La teoria winnicottiana PDF

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PARTE SECONDA Capitolo 4: L'ambiente di sostegno La funzione di sostegno è stata descritta come “l'essenza del lavoro sociale e il primo legame tra i concetti di Winnicott e la buona pratica clinica”. Winnicott invitava gli operatori sociali a considerarsi una sorta di “cestino umano” in cui i clienti mettono tutte le loro uova per verificare la solidità e l'affidabilità. Egli considerava il sostegno in modo figurato riconoscendolo negli interventi verbali della psicoterapia ( domande, incoraggiamenti, interventi di sostegno, commenti riflessivi e appropriati silenzi). La stabilità della configurazione fisica del setting terappeutico è particolarmente importante per pazienti la cui continuità esterna sia stata ripetutamente spezzate e che possono percepire anche i più piccoli cambiamenti come importanti rotture della continuità terapeutica( esempio bambina che durante l'infanzia era stata abituata a differenti spostamenti dovuti ad affidi vari, si sente spaesata quando trova in ordine la scrivania della psicologa). L'opportunità stessa di una relazione d'aiuto può attivare sentimenti spaventosi e potenzialmente disorganizzati nel cliente che abbia subito traumi e deprivazioni precoci. Quando chiediamo: come posso aiutarti?, invitiamo il cliente ad avere fiducia, ad aprirsi, a entrare in un livello di intimità che può toccare sentimenti di dipendenza primaria e minacciare facili difese. È preferibile raccogliere informazioni in modo graduale, quando il cliente si sente ormai al sicuro e sia disposto a parlarne. Caso del signor T. (69) Il signor T. è un uomo di 54 anni senza fissa dimora, che entra in un centro di assistenza per chiedere aiuto era molto trascurato ed emanava un odor forte e sgradevole. L'as apprese che fino a sei mesi primi T. lavorava a tempo pieno presso un deposito di legname, per poi essere stato licenziato quando si era ferito durante il lavoro ( il datore gli ha negato ogni risarcimento). Sfrattato dalla sua stanza d'affitto, l'uomo venne ospitato dalla sorella, ma anche lei gli chiese di andarsene dopo che lui aveva cominciato a spendere l'assegno di assistenza pubblica per bere. Erano due mesi che viveva per strada e mangiava una volta al giorno in uno ospizio. Anni prima era stato abbandonato dalla moglie e dal figlio e aveva iniziato a bere pesantemente. Fu arrestato per ubriachezza e comportamento molesto e in prigione entrò volontariamente in un programma di cura per alcolisti. Adesso è ricaduto in una disperazione e depressione e anche nella dipendenza, e desiderava soltanto morire. L'as gli propose un possibile ricovero presso un ospedale psichiatrico, dove la sua situazione poteva essere valutata, in modo molto delicato, perché credeva che questo suggerimento potesse essere interpretato come un ulteriore abbandono. L'as lo rassicurò che sarebbe stato al sicuro nel reparto, viste le sue precedenti esperienze circondato da “pazzi”. L'as riconobbe la forza e la determinazione che il signor T aveva avuto in passato riuscendo a riprendersi, ed espresse il proprio ottimismo che, con un po' di sostegno, vi sarebbe riuscito di nuovo. Allora il signore decise di ricoverarsi. L'as chiamò un centro dove T poteva farsi una doccia e avere un cambio di abiti e alcuni articoli da toilette. L'as chiamò la sorella, che accettò di prenderlo in casa dopo le dimissioni dell'ospedale, a patto che si sottoponesse a un programma di cura per l'alcool. Trovò anche un avvocato disposto ad aiutare il signore a ottenere un risarcimento del danno. Questo processo lo aiutò a recuperare controllo sulla propria vita, contribuendo al successo della cura ospedaliera. Commento → l'as ha fatto ricorso alla propria conoscenza di una serie di risorse e ha utilizzato contatti collaterali per costruire l'ambiente terapeutico di sostegno, confermando le capacità di T. e riconoscendo la validità della sua richiesta d'aiuto. Lo aiutò ad accettare la

