Zusammenfassung Klinische Psychologie J1 PDF

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letzte Änderung 07/15...

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Zusammenfassung Klinische Psychologie J1: Caspar, F. (2009): Konstruktion therapeutischen Handelns. In: Margraf, J. & Schneider, S.: Lehrbuch Verhaltenstherapie, Band 1. Berlin: Springer. 214-225. Zwei grundsätzliche Positionen des Therapeutischen Handelns:

1. Empirisch validierte Behandlung -

Behandlungsmethode wird für eine bestimmte Störung entwickelt und ihre Wirkung an einer Gruppe von Patienten untersucht (um Effekte oder Scheineffekte zu beurteilen Untersuchung mit Kontrollgruppe)

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Effekte können auch für andere Therapien erwartet werden, wenn die Bedingung gleich sind => Patienten und Behandlung müssen denen in der Studie ähnlich sein (Diagnostik & Manual)

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Vorteile: einheitliche Verfahren passen gut ins Gesundheitssystem

2. Behandlung nach fortlaufend individualisiertem Zuschnitt -

Empirisch informiert und nach einer Vielzahl von Aspekten individuell auf den einzelnen Patienten bzw. Situation zugeschnitten, um ein optimales Resultat zu erzielen

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Z.B. bei Patienten die nicht in eine Gruppe verfügbarer Manuale passen, mehrere Störungen aufweisen oder für die eine manualisierte Therapie nicht realisierbar ist oder suboptimal erscheint

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Neukonstruktionsmodell

Grundlagen

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Ziel einer guten Psychotherapie: Beseitigung bzw. Milderung eines Hauptproblems => psychische Störung nach DSM-IV (hat aber eine Reihe von mehr oder weniger relevanten Nebenwirkungen)

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Psychotherapie sollte sich auf empirische Forschung stützen (nicht unbedingt empirisch validierte Behandlung => Aber: wenn ein Patient einer Gruppe zugeordnet werden kann, für die es validierte Behandlungsformen gibt, sind diese bevorzugt zu berücksichtigen, sofern nicht relevante Gründe dagegen sprechen)

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Überlegungen zum Vorgehen im Einzelfall sollten von Grundlagenwissen getragen sein

Relevante Aspekte für das therapeutische Handeln

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Aspekte die zum Gelingen bzw. Misslingen einer Therapie beitragen, dazu gehören solche die bei fast allen Patienten eine Rolle spielen (z.B. Diagnose einer Störung nach DSM IV, therapeutische Beziehung), die oft eine Rolle spielen (z.B. Unselbstständigbleiben des Kindes soll die Ehe kitten) und Einzelfälle.

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Ressourcen der eigenen Person und des Patienten (eigene Fähigkeiten, Beziehungsnetze…=> größere Variationsbreite bei positiven Aspekten)

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Berücksichtigung von Problemen, über das Hauptproblem hinaus (können in Wechselwirkung zueinander stehen, nicht unbedingt Komorbidität)

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Harte Faktoren (hard constrains): gesicherte Diagnose, Suizidalität, Finanzierung durch die Krankenkasse

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Weiche Faktoren (soft constrains): Präferenz des Patienten bzgl. des Geschlechts des Therapeuten

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In welchem Maße es wichtig ist zu einem gegebenen Zeitpunkt in der Therapie den Besonderheiten des Individuums Rechnung zu tragen, hängt u.a. davon ab, wie weit die Störung im Vordergrund steht: die Eigendynamik psychischer Störungen macht Menschen innerhalb eines Störungsbildes vorübergehend vergleichsweise ähnlicher. Wie weit wir Unterschiede zu berücksichtigen haben, hängt vor allem davon ab, ob die Probleme, die den Leidensdruck ausmachen, auch ohnedies lösbar sind und ob die Therapie sich auch mit solchen Aspekten beschäftigen soll, die mit der Störung nicht unmittelbar zu tun haben.

