fersen

Autotopagnosie   

9.6.   

Seltene Störung, Symptome unterscheiden sich von Apraxie nur im Schweregrad Bereits Zeigen auf einzelne Körperteile unmöglich, Verwechslungen mit benachbarten oder funktionell ähnlichen Teilen Unabhängig davon ob Körperteile durch sprachliche Bezeichnung oder Vorzeigen angegeben werden

Dissoziation zwischen Objektgebrauch, kommunikativen Gesten und Imitation Einige Patienten mit Defizit bei Pantomimen des Objektgebrauches können Objekt trotzdem absolut richtig verwenden Anders rum fraglich Zwischen Pantomimen des Objektgebrauches und Imitieren doppelte Dissoziation nachgewiesen  Ausfall des einen und Funktionieren des Anderen möglich  auch verschiedene Lokalisationen der Läsionen

Ideatorische und Ideomotorische Apraxie Nach Liepmann  Unterscheidung zwischen Vorstellung einer geplanten Handlung und Umsetzung in motorische Aktionen  Störungen auf Ebene der Vorstellungen  „ideatorische“ Apraxie  Störungen auf Ebene der Ausführung  „ideomotorische“ Apraxie 

Aber: schwierig in klar definierte klinische Syndrome und Beobachtungen zu übersetzen

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o o 

  

5.3      

5.4  

1.6.

Nicht beobachtbar, ob Geste bereits bei Entwurf oder erst Ausführung fehlerhaft Apraxien  immer Definition der Bewegungsziele und nicht Ausführung betreffend

Definition in Literatur o Ideatorisch  Störungen im Umgang mit Objekten o Ideomotorisch  Störungen von Handlungen ohne Objekt  umfasst kommunikative Gesten + Imitation von Be...