Klinische Psychologie – Basis – Erwachsene bei Neuner Print Peter PDF

Preview

Summary

3. Teil zur Prüfung am Ende des Sommersemesters, Master...

Description

Klinische Psychologie – Basis – Erwachsene bei Neuner Einführung: Entscheidungen in der Psychotherapie Entscheidungen 1. Professionelle Therapie oder Laienhilfe? 2. Welche Therapieschule? 3. Verhaltensorientiert oder beziehungsorientiert oder ursachenorientiert? 4. Störungsorientiert oder transdiagnostisch? • Transdiagnostisch: Fokus auf Prozesse und nicht einzelne Störungsbilder, z.B. Emotionsregulation 5. Individuell oder systemisch? 6. Manualisiert oder einzelfallorientiert? •

Vorteil manualisiert: Reduzierung von Fehlentscheidungen, bei Widerständen wird weitergearbeitet (Anfänger würden unnötigerweise die Strategie wechseln)

Professionelle Therapie oder Laienhilfe - Hintergrund: o 120.000 Todesopfer in Kriegen pro Jahr o Missing Migrant Project  7.763 offizielle Tode, Dunkelziffer noch höher o Diskussion um Flüchtlingshaft  Problem: keine Perspektive + Haft führt zu Gewalt, Kriminalität, etc. und so auch weiteren Traumatisierungen o Weitere Fakten: ▪ 2015 mehr als 1 Million Flüchtlinge in Deutschland • Syrien (40%), Afghanistan (14%), Irak 11% • Davon über 300.000 Kinder ▪ Geschätzte Prävalenz der PTBS: Kinder 20-30%, Erwachsene 30-40% ▪ Prävalenz anderer psychischer Störungen wahrscheinlich nicht über Niveau der Normalbevölkerung ▪ Behandlungsplätze für Flüchtlinge: weniger als 5000 (BAfF) - PTBS bei Flüchtlingen o Traumatisierung im Herkunftsland erklärt PTBS am besten o Aufrechterhaltung durch Stressoren im Exil (Aufenthaltsstatus, Rollenwechsel, Langeweile, Anfeindungen, Akkulturationsprobleme) wahrscheinlich o Aber: Kausalität schwer einschätzbar! – Stressgeneration o Krieg und Familiengewalt gehen oft einher ▪ Kindesmisshandlung in älterer Generation stärkerer Prädiktor für PTBS (r = .43) als Kriegserfahrungen, sogar im Kriegsgebiet ▪ Alternative Erklärung: Kinder sind traumatisiert und der Umgang mit ihnen ist schwieriger, daher Gewalt

-

-

-

Barrieren bei der Inanspruchnahme von Therapie o Viel zu wenig Therapieplätze vorhanden o Mangel an Wissen über das deutsche Gesundheitssystem o Mangelnde Sprachkenntnisse  Problem: Krankenkassen zahlen keine Sprachvermittler o Kulturelle Überzeugungen über psychische Störungen  anderes Verständnis, psych. Störung eher assoziiert mit Schizophrenie o.Ä. o Kulturelle Erwartungen bezüglich der Behandlung  Psychotherapie als Konzept nicht bekannt o Mangel an Vertrauen gegenüber Autoritäten und Diensten PTBS und Integration o Integration bei PTBS deutlich schwerer o Studie in Sri Lanka: Symptome aufgrund von Kriegserfahrungen führen zu deutlich schlechteren Schulleistungen, vor allem im sprachlichen Bereich  Sprache wird schlechter gelernt  erschwerte Integration o PTBS als Integrationshindernis ▪ Kriegsbezogene PTBS bei Kindern und Jugenlichen ist hoch persistent ▪ Neben Spontanremission auch erheblicher delayed onset ▪ PTBS, und nicht Traumaerlebnisse, geht mit Dysfunktion in neuropsychologischen Aufgaben einher, insbesondere verbale Aufgaben ▪ und mit schlechteren Schulnoten ▪ und mit schlechterer Leistung in Sprachschulen Traumaspektrumstörung o Komplexe PTSD als Überschneidung von PTSD, Depression und Borderline-PS