struttura proiettiva di cui aveva bisogno per ricostruire le difese e funzioni dell'io temporaneamente sopraffatto. Per offrire un senso di continuità ai clienti l'ideale è disporre un luogo costante per gli incontri, perchè quando chiediamo di adattarsi a una stanza diversa ogni volta violiamo la nostra fede nell'indipendenza, per il benessere delle persone, dea stabilità e della continuità dell'ambiente fisico. C'è anche il rischio di riproporre ai clienti precedenti esperienze di vita, quando magari erano costretti a sposarsi da un luogo all'altro. La stabilità del setting è particolarmente importante per pazienti la cui continuità esterna sia stata ripetutamente spezzata e che possono percepire i cambiamenti come rotture della continuità terapeutica. Anche rispondere alle telefonate durante i colloqui può interferire nel tempo e nella riservatezza del cliente in seduta, o il cambio di professionista, soprattutto per clienti con un debole senso di continuità interiore e scarsa capacità di fiducia. Caso pagina 71 Una bambina di 6 anni fu invitata dall'assistente sociale della scuola perché aveva cominciato a bagnare il letto e a rifiutare di andare a scuola dopo che la sua famiglia era stata sfrattata di casa. Abbandonata dal padre Lilly, insieme alla madre e alle sorelle, da allora non aveva fatto altro che spostarsi presso diversi parenti. Disegnava continuamente la casa dei tuoi sogni e faceva domande sulla casa dell'operatrice. Quando entrava nell'ufficio dava un'occhiata particolare la scrivania dell'operatrice che di solito era coperta da pile di libri e carte. Durante la settimana di intervallo l'operatrice mise a posto la scrivania. Quando rientrò nell'ufficio e vide la scrivania sgombra, scoppiò in lacrime pensando che l'operatrice la stessa abbandonando. Nonostante le rassicurazioni della stessa Lilly non smetteva di piangere. Caso pagina 72 La signora A una donna di 60 anni, era caduta in una profonda depressione dopo la morte del marito. Il colloquio iniziale con un assistente sociale empatico andò bene. La signora riferisce un immediato sollievo sintomatico ed espresse la speranza che la consulenza le sarebbe stato d'aiuto. Fu inviata per il trattamento a un'operatrice forse meno esperta. All'inizio della prima seduta con la nuova operatrice, la signora mise in dubbio le sue credenziali, si scagliò contro la sua mancanza di esperienza, il suo modo di comportarsi e i suoi tentativi di esplorare quella sensazione così intensa. Totalmente impreparata a fronteggiare l'ostilità della signora,l'operatrice comincio a dubitare della propria capacità di essere d'aiuto. Per la signora l'abbandono da parte dell'operatrice iniziale aveva ripetuto l'abbandono da parte del marito e aveva suscitato in lei intensa rabbia. L'opportunità stessa di una relazione di aiuto può attivare sentimenti spaventosi e potenzialmente disorganizzati nel cliente che abbia subito traumi o deprivazioni precoci. Bisogni profondi o desideri di attenzione possono rievocare esperienze i perdita, abbandono e deprivazione che hanno caratterizzato i primi rapporti con figure di accudimento inaffidabili. Incapaci di esprimere questi sentimenti, i clienti creano inconsciamente le condizioni nelle quali mettono alla prova la sincerità e la costanza del clinico. Alcuni clienti possono apparire distaccati, preoccupati, apertamente ostili, possono precipitarsi fuori dall'ufficio, non venire agli appuntamenti e mettere in atto tanti altri comportamenti per far vivere all'operatore l'esperienza di ciò che altre relazioni intime hanno significato per loro. Tramite l'identificazione proiettiva e l'acting out mettono alla prova il clinico e lo inducono a un comportamento che ripeta quello di oggetti precedenti. Da un lato ciò riproduce l'esperienza affettiva dell'attaccamento ansioso a un oggetto precedente che, anche se rifiutante, era comunque famigliare e continuativo, dall'altro serve a tenere a distanza l'operatore, proteggendosi da desideri regressivi che le interazioni positive potrebbero attivare. Se il

