Lezione Immunoematologia e trasfusione PDF

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•

LE SPECIFICITÀ ABH SONO LEGATE ALLA COMPONENTE SACCARIDICA E AL TIPO DI LEGAMI CHE QUATTRO ZUCCHERI ASSUMONO SULLA PARTE TERMINALE DI UNA CATENA SACCARIDICA DEFINITA SOSTANZA DI BASE SULLA QUALE SI HA LA BIOSINTESI DEGLI ANTIGENI ABH, MA ANCHE DI ALTRI COME I LEWIS, P, I e i.

GENE

GLYCOSYL TRASFERASE

IMMUNODOMINANT SUGAR

H

L-Fucosyltransferase

L-Fucose

A

N-Acetyl-galactosaminyl- N- Acetyltransferase galactoseamine

B

D- Galactosyltransferase D-Galactose

L’assenza degli antigeni A e B nel fenotipo O derivano dalla delezione di una singola base nucleotidica nella porzione del DNA codificante le transferasi e responsabile dello spostamento della cornice di lettura con conseguente sintesi di una proteina sprovvista di attività transferasica. ALLELI

A

B

O

258

G

G

Delezione

523

C

G

C

700

G

A

G

793

C

A

C

Base n°

Legenda G=guanina

C=citosina A=adenina

Differenze nucleotidiche riscontrate fra gli alleli ABO

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Rh protein family

Proteine

Antigeni

Localizzazione genica

Famiglia delle proteine Rh RhD

D

1p36.13-p34.3180

RhCcEe

Ce,CE,ce,cE

1p36.13-p34.3180

RhAG

6p21.1-p1117,75,174

Proteine accessorie LW

LW

19p13.3181

IAP

Non conosciuta

3q1385

GPB

‘N, ‘S, s, U

4q28-q31

Band 3

Diego

17q12-q21182

Avent N., Blood 2000

Rh protein family Il 40% di omologia indica una relazione ancestrale 12 domini transmembrana con le estremità N-terminale e C-terminale rivolti verso la porzione intracitoplasmatica I primi 41 aminoacidi all’estremità Nterminale sono identici RhD differisce da RhCE solo per 30-35 aa lungo l’intera sequenza della proteina. Nonostante questa omologia le proteine RhCcEe non esprimono l’antigene D e viceversa

Avent N., Blood 2000

Soggetti Rh Rh--negativi

Nella popolazione Caucasica i soggetti RhD- hanno la delezione del gene RhD In altre popolazioni come i Giapponesi o gli Africani il fenotipo D- non è legato alla perdita del gene.

Avent N., Blood 2000

Sistema LEWIS Gli Ag sono correlati con quelli AB0; i G.R.acquisiscono il fenotipo adsorbendoli dal plasma; il gene è distinto ma correlato con quello del carattere di “secretore” Sistema P L maggioranza La i degli d li uomini i i è P1+; le l reazioni trasfusionali sono rare ma gravi Sistema MN Gli Ag sono glicoforine; gli Ac anti-M o N umani sono rari; se IgG eritroblastosi

Sistema KELL e Sistema Duffy Possono causare reazioni trasfusionali gravi, evitabili con la prova crociata maggiore Gli antigeni K e Fy(a) / (b) sono buoni immunogeni ed evocano la produzione di anticorpi di isotipo IgG

I principali obiettivi del trasfusionista sono due:  il primo è prevenire la reazione trasfusionale identificando i pazienti immunizzati e fornendo loro sangue compatibile;  il secondo è prevenire la produzione di anticorpi, scegliendo i donatori più simili, come caratteristiche gruppoematiche, al paziente.

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PROVE DI COMPATIBILITA’ Prove crociate

IL SIERO DEL PAZIENTE VIENE INCUBATO A 37C°CON I GLOBULI ROSSI DELLE UNITA’ DI SANGUE DA TRASFONDERE CONSENTE DI RILEVARE: L’ INCOMPATIBILITA’ PER IL SISTEMA ABO ED EVENTUALI Ab DIRETTI CONTRO Ag a FREQUENZA MOLTO BASSA

Steps In Compatibility Testing .*/*% .. 0-. + + +

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Anticorpi Irregolari Per “ricerca di anticorpi irregolari”, si intende quell’insieme di procedure atte alla evidenziazione della presenza di anticorpi “inattesi” nel siero di un paziente. Ricerca di anticorpi: 1. Prove di compatibilità 2. Coombs diretto 3. Prova indiretta del gruppo sanguigno

Test di Coombs

•Test di emoagglutinazione utilizzato per evidenziare anticorpi eritrocitari •Test diretto •Test indiretto

ANTIGRAM L’ANTIGRAM di un pannello eritrocitario ad 11 cellule costituito da aliquote di emazie del gruppo 0 provenienti da singolo donatore selezionate per la loro composizione antigenica ci mostra i più frequenti anticorpi che si possono trovare nel siero di un paziente.

REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE IMMUNOLOGICHE  emolitiche  febbrili non emolitiche  Allergiche (cutanee e anafil.)  edema polmonare non cardiogeno (TRALI)

NON IMMUNOLOGICHE  contaminazione batterica  sovraccarico circolatorio  emolisi fisica/chimica  danni da conservazione

EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO

transfusion related acute lung injury (TRALI) Grave sindrome respiratoria, caratterizzata dal classico quadro radiologico e sintomatologico senza insufficienza cardiaca, che interviene durante o entro 6 ore dal termine della trasfusione con una frequenza variabile 1:5000 1:190000 eventi trasfusionali (le forme lievi frequentemente non vengono diagnosticate) E’ causato da una reazione tra leucoagglutinine del donatore e leucociti del ricevente con formazione di che, intrappolati nel microcircolo polmonare, ne alterano la permeabilità vasale

REAZIONI TRASFUSIONALI RITARDATE  IMMUNOLOGICHE  emolitiche ritardate  alloimmunizzazione leucociti piastrine  porpora post-trasfusionale da HPA1-a

 NON IMMUNOLOGICHE  emosiderosi indotta dalle trasfusioni  trasmissione malattie infettive (virali)

REAZIONI IMMUNOLOGICHE EMOLITICHE RITARDATE SINTOMI



febbre, ittero, ANEMIA inattesa (7-10gg dopo

l’infusione) puo’ essere necessaria un’altra trasfusione talvolta asintomatiche

EZIOLOGIA anticorpi IgG risposta anamnestica • Rh,Kell,Duffy, Kidd, MNS  anticorpi siero - eluato

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• La disponibilità di sangue è limitata • da ciò deriva la necessità di stabilire i criteri per un uso congruo di tale risorsa

Pazienti di competenza chirurgica

Abitualmente viene richiesta una quantità di sangue eccedente le reali necessità, con conseguente sequestro delle unità non utilizzate da parte dei reparti per almeno due o tre giorni e conseguente invecchiamento del sangue stesso e quindi a rischio di scadenza. La soluzione a questo problema è l’assegnazione “a disposizione” e la prova rapida di compatibilità.

Pazienti di competenza medica

Ai pazienti di competenza medica è raccomandata la seguente strategia:

1. Tipizzazione eritrocitaria per il maggior numero di antigeni prima di iniziare le trasfusioni. 2. Prova di compatibilità per ogni unità assegnata. 3. Ricerca di anticorpi irregolari. 4. Controllo autologo.

Donne in gravidanza

Devono essere sottoposte alle seguenti indagini: 1. Tipizzazione eritrocitaria. 2. Ricerca di allo-anticorpi irregolari. 3. Nel caso di compatibilità A B 0 eventualmente cross-match con le emazie del marito.

Donatori di sangue

La ricerca di anticorpi irregolari si esegue per i seguenti motivi.  Evidenziare la presenza di anticorpi.  Nel caso in cui sangue di gruppo 0 venga impiegato per un ricevente di altro gruppo.

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Gli emocomponenti sono i prodotti della separazione degli elementi costituitivi del sangue e vengono ottenuti sia da una donazione tradizionale di sangue intero sia da una donazione mediante aferesi con separatore cellulare.  

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Per uso Trasfusionale

Concentrati eritrocitari convenzionali o modificati Concentrati piastrinici convenzionali o modificati Plasma fresco congelato Concentrati leucocitari Concentrati di c. staminali da sangue periferico

Emocomponenti

Sangue placentare

Per uso Topico

Colla di fibrina

Gel piastrinico

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200200-250 ml di plasma (contiene (contiene la la maggior maggior parte parte del del plasma plasma da da congelare.) congelare.)

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2) Da pool di 4 4--6 B.C. B.C

2) 350350-400 ml contenenti: 280280-360 x 109 piastrine

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Contiene circa ilil 10 10% % di globuli rossi e il 70% 70 % di leucociti donati

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Concentrati Eritrocitari !

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In caso di emorragia acuta ….. La trasfusione di emazie dovrebbe in teoria essere effettuata tanto rapidamente quanto è necessario per correggere il deficit di trasporto di ossigeno nella emorragia acuta una unità di emazie aumenterà il livello di emoglobina di 1 g/dl in una persona di 70 chilogrammi (3-4 ml/kg di emazie concentrate).

TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSI NELL’ANEMIA CRONICA L’obiettivo della trasfusione di globuli rossi in questi pazienti è di ridurre gli effetti deleteri dell’anemia portando il tasso di emoglobina o l’ematocrito al di sopra del livello stabilito.

Sintomi dell’anemia insorgono di solito quando il tasso di emoglobina scende al di sotto di 4.5-5 g/dL. I sintomi includono tachicardia, dispnea/tachipnea, sensazione di “testa vuota”, sincope, astenia od intolleranza allo sforzo muscolare, angina, cefalea, claudicatio ed affaticamento. I sintomi possono esordire precocemente (ad esempio con tasso di emoglobina di 7 g/dL) in pazienti con età avanzata e/o con ridotta funzionalità cardiorespiratoria. Pazienti con tasso di emoglobina superiore ad 8 g/dL raramente richiedono trasfusione di globuli rossi.

Indicazioni per la trasfusione di un Indicato per incrementare l’apporto di ossigeno ai tessuti : concentrato eritrocitario   

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Hb < 8g/dl o Ht < 24% Hb < 9 g/dl in pazienti in programma per intervento Hb < 10 g/dl in paziente sintomatico per anemia in cardiopatia e/o pneumopatia Neonati con Hb 36g/unità 9 Leucociti < 1x10

Concentrati piastrinici 

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Indicati: Per il trattamento e profilassi delle emorragie dovute a carenza qualitativa o quantitativa delle piastrine Per i pazienti medici stabili e senza complicazioni il valore soglia è 10.000/ µL Terapia dell’emorragia nei pazienti medici con piastrine 20.000/µL Per i pazienti chirurgici il valore soglia è 50.000/ µL Se il conteggio è compreso tra 50.000 e 100.000/ µL la trasfusione di piastrine i t i è iindicata di t solo l iin condizioni di i i particolari ti l i ((procedure d a cielo i l coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzati). CQ: Contenuto in piastrine = 45-85 x 109 Plasma = 50-60 ml. Leucociti < 1x109 Eritrociti7500  parzialmente efficace CCI 5000-7500  inefficace CCI 50 g/L Assenza di anticorpi irregolari clinicamente significativi 9 Emazie residuo < 6 x10 9 Leucociti residuo 1.6

Crioprecipitato •Costituito dalla frazione crioglobulinica del plasma fresco Scongelato lentamente a 2°- 6°C per 12 ore e concentrato ( per centrifugazione o sifonamento) in un volume finale di 10-20 ml Contiene fatt.VIII,fatt. di Von Willebrand, fibrinogeno, fatt.XIII e fibronectina CQ : Fatt.VIII ≥ 70% del contenuto di partenza

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Emocomponenti per uso non trasfusionale

Gel di piastrine azione di stimolo sulla rigenerazione tessutale derivato dall’associazione del concentrato piastrinico ( fonte di fattori di crescita) con il crioprecipitato ( fonte di fibrinogeno, fibronectina e altri fattori procoagulanti) Colla di fibrina azione adesiva ed emostatica derivato da plasma (ricco fibrinogeno, fibronectina ed altre proteine plasmatiche con scarsa presenza di piastrine) Per essere utilizzati clinicamente devono essere attivati, utilizzando cloruro di calcio ( o gluconato di calcio) e trombina autologa o batroxobina Piastrine e plasma rappresentano una fonte autologa o omologa di fattori di crescita e proteine procoagulanti, clinicamente impiegabili (PRP)

L’AFERESI SEPARATORE A FLUSSO DISCONTINUO

SEPARATORE A FLUSSO CONTINUO

L’AFERESI Densità g/cm3

Diametro

Volume µm3

Plasma

1.026

Piastrine

1.058

2.5

16

Monociti

1.062

10.4

740

Linfociti

1.070

6.5

230

Neutrofili

1.082

8.0

270

Eritrociti

1.096

5.5

87

L’AFERESI AFERESI PRODUTTIVA

SINGLE COMPONENT PLT

PFC

MULTI COMPONENT GR - PLT PFC - PLT DOPPIA PLT GR - PFC DOPPIA GR

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 Contiene i progenitori emopoietici indispensabili ai fini del trapianto di midollo osseo sia autologo che allogenico ed è in grado di determinare un completo ripopolamento cellulare. Prelevato subito dopo la resezione del cordone ombelicale viene congelato nel più breve tempo possibile (in DMSO 10%). Viene conservato in azoto liquido a -140 °C fino a 15 anni . Volume sacca ≈: 60 ml; cellularità totali: >800*106; d t determinazioni i i i iin citofluorimetria it fl i t i delle d ll cellule ll l CD 34 """9$ &: &: ; ; #%$&& 1&. 1&....