MANAGEMENTUL DURERII GHID PRACTIC PDF

Preview

Summary

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi Asociaţia de Algeziologie din România MANAGEMENTUL DURERII GHID PRACTIC Ostin C. Mungiu Irina M. JABA -sub redacţia- Editura „Gr. T. Popa” Iaşi 2009 I Tiparirea acestui volum a fost finantata prin grantul IASP INITIATIVE FOR IMPROVING PAIN EDU...

Description

Accelerat ing t he world's research.

MANAGEMENTUL DURERII GHID PRACTIC Alina Gina

Related papers

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

Universitatea de Medicin şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi Asocia ia de Algeziologie din România

MANAGEMENTUL DURERII GHID PRACTIC

Ostin C. Mungiu Irina M. JABA -sub redac ia-

Editura „Gr. T. Popa” Iaşi 2009

I

Tiparirea acestui volum a fost finantata prin grantul IASP INITIATIVE FOR IMPROVING PAIN EDUCATION 2009 Director de grant Şef lucr. Dr. Irina M. JABA

ISBN 978-973-7682-98-7

II

LISTA AUTORILOR IN ORDINE ALFABETICA

1.

Conf. dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie-Algeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 2. Conf. dr. Codrina Ancu a, Disciplina de Reumatologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 3. Prof. dr. Doina Azoic i, Disciplina de Epidemiologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 4. Dr. Silviu Brill, Director Centrul pentru Medicina Durerii, Centrul Medical Sourasky, Tel Aviv, Israel 5. Dr. Victor Diaconescu, Anestezie Terapie Intensiv , Spitalul Clinic de Cardiologie C.I.Parhon, Iaşi 6. Dr. Eugen Gazzi, Disciplina de Medicin Intern , U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 7. Şef Lucr ri Dr. Irina M. ,Jaba, Disciplina de FarmacologieAlgeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 8. Asist. Dr. Tudor Laz r, Disciplina de Obstetric -Ginecologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 9. Prof. Dr. Ostin C. Mungiu Disciplina de Farmacologie-Algeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 10. Prof. Dr. Mircea Pavelescu U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Disciplina de Farmacodinamie şi Farmacie Clinic , U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Farmacie 11. Conf. dr. Lauren iu Şorodoc, Disciplina de Medicin Intern , U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin 12. Asist. Drd. Bogdan Ionel Tamba, Disciplina de FarmacologieAlgeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicin

III

Cuvânt înainte

In tara noastra, unde exista multa durere insuficient sau prost tratata, nu exista deocamdata un ghid unitar de terapia durerii. De aceea, colectivul de autori ieseni, alaturi de consultanti straini, se prezinta cu acest volum, venind in ajutorul medicilor si implicit al pacientilor cu durere. Acuta sau cronica, durerea constituie un simptom comun pentru mii de boli. Volumul arata ca eforturile de combatere a durerii trebuie sa se concentreaze pe un diagnostic corect al tipului de durere, urmat de un management adecvat farmacologic si nonfarmacologic.

Editorii

IV

CUPRINS CAPITOLUL 1. INTRODUCERE…………………………………………………....3 Ostin C. Mungiu. Doina Azoic i DUREREA – DEFINI II DUREREA - EPIDEMIOLOGIE CLASIFICAREA DURERII CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII………………………..6 Ostin C. Mungiu CAPITOLUL 3. EVALUAREA PACIENTULUI………………………………….12 Ostin C. Mungiu, Victor Diaconescu METODOLOGIA DE EVALUARE A DURERII LA OM Evaluarea durerii provocate la voluntarii s n toşi Evaluarea durerii acute şi cronice la bolnavi. Metodologia de evaluare a durerii la bolnavi Scala vizuală analoagă Chestionarul McGill Evaluarea durerii la copil CAPITOLUL 4. MANAGEMENTUL DURERII – GENERALIT Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba, Bogdan I. Tamba Principii generale de terapie a durerii Clasificarea analgezicelor Managementul integrat al durerii Scala analgezic OMS