clinico è in grado di riconoscere che i sentimenti che prova sono ripetizioni di aspetti della vita interiore, allora si rende conto che sta ricevendo informazioni importanti sul mondo oggettuale del cliente e si crea una sintonia empatica. L'ideale è mantenere un atteggiamento di sostegno senza diventare troppo restrittivi. Caso di Doris( pagina 76) Doris ha 16 anni ed è mamma di una bimba di 20 mesi che ha spesso il raffreddore, e viene Inviata al ss dal pediatra, che crede che I persistenti malanni e i ritardi evolutivi della bambina siano causati da una mancanza di sintonia nel rapporto madre- figlia, In precedenza Doris non si era presentata più volte agli appuntamenti e quindi, quando un giorno Doris disse di dover andare via perché la bambina piangeva, l'as le chiese se poteva accompagnarla all'autobus. Ammise di non voler andare nell'ufficio dell'operatrice perché la faceva sentire intrappolata, allora l'as le chiese se si potevano vedere al caffè dell'ospedale. Doris racconto molte cose della propria situazione, compreso il forte risentimento nel confronti del padre della bambina, che aveva abbandonato entrambe alla nascita della piccola. Disse "mi sorprende che lei sia venuta dopo che l'altra volta sono stata cosi cattiva". L'as non considerò mai il comportamento di Doris come una resistenza o una manipolazione, ma come uno sforzo di dare confini tollerabili all'ambiente di sostegno. La sopravvivenza dell'as alla "cattiveria" di Doris e la sua accettazione di una definizione non convenzionale dello "spazio potenziale" di intervento resero possibile l'ulteriore lavoro. Commento → l'attenzione all'ambiente di sostegno resta importante in tutte le fasi dell'intervento. I clinici spesso non si rendono conto che i cambiamenti concreti nel contesto del trattamento possono rappresentare una pericolosa rottura del senso di continuità di esistenza del clienti che sono portatori di un disagio che ha avuto origine in periodi preverbali o da traumi profondi. Indicare un sostituto temporaneo o dare informazioni precise sugli spostamenti del clinico può aiutare a dissipare le fantasie di abbandono. VALUTAZIONE DELL'INTEGRITA DELL'AMBIENTE DI SOSTEGNO La valutazione dei punti di forza e dei punti di debolezza dell'ambiente di sostegno deve tenere conto di tre dimensioni: fisica, interpersonale e intrapsichica. 1. Dimensione fisica: Bisogna fare una valutazione attenta delle risorse fisiche disponibili: una casa, cibo a sufficienza, abiti decenti, le condizioni di vita come sono, ci sono tensioni ambientali tutte le condizioni sociali? L'as deve raccogliere dati su tutti questi fattori valutando il significato che hanno per il cliente queste diverse condizioni ambientali. Come le vive, se gli ricordano I primi anni di vita, se sono familiari e confortevoli? Spesso nel lavoro sociale incontriamo clienti che vivono in condizioni estremamente deteriorate, ma che sono riluttanti ad accettare l'assistenza: bisogna dare grande attenzione al significato unico che loro danno alle risorse fisiche. Condizioni che facilitano l'utilizzo dell'operatore possono essere vissute dal cliente come violazioni: se non si riesce a rimuovere la dimensione del significato, il cliente può essere riluttante a utilizzare le risorse offerte o addirittura rifiutate. Caso pagina 79 Il signor J viveva in una casa di riposo per anziani. La sua piccola stanza era ingombra di pile di giornali. Rispondendo alle domande dell'assistente sociale che cercava di capire se, togliendo di mezzo tutte quelle cose, si sarebbe sentito meglio e avrebbe avuto più spazio per manovrare la sedia a rotelle, il signor J rispose: diavolo no! Ci ho messo anni per metterlo insieme. Caso pagina 79