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Für jeden Patienten gibt es eine Vielzahl von Aspekten die eventuell berücksichtigt werden sollten und sich auf den Therapieverlauf und –erfolg auswirken

Parallele Berücksichtigung mehrerer Faktoren

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Bei wenigen harten Faktoren, die das Problem ausmachen, kann es sinnvoll sein, diese einzeln und sequenziell oder kombiniert zu berücksichtigen

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Bei vielen weichen Faktoren die das Gesamtproblem ausmachen, wäre eine parallele Bearbeitung geeigneter

Nebenwirkungen und Widersprüche

- Therapieplanung: 1. Definition von Zielen / Veränderungswünschen 2. Überlegungen zu verschiedenen mehrfachbestimmten Handlungsmöglichkeiten („Was führt zum Ziel?“) => Welche der Handlungsvariante hat welche Nebenwirkungen? - Abhängig von individueller Struktur des Patienten - Nützliches Modell zum Refelektieren von Nebenwirkungen: Balance-Modell

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Ziel: Balance = Ausgleich zwischen Sicherheit und Herausforderung finden kann auf unterschiedlichem Niveau hergestellt werden (Vgl. „Beziehungskredit“) fordert u.U. Kreativität des Therapeuten um negative Nebenwirkungen zu minimieren

Fortlaufende Wirkungskontrolle

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Zusammenfassende Untersuchungen bzgl. Wirkung, auch bei individualisiertem Therapieprozess

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Erlauben Aussage über gemeinsame Heuristiken, nicht über Wirksamkeit bei individualisiertem Vorgehen

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Fortlaufende Wirkungskontrolle zentral => „Micro-Outcomes“, Stundenbogen, Erfolgsmessungen und an relevanten Vergleichsgrößen messen

Sachse, R. (2009): Klärungsprozesse in der Psychotherapie. In: Margraf, J. & Schneider, S.: Lehrbuch Verhaltenstherapie, Band 1. Berlin: Springer. 227-232. -

Bei Klärungsprozessen in der Psychotherapie geht es immer um die Klärung problemrelevanter Schemata

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Schemata= kognitive oder affektive „Annahmen“ die eine Person in ihrer Biographie erworben hat, die durch Stimuli aktiviert werden und die, einmal aktiviert, die weitere Informationsverarbeitung steuern

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Viele Schemata sind funktional, doch einige dysfunktional => führen zu negativen Stimmungen oder Emotionen, ungünstigen Verhalten

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Dysfunktionale Schemata sind Zielpunkt therapeutischer Bearbeitungs- und Veränderungsprozesse

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Zunächst Schemata kommunizieren

klären,

kognitiv

repräsentieren,

verstehen

und

Schemata als Ziel therapeutischer Klärung

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Schemata sind exekutive Gedächtnisstrukturen, deren Aktivierung Einfluss auf aktuell ablaufende Kognitionen, Emotionen, Affekte und Handlungen haben.

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Werden „bottom up“ (durch relevante Situationen/Stimuli) aktiviert und steuern dann die Exekutive (top down) durch aktuelle Kognitionen, Interpretationen, Affekte, Emotionen und Handlungsimpulse

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Schemata sind nicht mit dem episodischen Gedächtnis identisch

Repräsentation von Schemata

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Schemata sind Teil des impliziten Gedächtnisses = nicht kognitiv repräsentierbar

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Nur kognitiv repräsentierte Schemata können zum Zielpunkt therapeutischer Veränderungen werden! Daher ist vor einer Bearbeitung (Prüfung, Veränderung von Schemata, Entwicklung von Alternativschemata) relevanter Schemata eine Klärung dieser Schemata nötig

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Valide Repräsentation: tatsächlich relevante Schemata müssen identifiziert und repräsentiert werden

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Zentrale Repräsentation: zentrale Schemata-Aspekte repräsentieren => nur wenn die Therapie an den zentralen Aspekten ansetzt ist sie wirksam

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Eine Repräsentation problematischer Schemata bedeutet somit, die tatsächlich relevanten Schemata valide zu repräsentieren und dabei die zentralen SchemaAspekte zu erfassen

Schwierigkeiten der Schema-Klärung

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Der Person ist oft nicht klar, welches die Annahmen sind, deren Aktivierung die problematische Verarbeitung auslöst

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Klärung von Schemata ist nicht identisch mit einer Sammlung „automatischer Gedanken“, automatische Gedanken sind bereits Verarbeitungen, die lediglich durch Schemata angestoßen (getriggert) werden