I…….…….21

CAPITOLUL 5. DUREREA ACUT ………………………………………..…….30 MANAGEMENTUL DURERII TORACICE ACUTE…………..…….30 Lauren iu Şorodoc, Eugen Gazzi MANAGEMENTUL DURERII ABDOMINALE ACUTE…..………..45 Lauren iu Şorodoc, Eugen Gazzi MANAGEMENTUL DURERII PELVINE ACUTE……………..……59 Lauren iu Şorodoc, Eugen Gazzi MANAGEMENTUL DURERII MUSCULO-SCHELETALE ACUTE……………………………………………………………………63 Lauren iu Şorodoc, Eugen Gazzi MANAGEMENTUL DURERII POSTOPERATORII……..…………76 Lauren iu Şorodoc, Eugen Gazzi DUREREA ÎN OBSTETRIC …………………….……………………83 Tudor Laz r 1

CAPITOLUL 6. DUREREA CRONIC ………………………….…………….…..89 DUREREA IN CANCER…………………………………………….……89 Ostin C. Mungiu DUREREA NEUROPAT ………………………………………………106 Silviu Brill DUREREA CRONIC MUSCULO-SCHELETAL …………………113 Codrina Ancu a CAPITOLUL 7. FARMACOTERAPIA DURERII………………………………142 ANALGEZICELE OPIOIDE…………………………………………...142 Irina M. Jaba, Ostin C. Mungiu ANALGEZICELE NEOPIOIDE………………………………………..177 Mircea Pavelescu ANALGEZICELE ADJUVANTE – COANALGEZICE ŞI PARAANALGEZICE………………………………………………………………188 Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba ANESTEZICELE LOCALE…………………………………………….195 Elena Albu CAPITOLUL 8. METODE NONFARMACOLOGICE DE TERAPIE A DURERII……………………………………………………………………………200 TEHNICI INTERVENTIONALE IN MANAGEMENTUL DURERII CRONICE…………………………………………………………………………..200 Silviu Brill MANAGEMENTUL NONFARMACOLOGIC AL DURERII CRONICE MUSCULO-SCHELETALE……………………………………………206 Codrina Ancu a

2

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE Ostin C. Mungiu. Doina Azoic i

DUREREA – DEFINI II Dintre foarte numeroasele defini ii care s-au dat durerii de-a lungul a dou milenii şi care sunt redate în diverse volume de specialitate, am optat, din ra iuni de claritate şi de acceptare foarte larg , defini ia IASP (International Association for the Study of Pain): Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune. Istoricul bolii, examenul clinic, de laborator sau imagistic ofer datele necesare pentru a caracteriza durerea pacientului. Identificarea etiologiei, sindromului şi fiziopatologiei durerii este extrem de util , deoarece ofer informa ii legate de procesele organice de baz , sugereaz ce este necesar pentru evalu rile ulterioare, orienteaz alegerea tratamentului şi indic prognosticul. Identificarea etiologiei durerii poate clarifica natura bolii şi sugereaz o terapie primar . O etiologie care s explice durerea poate, sau nu, s fie evident . În unele cazuri, o etiologie poate fi identificat ca fiind factorul aparent, printre al ii, care genereaz durerea. În schimb, în alte cazuri, evaluarea corespunz toare nu reuşeşte s identifice un proces patologic capabil s explice durerea. Când durerea pare s fie în neconcordan cu orice proces patologic identificabil, ea este de obicei real (adic cu adev rat resim it ) pentru pacient. Adev rata provocare clinic este aceea de a interpreta natura durerii în absen a unor dovezi obiective. În unele cazuri, exist dovezi c durerea e sus inut de disfunc ii ale sistemului nervos (ex: durere neuropatic , cefalee), în timp ce în alte cazuri s-a demonstrat c durerea este legat de factori psihogeni. Aceste procese pot coexista. Dac nu se identific o explica ie rezonabil a cauzei durerii, aceasta poate fi clasificat drept idiopatică. Durerea de provenien predominant organic poate fi descris ca fiind nociceptiv sau neuropatic . Durerea nociceptivă este durerea care este perceput ca fiind propor ional cu distrugerile tisulare asociate unei leziuni somatice sau viscerale identificabile. Durerea provenit din structuri somatice (durere somatic ) este de obicei bine localizat şi descris ca ascu it , surd , pulsatil ori senza ie de presiune. Durerea nociceptiv provenit din structuri viscerale (durere visceral ) este în general mai difuz şi este deseori descris ca insuportabil sau colicativ când este datorat ocluziei viscerale, sau ca ascu it , surd sau pulsatil când este datorat disfunc iei capsulelor unor organe sau a mezenterului. Durerea cauzat de invazia tumoral osoas şi cea datorat degener rii articula iilor sunt exemple de durere nociceptiv . Aceste tipuri de durere r spund de obicei la tratamente care se adreseaz direct leziunii nociceptive periferice. De exemplu, radioterapia poate de multe ori s elimine durerea provocat de metastazele osoase, iar înlocuirea articula iei poate înl tura durerea sever cauzat de artrita 3