Un operatore che prestava servizio volontario in una struttura di accoglienza per famiglie senza casa notò che la signora W passavo molto tempo nella sua stanza ed era riluttante a unirsi ad altre donne e bambini per i pasti. Quando le fu chiesto disse che aveva fatto l'infermiera e fino a poco tempo prima era vissuta nella propria casa, in un confortevole quartiere borghese. Un incendio aveva distrutto la sua casa e tutto quello che possedeva. Non riusciva a credere di essere nella condizione di vivere in un ospizio, sentiva di aver perduto la propria identità. Quando il coordinatore della struttura le aveva dato un giornale di annunci economici con alcune buone opportunità di lavoro già cerchiate in rosso, si era sentita a terra, “il fatto che abbia perso la mia casa non significa che ho perduto anche la capacità di pensare a me”. 2. Dimensione interpersonale: Chi sono le figure chiave nella vita del cliente, ce coniuge o compagna, figli, famiglia, amici, colleghi, come queste persone contribuiscono al benessere dell'utente, le relazioni danno sostegno o sono violente? Il cliente vive in condizioni in cui trova compatibilità e conferma per quanto riguarda la razza di appartenenza, l'etnia, cultura, classe sociale, l'orientamento sessuale? Bisogna fare una valutazione attenta sul significato che le persone hanno per il cliente:ogni persona ha un'esperienza unica e peculiare del mondo interpersonale. È preferibile raccogliere le informazioni costantemente, quando il cliente si sente sicuro e disposto a parlarne. Quando le difese proiettive hanno portato alla rimozione o al diniego di attenzioni delle esperienze precoci, i clienti possono anche sentirsi inadeguati se vengono invitati a raccontare particolari del loro sviluppo: cosi i sentimenti di fallimento vengono rinforzati, invece che attenuati. L'individualizzazione e la chiave per una valutazione sensibile e implicitamente necessaria la considerazione dei fattori evolutivi :molti utenti in base al grado di riflessione sul significato delle loro relazioni primarie, per altri invece, il cui sviluppo è stato compromesso, queste esperienze fanno ancora parte del "provato non pensato ", si tratta quindi di una dimensione della vita interiore che resta una" cosa da agire "piuttosto che in un" oggetto di contemplazione ". è proprio per questo che il cliente a parlarne da solo ascoltare i propri sentimenti di controtransfert, poiché essi rappresentavano il danno indizi importanti di ciò che ci vive a livello intrapsichico ma non riesce a pensare o a esprimere a parole. Caso pagina 81 Il signore R, un infermiere di 36 anni, chiese aiuto a un dipartimento di salute mentale per problemi coniugali e depressione. Un giorno arrivò in seduta, e come al solito, cominciò immediatamente a parlare. L'assistente sociale cominciò a sentirsi sempre più a disagio e non riusciva a seguire ciò che il cliente diceva e diventa fortemente ansiosa. Il signor R esponeva senza interruzioni un'idea dopo l'altra e non mostrava alcun senso di ansia. Quando l'operatrice indagò attentamente insieme a lui in quale momento avesse percepito per la prima volta quella sensazione, il signore R risalì alla mattina: aveva lavorato al pronto soccorso e aveva aiutato un medico a tenere un bambino di 7 mesi a cui doveva praticare una puntura lombare. Il bambino si era messo a urlare di paura quando lo aveva preso dalle braccia della madre a quel punto il signor R si era sentito spezzare interiormente, proprio andare a pezzi. Allora l'operatrice li ricordò che quando aveva sei mesi era stata ricoverato in ospedale per una crisi cardiaca transitoria. Mentre l'operatrice parla, il signor R cominciò a tremare e riferì sentimenti di panico. 3. Dimensione intrapsichica: la dialettica silenziosa fra le identificazioni proiettive del cliente e il controtransfert del clinico rappresenta una parte del linguaggio attraverso il cui si compie la valutazione della vita intra-psichica del cliente. Bisogna valutare in che misura il cliente si trova a proprio agio con la vita istintuale biologica, con i propri bisogni, desideri, conflitti e differenze associati alle pulsioni e agli impulsi sessuali e aggressivi. Riesci a gesticolare in