Symptomfokussiert: Symptombehandlung, Umgang mit Symptomen wird erlernt Traumafokussiert: Verarbeitung + Besprechung der Traumainhalte

-

-

-

-

Effektive symptomfokussierte Traumatherapie bei PTBS o Effektive symptomfokussierte Traumatherapie ▪ Stressimpfungstraining  skills um mit z.B. Flashbacks umzugehen ▪ Interpersonale Psychotherapie ▪ Present-State Therapy (PST) ▪ Problem Management + (WHO) o Aber: In Kriegspopulationen keine klare Effektivität von unspezifischen Behandlungen oder symptomfokussierten Traumabehandlungen Effektive traumafokussierte Traumatherapie bei PTBS o Effektive traumafokussierte Traumatherapie ▪ Prolonged Exposure  emotionales + intensives Reden über das Trauma bis zur Habituation ▪ Kognitive Therapie  Veränderung der mit dem Trauma verbunden Grundüberzeugungen ▪ Narrative Expositionstherapie ▪ EMDR  Traumaexposition + systematisch geführte Augenbewegung Kultursensitive Traumatherapie (Schnyder et al., 2016) o In jeder Kultur gibt es große Bandbreite an Wertvorstellungen o Kulturelle Klischees wenig hilfreich  nicht an Klischees orientieren o Psychotherapie erfordert Anpassung an jeden individuellen Einzelfall o Mit größtmöglicher Offenheit und Wertfreiheit o Achtung: Unterschiede nicht überschätzen Vertiefung: NET – Narrative Expositionstherapie o Am sinnvollsten bei Flüchtlingen im Vgl. zu den anderen Methoden o Bestandteile: ▪ Psychoedukation ▪ Dokumentation der Biographie  schriftlich, von Geburt bis heute, Einbezug aller Traumata (nicht nur Indextrauma), Verankerung von Traumadetails + zeitliche Einordnung ▪ Fokus auf Menschenrechte  Dokumente werden aufgehoben und zur Unterstützung der Menschenrechte genutzt o Funktionsweise: ▪ Narrative Rekonstruktion der traumatischen Lebensereignisse • Wiedererleben mit allen sensorischen, kognitiven, emotionalen und physiologischen Details • Aber im chronologischen Ablauf und im biograph. Kontext ▪ Schaffung eines Kontextes in Zeit und Raum für das heiße Gedächtnis ▪ Verhinderung von Vermeidung + Dissoziation während der Exposition ▪ Gegenwärtige Gefühle und Handlungstendenzen sollen als Erinnerung erkannt werden!

o Evidenz des NET ▪ Inzwischen mehr als 15 randomisiert kontrollierte Behandlungsstudien von unterschiedlichen Gruppen ▪ Ergebnisse: • NET funktioniert in unsicheren Bedingungen

-

• hat wenig Therapieabbrüche • ist aktiven Kontrollbedingungen überlegen oder ebenbürtig • ist von Laien durchführbar • funktioniert auch bei Kindern • führt zu Veränderungen der kortikalen Aktivierung Task-shifting: Schulpsychologie in Sri Lanka o Bei ungenügender Anzahl qualifizierter Personen werden die Aufgaben weniger qualifizierten übertragen o Befrienders: Identifizieren auffällige Kinder o Master Counsellor: Diagnose und Treatment o Coordinator Master Counsellors: Koordination, Trainings, Therapie

o Evidenz: Studie in Ruanda: Train the Trainer ▪ Nur in NET ausgebildete Laien (NET-Trainer) sind genauso gut wie Therapeuten ▪ ABER: Unterschiede in der Identifikation  Indikationsstellung nur durch Therapeut möglich, NET-Trainer können nur das Manual durchführen

-

Vertiefung: Cognitive Processing Therapy o Ziel: Veränderung der Überzeugungen in Bereich Sicherheit, Vertrauen, Intimität, etc. o Dauer: 12-14 Sitzungen