distructiv . De asemenea, acest tip de durere r spunde bine în general la tratamentul cu antiinflamatoare nonsteroidiene şi deriva i opioizi. Durerea neuropatică se refer la sindroame care pot fi legate de procese somato-senzoriale aberante în sistemul nervos central sau periferic. Exist multe subtipuri şi, foarte probabil, variate mecanisme implicate. Acest tip de durere este dispropor ionat fa de orice leziune nociceptiv identificat în timpul evalu rii şi poate fi descris utilizând termeni precum “anormal ”, “neobişnuit ” , “stranie” sau “nefamiliar ”, atunci când se comparat cu experien ele pacientului in ceea ce priveşte durerea consecutiv unei leziuni tisulare. (fenomen denumit disestezie). Diagnosticarea durerii ca fiind neuropatic poate sugera utilizarea unor anumite tipuri de analgezice sau a unor alte tipuri de terapie. Durerea care este legat predominant de procese psihopatologice a fost catalogat drept psihogenă. Este important de subliniat c aceste diagnostice sugereaz c durerea este cu adev rat tr it , dar este cel mai bine explicat de o afec iune de natur psihiatric . O durere pref cut sau mimat este posibil , dar apare extrem de rar în practica medical . Atât pacientul, cât şi clinicianul, beneficiaz dac medicul îi d crezare pacientului şi apoi îşi aplic priceperea şi judecata în evaluarea patologiei şi identificarea unei strategii potrivite de tratament. Identificarea sindromului este un alt element important în evaluarea durerii, un procent important dintre pacien i beneficiind de reducerea intensit ii durerii prin aplicarea unui tratament etiologic ; de exemplu, citostatice sau antibiotice în durerea canceroas , neurectomia pentru un neurinom dureros într-o durere neuropatic . DUREREA - EPIDEMIOLOGIE Durerea determin aproximativ 70 de milioane de consulta ii pe an în SUA, 50 de milioane în Fran a, 45 de milioane în Marea Britanie… Durerea este un simptom chinuitor, care în cazul bolnavilor cu cancer poate înso i boala înc din stadiile ini iale în 30-40% din cazuri, procent care creşte pân la 90% în cazul pacien ilor afla i în stadii terminale. Aproximativ 2/3 din pacien ii afla i în stadiu final sufer de durere insuficient tratat . Ca s tratezi, trebuie s evaluezi mai întâi corect durerea. La prima vedere pare simplu – întrebi pacientul: „Unde te doare, cât de tare te doare…?”. Din p cate nu este atât de uşor, pentru c nu întotdeauna exist o rela ie direct între afectarea local şi intensitatea durerii. De aceea trebuie „înv at”, trebuie aflat ce este durerea în ansamblul ei. Patologia uman cunoaşte peste 10.000 de boli care se înso esc de durere. De remarcat c la specia uman durerea se înso eşte de fenomene psihice deosebit de manifeste, care în ansamblul lor traduc suferin a, adic atitudinea bolnavului fa de durerea sa. Este cunoscut faptul c uneori suferin a este dispropor ionat manifestat în compara ie cu amplitudinea leziunii generatoare de durere, de aceea definirea durerii implic luarea în calcul a unor parametri, care, la om, s includ , pe lâng dimensiunea somatic , şi dimensiunea vegetativ , şi pe cea psihic . CLASIFICAREA DURERII Elementele care ilustreaz fenomenul dureros şi care concur la un diagnostic precis al acestuia sunt: calitatea (senza ie de constric ie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere etc.); severitatea (uşoar , sâcâitoare, intens , insuportabil etc.); durata (acut 4