maniera modulata o sono loro a gestire lui, sfociando in un comportamento sessuale aggressivo e incontrollato? Qual è la sua angoscia prevalente, quali sono le differenze che utilizza, quale è la capacità di effettuare un corretto esame di realtà, quale è la qualità delle sue relazioni oggettuali? CASO DI JIMMY (pag. 83) Jimmy ha 10 anni ed era stato dato in affidamento da quando ne aveva 4. Niente notizie del padre, della madre, tossicodipendente, andava a trovarlo raramente e sotto il l'effetto di sostanze e incapace di stare in sintonia con il figlio. Era stato inviato a un centro per l'infanzia quando la quarta famiglia di affidamento voleva rifiutato ed era stato espulso dalla terza scuola. Negava di avere problemi, diceva che erano gli altri bambini e avercela con lui. In classe tutto andava bene finché c'era attività: quando c'era silenzio Jimmy diventava irrequieto. Gli altri credevano si trattasse di un'iperattività di origine neurologica con deficit dell'attenzione, ma pensavo ci fosse qualcos'altro. Anche a casa, era come se non fosse necessario sopportare la tranquillità: ha sempre bisogno di qualcosa che lo stimolo. Nei colloqui con l'as Jimmy era tranquillo finché giocava, ma quando la cera calma doveva essere tenuto fisicamente perché si metteva un battito su una sedia, prendeva a calci gli oggetti e i limiti verbali non avevano utilità. Alla fine riusci a dire che ogni volta che stava seduto provava una sensazione strisciante: l'unico modo in cui usato andare a letto era dondolandosi con forza avanti e indietro. Con l'attività motoria attenuava l'ansia e scaricava il proprio disagio sulle persone che gli stavano attorno. Alla fine, quando le sue persistenti richieste erano diventate più intense, la madre aveva chiesto che fosse adottato, mandandolo via per sempre. Le capacità cognitive e verbali del bambino non sono state sviluppate in modo sufficiente da consentire a comunicare l'enormità del suo trauma, perciò ricorreva al linguaggio dell'azione che provava. Commento → Il trasferimento è rintracciabile in ogni relazione, ma il trauma o la deprivazione precoce usa il terreno in modo persistente trasferendo negativi che ostacolano il processo d'aiuto. Per tariffa una valutazione completa della dimensione intrapsichica del cliente si deve prestare attenzione al senso di sé che ha, della sua continuità di esistenza. 4. La prospettiva evolutiva: il sostegno non è un concetto statico: durante i diversi stadi del sviluppo psicologico i bisogni cambiano e ciò che in un certo momento favorisce lo sviluppo in un altro pub essere un ostacolo. L'adolescenza e il periodo in cui tutta la famiglia deve riadattare le proprie funzioni di sostegno per accordarsi al mutare delle circostanze. CASO DI LYNNETTE (pagine 85) ha 13 anni e viene inviata all'as della scuola dopo che il suo rendimento era molto diminuito e lei aveva inviato a lamentarsi di essere sola e di avere pochi in mezzo. A scuola era sempre andata bene, fino a quando i genitori sono separati. Era nervosa e triste, ma non voleva parlare dei propri sentimenti con nessuno dei genitori. Nelle prime sedute espresse solo rabbia e umiliazione per essere stata costretta a chiedere aiuto. Ogni sforzo di farla parla era inutile, quindi prestava attenzione alle sue comunicazioni non verbali noto che si portava dietro un pezzo di corda che attorcigliava tra le dita, come se fosse una prova di quanto è sentiva aggrovigliata. La madre riferì che la ragazza aveva messo in faccia quanto la sentiva arrabbiata che lei si incontrasse con un altro uomo e a volte la rimproverava, accusandola di aver fatto andare via il padre. L'avverti i genitori che non dovevano cercare di farla parlare e invece dovevano passare più tempo con il riconoscimento, riconoscendo tacitamente la legittimità del suo dolore e della sua rabbia. L'apprese che il nonno materno era morto improvvisamente e che la madre era caduta in una profonda depressione. La ragazza percepiva dolore irrisolto della madre e spendeva la maggior parte dei suoi risparmi per comprendere costosi regali, quando, in occasione dell'anniversario della sua morte, la

madre era abbattuta. Ora, nel momento in cui la madre perdeva un altro uomo importante della sua vita, L era era sentita incapace di chiedere aiuto per il proprio dolore, la propria rabbia e il proprio senso di abbandono. Quando l'as aiutò la madre ad ascoltare il proprio dolore, L abbandono gradualmente questo ruolo e cominciò a rivolgersi nuovamente a lei per trovare affetto o per Sfogarmi quando sono fur...