-

Vertiefung: BATD - Brief Behavioral Activation Treatment for Depression o Therapierational:

-

Transdiagnostischer Ansatz o A manualized treatment built from common elements of EBTs o Can treat multiple common mental disorders (anxiety, depression, PTSD) + behavior problems in children) o Decision rules based on research guide selection and sequencing of elements o CETA – Commen Elements of Treatment Approach

▪

▪

-

Verhaltenstherapeuten werden in 6 Wochen ausgebildet • Basis: Personen, die im psychosozialen Bereich gearbeitet haben Ausbildung wird auf die wichtigsten 3 Elemente runtergebrochen • Thinking in a different way/ kognitive Intervention

• Verhaltensaktivierung • Exposition Task-shifting in Deutschland? o Vorschlag: Einführung von … ▪ Gesundheitslotsen: klären über das Gesundheitssystem in DE auf (Krankenkassensystem, etc.) ▪ Traumaberater: Screening, ausgewählte Interventionen o Nicht erlaubt  Psychotherapeutengesetz

-

Alternative: Peer-Berater o Modellfunktion: Peer-Berater haben einen familiären Migrationshintergrund und stellen selbst ein Beispiel dar für die gelungene Anpassung in Deutschland o Brückenfunktion: Peer-Berater haben einen kulturellen Hintergrund aus den Herkunftsregionen und kennen die kulturellen Besonderheiten in Deutschland. Sie sprechen beide Sprachen und können somit vielfältige Übersetzungsfunktionen leisten o Screening und Überweisung: Peer-Berater sind geschult in der Anwendung von Screening Instrumenten zur Identifikation von psychosozialen Auffälligkeiten, und können schwere Auffälligkeiten wie Suizidalität, Fremdgefährdung und neurologische Auffälligkeiten erkennen und bei Bedarf überweisen o Unterstützungsfunktion: Peer-Berater sind geschult im Einsatz einer manualisierten transdiagnostischen Intervention die das Ziel hat, das Funktionsniveau von Flüchtlingen mit hoher Belastung zu erhöhen und psychosoziale Belastung abzubauen.

-

Weiteres Verfahren: Problem Management (WHO) o Altmodische Verhaltenstherapie o Soll runtergebrochen und dann Laien beigebracht werden o Vorteil: gilt nicht als Therapie, sondern Verhaltensintervention

Therapieschulen - Tiefenpsychologie – allgemein o Grundkonzept: Übertragung ▪ Das Erleben von Gefühlen einer Person gegenüber, die zu dieser Person nicht passen und sich in Wirklichkeit auf eine andere Person (aus der Vergangenheit) beziehen • Rigides Muster = wenn sich zu allen Personen gleich (z.B. kämpferisch) Verhalten wird ▪ Wiederholung einer alten Objektbeziehung  gelerntes Beziehungsmuster führt zu einer bestimmten Tendenz auf Menschen zu reagieren  zeitlich und kontextstabil ▪ Übertragung findet auch auf den Th. statt und kann in der therapeutischen Arbeit genutzt werden ▪ Bei fehlender Flexibilität gegenüber anderen Möglichkeiten  pathologische Übertragung o Kern: zentrales Beziehungskonfliktthema (Luborsky, 1991) ▪ core conflictual relationship theme (CCRT) ▪ Ermittelt aus Narrativen (Erzählungen) von Beziehungsepisoden ▪ Schema: Wunsch (W)  Reaktion des Objektes (RO)  Reaktion des Subjektes (RS) • RO auf das Gegenüber bezogen ▪

• RS auf einen selbst bezogen Vollständigkeit der Beziehungsepisoden

• •

Anmerkung: 1 = unvollständig, da kein W, RO oder RS Generell reicht eine einzelne Episode nicht, man braucht mehrere um übergreifende Muster festzustellen

▪

Abstraktionen für W, RO und RS

▪

Zentrales BKT bei Depression • W: Ich möchte Nähe und Akzeptanz • RO: Ablehnung und Abweisung