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Affektive und emotionale Schemata müssen erst in Repräsentationscodes „Übersetzt“ werden => Explizierungsprozesse

kognitive

Vorgehensweise der Schema-Klärung

Beziehungsgestaltung: - Vertrauen aufbauen, damit sich der Patient öffnet und sich auf einen Klärungsprozess einlässt -

Vertrauensvolle Arbeitsbeziehung zum Patienten (hohe Empathie, Akzeptierung, Wertschätzung, Signalkongruenz und Kompetenz) damit dieser sich selbst problematischen und z.T. hoch selbstwertbelastenden Schemata stellen kann

Internalisierung der Perspektive - Patienten müssen „internale“ Daten wahrnehmen, z.B. Gedanken, Affekte, Emotionen oder Handlungsimpulse in konkreten Problemsituationen, um eigene Schemata valide zu repräsentieren => nur wenn der Patient den Fokus seiner Aufmerksamkeit nach innen lenkt und Gefühle, Gedanken und Handlungsimpulse wahrnimmt, kann er erkennen, was die Situation bei ihm auslöst Steuerung des Verarbeitungsprozesses - Bearbeitungsangebote machen -> Patienten können nicht von sich aus die relevanten Prozesse initiieren => hohes Maß an prozessdirektiv sein -

Immer an der „Kante des Möglichen“: Patient ist gerade noch bereit diese Inhalte zu bearbeiten (Annäherungs- und Vermeidungstendenzen gleich stark)

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Führen einen Schritt über die aktuelle Repräsentation hinaus => Patient muss sich mit immer neuen Fragestellung befassen und an unangenehmen SchemataInhalten dran bleiben (nicht wie sonst Konfrontation vermeiden)

Keine inhaltlichen Vorgaben - Therapeut kann dem Patienten helfen die Schemata zu formulieren, immer aber überprüfen, ob das der Patient auch so meinte, keine inhaltlichen Vorgaben/Interpretationen Unterstützung des Prozesses durch Explizierungen (den Klärungsprozess aktiv unterstützen)

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Therapeut versteht, d.h. belegbar rekonstruieren kann, was der Patient meint, aber noch nicht formulieren kann, oder versteht, welche Annahmen der Patient hat, die er aber noch selbst nicht repräsentiert hat, dann kann er sein Verstehen nutzen, um das vom Patienten Gemeinte in Worte zu fassen und es dem Patienten als Hypothese vorschlagen. Akzeptiert der Patient diesen Vorschlag macht der Klärungsprozess einen „Sprung“

-

Erfordert hohe Expertise des Therapeuten

Schema-Aktivierung - Theorien von Patienten über ihre Schemata sind meist unzutreffend -

Man kann relevante Schemata nur dann valide erklären, wenn man sie aktiviert hat und den dabei ausgelösten aktuellen Prozessen (Kognitionen, Affekte, Handlungsimpulse) als relevante Daten folgt (Grawe: Problemaktualisierung)

Gezielte Fragen - Gezieltes Verfolgen von Fragestellungen Repräsentation relevanter Schemata -

ermöglicht

eine

schrittweise

Klärungsprozesse sind für Patienten langwierig und schwierig => müssen daher kontinuierliche an gezielten Fragestellungen arbeiten, um Schritt für Schritt das Schema repräsentieren zu können

Den Patienten am Thema halten - Patienten aktiv unterstützen und Schwierigkeiten im Prozess aktiv bearbeiten Modellbildung - Datengestütztes Modell über das relevante Schema bilden -

Der Therapeut steuert den Klärungsprozess, den der Patient durchführt -

=Therapeut Experte für das Prozessgeschehen

-

=Patient Experte für die Inhalte

Validität der Schema-Klärung - Repräsentation des Schemas gilt als valide wenn -

-

Der Patient 

Den Eindruck hat, dass er für die Schema-Inhalte Begriffe gefunden hat, die für ihn die Inhalte stimmig abbilden



Den Eindruck hat, dass alle relevanten Schema-Inhalte in Begriffen abgebildet sind