▪

• RS: Hilflosigkeit und Enttäuschung ZBKT bei sozialer Phobie • W: Ich möchte von anderen bestätigt werden • •

▪

RO: Andere werden mich demütigen RS: Ich schäme mich und werde den Kontakt mit anderen vermeiden

Einschub: 3 wichtige Beiträge von Luborsky • Metaanalyse zeigt, dass alle Therapieschulen in der Essenz gleich gut wirken • Betonung der gemeinsamen Zielsetzung = therapeutisches Allianz (Arbeitsbündnis)  dazu auch spezielle Fragebögen • Zentrales Beziehungskonflikthema

-

Supportiv-Expressive Therapie – SET (Luborsky, 1984) o Manualisierte psychodynamische Therapie o Kurzzeitversion und Langzeitversion o Störungsspezifische Manuale o Best-evaluierte psychodynamische Psychotherapie o Ablauf: ▪ Ziel setzen (realistisch und bewältigbar) ▪ Immer Bezug zum ZBKT ▪ Interventionen auf Kontinuum – Supportiv vs. Expressiv • Supportive Interventionen: Beziehungsaufbau, Verstehen, Akzeptanz, Allianz im Erreichen gemeinsamer Ziele • Expressive Interventionen: Erforschung +Hinterfragung d. ZBKT o SET für soziale Phobie (Leichsenring) ▪ Diagnostik ▪ Sozialisationsinterview • Information über Störung und Behandlung • Beziehungsaufbau Ermittlung des ZBKT o Schutzfunktion der Antizipation von Furcht o Selbsterfüllende Prophezeihungen • Symptomexposition • Abschlussphase o Prinzipien der Behandlung ▪ Extensive Information über Störung und Symptome ▪ Aufbau einer sicheren Beziehung ▪ Fokus auf Schamgefühl ▪ Konfrontation mit unrealistischen Anforderungen der Patienten an ihre eigene soziale Leistung („Erwarten Sie perfekt zu sein?“) ▪ Ermunterung zur Konfrontation statt Vermeidung von angstauslösenden Situationen ▪ Diskussion der Verwendung von Substanzen und Medikamenten ▪ Beachtung sozialer Defizite ▪ Beachtung der Gegenübertragung/Respektiere den Patienten •

-

ZBKT und Becks kognitive Theorie o Grundannahme und ZBKT können ineinander überführt werden

-

Kognitive Therapie der sozialen Angststörung o Modell von Clark & Wells, 1995

o Kognitive Umstrukturierung

-

Vergleich: Psychodynamische Therapie (SET) und kognitiv-behaviorale Therapie o Vergleich der Effektivität bei der Behandlung von sozialen Angststörungen o Betrachtung von … ▪ Remission („geheilt“)  wichtigeres Kriterium als Response ▪ Response (Anspringen auf Therapie) o Erg.: Verhaltenstherapie besser, jedoch wissen wir nicht, ob es auf den Unterschied in den Manualen zurückzuführen ist o ABER: 2-jahres-follow-up zeigt identische Remissions- und Responseraten o Kritik: hohe Dropout  Verzerrungen in den Ergebnissen

-

Einschub: Unterschied in Traumapatienten o Kriegsflüchtige ▪ Meist nur Bedrohung der körperlichen Integrität (durch körperlichen Missbrauch) o vs. (deutsche) Traumaopfer ▪ hier oft zusätzlich oder nur Bedrohung der sozialen Integrität (durch emotionalen Missbrauch, Vernachlässigung in der Kindheit  im Erwachsenalter dysfunktionale Schemaaktivierungen) • Affiliation (=Zugehörigkeit) • Status o Furchtstruktursunterschied: im emotionalen Bereich kommen die sensorischen Aspekte sehr viel häufiger über einen längeren Zeitraum vor, während im körperlichen Bereich ein Ereignis (z.B. Vergewaltigung) ausreichen kann

-

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) o Übernahme des Übertragungskonzepts in die VT o Beispiel: chronisch Depressive  schwer zu behandeln  was ist hier anders? ▪ Theoretische Grundlagen/ Erklärung • Stillstand der kognitiv-emotionalen Entwicklung in der Kindheit o durch wiederholte negative Lernerfahrungen o seelische und körperliche Traumatisierung (sexuelle, körperliche und psychische Misshandlung) • Neugier und Loslösung werden behindert • Verfestigung eines ängstlichen Lebensstils ▪ Therapieresistenz der chronisch Depressiven • Chronisch Depressiven fehlen die kognitiven Voraussetzungen ihre negative Sicht der Welt zu verändern • Übliche therapeutische Techniken „fruchten“ daher nicht • Chronisch Depressive befinden sich in der präoperativen Phase (nach Piaget) o präoperatorische Phase - Kinder bis ca. 7 Jahre ▪ zeigen globales, prälogisches Denken ▪ Werden kaum durch die Denkweise und Logik ihrer Gesprächspartner beeinflusst ▪ Sind ich-zentriert ▪ Bedienen sich hauptsächlich dem monologischen Gesprächsstil ▪ Sind nicht zu interpersoneller Empathie fähig ▪ Keine Perspektivübernahme ▪ Haben unter Stress wenig affektive Kontrolle o Ziel der CBASP: von der präoperatorischen Stufe zur formal operativen Stufe

o Therapieziele: ▪ Der Patient soll Konsequenzen seines Verhaltens erkennen • Wozu führt mein depressives Verhalten? ▪ Fähigkeit die eigene Wirkung auf andere einzuschätzen • Was löse ich bei anderen aus? ▪ Den Stimuluswert erkennen, den andere auslösen • Was lösen andere bei mir aus? o Behandlungsprinzipien ▪ Fokus auf interpersonelles Lernen • Therapeut. Beziehung = wichtiger Gegenstand der Therapie ▪ Patient muss Verantwortung für seine Genesung übernehmen Therapeut muss zur Verhaltensänderung motivieren Leidensdruck nimmt ab bei günstigeren Verhaltensweisen (negative Verstärkung) o Techniken der CBASP ▪ Situationsanalyse • Explorationsphase o Was ist passiert? (Situationsbeschreibung) o Was hat die Situation für Sie bedeutet? (Interpretation) o Wie haben Sie sich in der Situation verhalten? o Wie ist die Situation ausgegangen? o Welches Ergebnis wollten Sie erzielen? (erwünschtes E.) o Haben Sie in der Situation bekommen, was Sie wollten? (Vergleich) o Warum haben Sie (nicht) bekommen, was Sie wollten? • •

•

Lösungsphase o In welcher Weise hat jede einzelne Interpretation dazu beigetragen, dass Sie Ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? (Interpretationen werden einzeln ausgewertet und revidiert) o Wenn Sie die Situation nun anders interpretiert hätten, wie hätten Sie sich dann verhalten? o Was haben Sie heute in der Situationsanalyse gelernt? o Wie lässt sich das auf ähnliche Situationen anwenden? (Transfer)

▪

Therapeutenhaltung • Chronisch Depressive verhalten sich oft unterwürfig und passiv in interpersonellen Situationen • Th. muss bewusst vermeiden sich komplementär zu verhalten o nicht dominant o Th. soll Selbstbewusstsein und Verantwortung lehren

▪

Kontrolliert persönliches Sich-Einlassen • • • •

Patienten zeigen Tendenz, Therapeut mit verletzender Bezugsperson gleichzusetzen Dadurch wird das interpersonelle Verhalten beeinflusst Therapeut bringt sich persönlich ein, gibt seine eigenen Gefühle preis Dient dazu traumatisierende interpersonelle Erfahrungen anzugehen

o Interpersoneller Verhaltensstil ▪ Interpersoneller Verhaltensstil: • feindselig-unterwürfig ▪ Komplementäres Verhaltensmuster: • feindselig-dominant ▪ Besser? • interpersonelle Diskriminationsanalyse o interpersonelle Diskriminationsanalyse ▪ Ziel: • Lernen von formal operatorischem Denken • Unterscheidung zwischen Beziehung zu Therapeuten und früheren Beziehungen zu destruktiven Bezugspersonen • Veränderung der erlernten negativen interpersonellen Erwartungen und Verhaltensmuster