Und wenn der Therapeut 

In seinem Modell zu einem in sich stimmigen Modell über die Schemata gekommen ist, in dem keine Inhalte fehlen



Aufgrund dieses Modells das problematische Erleben und Handeln des Patienten psychologisch sinnvoll erklären kann

Mikroebene von Psychotherapie

-

Analysieren welche konkreten Situationen im Hier und Jetzt sich der Patient vorstellt, um Schemata zu aktivieren

-

Analysieren welche Affekte und Kognitionen aktiviert werden

-

Daten nutzen um weitergehende Fragestellungen zu entwickeln => führen zu neuen Interventionen => regen neue Prozesse beim Patienten an

Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2011): Klinische Psychologie und Psychotherapie. Kapitel 21: Ressourcenaktivierung. 491-501. Beschreibung des Verfahrens

Ressourcenaktivierung ist neben Problemaktualisierung, Problembewältigung und motivationaler Klärung einer der vier wichtigsten Wirkfaktoren der Psychotherapie (Grawe) Definition Ressource: Als Ressource können jeder Aspekt des seelischen Geschehens und darüber hinaus der gesamten Lebenssituation eines Patienten aufgefasst werden, also, z.B. motivationale Bereitschaften, Ziele, Wünsche, Interessen, Überzeugungen, Werthaltungen, Geschmack, Einstellungen, Wissen, Bildung, Fähigkeiten, Gewohnheiten, Interaktionsstile, physische Merkmale wie Aussehen, Kraft, Ausdauer, finanzielle Möglichkeiten sowie seine zwischenmenschlichen Beziehungen. Die Gesamtheit dessen stellt, aus der Ressourcenperspektive betrachtet, den Möglichkeitsraum des Patienten dar, in dem er sich gegenwärtig bewegen kann, oder anders ausgedrückt, sein positives Potential, das ihm zur Befriedigung seiner Grundbedürfnisse zur Verfügung steht (Grawe &Grawe-Gerber). -

Ressourcenaktivierung knüpft an die vorhandenen Ziele, Werte und Möglichkeiten des Patienten an und versucht, diesen in der Therapie möglichst viel Raum zu geben => Ziel: verfügbare Ressourcen zu aktivieren, nicht wahrgenommene Ressourcen nutzbar zu machen und neue Ressourcen zu entwickeln. =kein eigenes Therapieverfahren sondern theoriegestützter polypragmatischer Ansatz

Wirkprinzipien

-

Therapeut spürt besonders stark motivationale und für den Selbstwert wichtige Ressourcen auf und mobilisiert sie.

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Ressourcenaktivierung trägt zur Bedürfnisbefriedigung und Inkonsistenzreduktion und somit zu einem verbesserten Wohlbefinden bei

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Ressourcenaktivierung kann neben der Problembearbeitung in einem positiven Rückkopplungsprozess, welcher sich selbst aufrecht erhält, zu einem schnellen Therapieerfolg führen

Durchführung

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Multiaxiale und multimodale Erhebung von vorhandenen Ressourcen, läuft parallel zur Störungsdiagnostik

Inventare zur Erfassung von Ressourcen

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Berner Ressourceninventar (Trösken & Grawe) -

1. Fragebogen zur Erfassung von Ressourcenpotenzialen aus einer Fremdbeurteilungsperspektive (REF)

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2. Fragebogen zur Erfassung gegenwärtiger Ressourcenrealisierung aus einer Selbstbeurteilungsperspektive (RES)

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Ressourcenorientierter Mikroprozess-Analyse (ROMA; Flückiger & Grosse Holtforth)

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Ressourceninventar (Schiepke & Honermann, 1998)

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Ressourcenintervies (Schiepke & Cremers)

-

Psychosoziales ressourcenorientiertes Coenen & Indiekofer)

-

Ressourcenlisten (können aber nicht vollständig sein und suggerieren, welche Ressourcen man haben sollte)

Diagnostiksystem

(PREDI;

Küfner,

Vorgehensweise

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Parallel durchgeführte Ressourcendiagnostik zur Störungsdiagnostik, gibt dem Patienten keine einseitige Sicht auf seine Probleme /Schwächen => indirekte ressourcenorientierte Intervention => positive Auswirkung auf das Selbstwertgefühl=> positive Rückkopplung

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Inhaltliche Ressourcenaktivierung = direktes Ansprechen von Ressourcen

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Prozessuale Ressourcenaktivierung = sich seiner Möglichkeiten und Ziele verhalten und aktiv in die Therapie einbringen

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Im Rahmen prozessgestalteter Ressourcenaktivierung wird das Erleben positiver Emotionen angestrebt, indem die therapeutische Aufmerksamkeit auf folgende Dimensionen gelenkt wird -

Wahrnehmen und verstärken unmittelbar dargebotener Ressourcen vs. Aktives Heranführen an brachliegende Ressourcen

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Verbalisieren von Ressourcen vs. Unmittelbares Erleben von Ressourcen

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Verstärken persönlicher Ressourcen des Patienten vs. Nutzen von Ressourcen des sozialen Umfeldes

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Aufgreifen bestehender oder brachliegender Fähigkeiten und Fertigkeiten (potenziale Ressourcen) vs. Integrieren bestehender Ziele und Wünsche (motivationale Ressourcen)

-

Fokussieren auf problemunabhängige problemrelevanter Ressourcen

-

Optimierung verbrauchbarer Ressourcen vs. Förderung trainierbarer Ressourcen

Ressourcen

vs.

Nutzen

Ansätze der Ressourcenaktivierung

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Entwicklung positiver Perspektiven -

Blick auf eine positive Zukunft öffnen

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Manualisierte Form => es können hilfreiche Ziele für das Leben des Patienten und die Therapie formuliert werden

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Zwei Phasen: Imaginations- und Auswertungsphase

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Ideen-Saatgut

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Trumpfkarten => Lebenswirklichkeit Neueinführung von Strategien

beschreiben,

Weiterführen

und

Indikation

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Nicht störungsspezifisch eingesetzt, sondern allgemein und schulenübergreifend

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Es besteht eher die Gefahr Ressourcen zu vernachlässigen

-

Keine Kontraindikation, Ressourcen sollten von der ersten Stunde an aktiviert werden

Wirksamkeit

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Schlecht empirisch untersucht

-

Wird aber angenommen, dass Ressourcenaktivierung eine funktionale Rolle einnimmt

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Placeboeffekte = können Rückkopplung erklärt werden

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Deutliche Beziehungen zwischen Therapeutenbeziehung und Therapierfolg = Ressourcenaktivierung

durch

Ressourcenaktivierung

und

positive

Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2011): Klinische Psychologie und Psychotherapie. Kapitel 22: Motivierende Gesprächsführung. 504509. Beschreibung des Verfahrens

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Motivationale Probleme auf Patientenseite: mangelndes Problembewusstsein, Konflikte zwischen Zielen oder Motiven (Zielkonflikte), Störungen der therapeutischen Beziehung => Therapeuten müssen in der Lage sein. Den Patienten dabei zu unterstützen, sich über seine Probleme, Ziele und Werte klar zu werden oder Probleme im Rahmen der therapeutischen Beziehung zu identifizieren und zu minimieren

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Einsatz von einzelnen Strategien ist vom Patienten abhängig und Planung der Intervention zur Motivationsförderung ist genauso notwendig wie bei störungsspezifischen Interventionen

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„Motivational Interviewing“= für die Arbeit mit Menschen geeignet, die im Hinblick auf eine Veränderung ihres Verhaltens ambivalent sind

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Viele weitere Interventionen, z.B. wie stellen sie sich ihr Leben in 3-5 Jahren vor, wenn alles nach Wunsch verläuft=> Veränderungsperspektive stärken, durch fragen nach konkreten Schritten und was dafür zu tun ist

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!! ein wichtiges verhaltenstherapeutisches Grundprinzip ist, das Problemverhalten in kleine Schritte aufzuteilen und Ziele zu setzen, dass diese schnell zu erreichen sind und die Aufmerksamkeit des Patienten auf Erfolge gelenkt wird. Oft wirkt die Erfahrung, dass es klappt mehr als zahllose Gespräche (das Prinzip „motivation follows action“ oder: „der Appetit ...