▪

Ablauf: 1. Bezugspersonen auswählen - Personen, die prägenden Einfluss auf Leben hatten ▪ Positiver oder negativer Einfluss ▪ Kausale Verbindungen herstellen 2. Kausal-theoretische Schlussfolgerungen - Kausale Verbindung herstellen zwischen Verhalten der Bezugsperson und Verhalten/Erwartung des Pat.  formal-operatorisches Denken - Bsp.: „Meine Mutter hat mich nie geliebt, deshalb wird niemand mich lieben können.“ 3. Übertragungshypothese erstellen - Übertragung der kausal-theoretischen Schlussfolgerung auf Therapeuten - 4 Bereiche ▪ Nähe/Intimität ▪ Emotionale Bedürfnisse/Probleme ▪ Versagen/Angst vor Fehlern ▪ Negative Emotionen - Beispiele: ▪ „Wenn ich dem Therapeuten näherkomme, wird er mich zurückweisen.“ (Nähe) ▪ „Wenn ich dem Therapeuten von meinen Problemen erzähle, wie er mir nicht helfen.“ (Bedürfnisse/Probleme) ▪ „Wenn ich in der Therapie einen Fehler mache, wird der Therapeut mich bestrafen.“ (Versagen/Fehler) ▪ „Wenn ich dem Therapeuten meine Unzufriedenheit über ihn zeige, wird er die Therapie sofort beenden.“ (Negative Emotionen) 4. Diskriminationanalyse a) Emotionalen Brennpunkt betonen b) Wie hätte Bezugspers. in dieser Situation reagiert? c) Wie hat Therapeut reagiert? d) Vergleich der Reaktionen e) zwischenmenschliche Auswirkungen

▪

▪

Anwendungsbereich: emotionale Brennpunkte • Nähe/Intimität - Pat. berichtet von intimen Themen; Pat. zeigt anhängliche Gefühle für Therapeuten • Emotionale Bedürfnisse/Probleme - Pat. hat Angst; Pat. hat Job verloren • Versagen - Pat. vergisst Hausaufgaben; Pat kommt zu spät • Negative Emotionen - Pat. äußert Unmut; Pat. schweigt nach Erzählung von schamvollen Ereignis Wirksamkeit CBASP • Erste publizierte Erfolge der Wirksamkeit bereits 1980 • 1996 große randomisierte Untersuchung an 681 chronischdepressiven ambulanten Patienten o Vergleich CBASP mit einem serotonergen antidepressiven Medikament o Erg.: CBASP vergleichbare Wirkung wie Medikament, Kombination am besten!

Störungsorientiert oder transdiagnostisch? - Kritik an Störungsorientierung o Eine Störung liegt meist nicht alleine vor, daher schwierig nur ein störungsspezifisches Manual zu verwenden o Neuer Trend: Transdiagnostik -

Transdiagnostische Verfahren der Verhaltenstherapie o Kognitive Vorbereitung  Psychoedukation, Störungsbild gemeinsam erarbeiten, … o Konfrontationsmethoden  mit Angst (Phobie) oder Gefühlen (Depression) ▪ Exposition  z.B. bei Angst ▪ Systematische Desensibilisierung ▪ Cue exposure  z.B. bei Alkoholcraving: Pat. wird vor Alkohol gesetzt und darf es nicht trinken o Selbstmanagement / Operante Verfahren  z.B. Stimuluskontrolle o Training sozialer Kompetenzen  bei sozialen Angststörungen oder gestörter Interaktion o Aktivitätenaufbau  bei Depression + Sucht  Aufbau verschiedener Tätigkeiten, wie Brief abschicken o Kognitive Methoden (inkl. Verhaltensexperiment...