sau cronic , intermitent , cu varia ii circadiene sau sezoniere); localizarea (precis , vag , circumscris sau generalizat etc.). Alte criterii care pot fi luate în seam în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt: Criteriul teritorial: Ø teritoriul somatic; Ø teritoriul visceral; Ø teritoriul nervos-central. Criteriul fiziopatologic: Ø durere fiziologic ; Ø durere patologic . Criteriul etiologic: Ø durere prin exces de nocicep ie; Ø durere prin dezaferentare; Ø durere psihogen . Criteriul propag rii: Ø durere primar ; Ø durere secundar : • iradiat (de-a lungul unui nerv); • referit (proiec ia cutanat a durerii viscerale); • punctiform ; • perifocal . Bibliografie selectiv 1. Badin, Gh., Teodorescu Exarcu, I. – Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos, 2. 3. 4. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Ed. Medical , Bucureşti, 1978. Burkiel, K.J. – „Updated review”, Pain , ed. J.N. Campbell, IASP Press, Seattle, 1996, pp. 31-40. Cristea, I. – Terapia durerii, Ed. Medical , Bucureşti, 1996. 7. Rusu, V. – Mic dicţionar medical, Ed. UMF, Iaşi, 1989. Woolf, C.J., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., Loeser, J.D., Payne, R., Torebjore, E. – „Toward a mechanism – based classification of pain?”, Pain, 77; pp. 227-229, 1998. * * * – Concise Medical Dictionary, Oxford Univ. Press, Oxford, 1992. * * * – Dicţionar Enciclopedic, vol. 1-2, Ed. Enciclopedic , Bucureşti, 1993, 1996. * * * – Dicţionarul explicativ al limbii române, ed. a-II-a, Ed. Univ. Bucureşti, 1996. * * * – IASP- Pain terminology, Jama, 1980, 244, 2, 143. * * * – Le Petit Larousse, Libr. Larousse, Paris, 1995. * * * – Longman Dictionary of Contemporany English, Third Ed., Longman, Bungay, 1995. * * * – Oxford Medical Dictionary.

5

CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII Ostin C. Mungiu

REPERE ANATOMICE Suportul anatomic al durerii are trei segmente, şi anume: • segmentul de recep ie; • segmentul de conducere; • segmentul de percep ie. SEGMENTUL DE RECEP IE Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral. Aceşti receptori, denumi i nociceptori sau receptori noxici, sunt considera i specifici (deşi unii autori contest aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt forma i din termina iile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele sub iri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C). SEGMENTUL DE CONDUCERE 1. Transmisia nocicep iei somatice Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice sub iri (A δ) în propor ie de aproximativ 30%, iar restul prin fibrele de tip C – fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mic (14-30 microni diametru), situate în ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin şi neuronii purt tori de fibre C. Atât nocicep ia superficial , cât şi cea profund se transmit asem n tor. Suprafa a corpului uman este împ r it în dermatoame (pentru nocicep ia superficial ) şi sclerotoame (pentru nocicep ia profund ), care proiecteaz anumite segmente medulare, delimitate prin metode electrofiziologice şi clinice. 2. Transmisia nocicep iei viscerale Se efectueaz pe c i vegetative aferente care acoper suprafe e mari, ceea ce explic imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicat şi prin întrep trunderea diverselor segmente care formeaz un viscerotom). Caracteristic pentru acest tip de durere este durerea secundar somatic , fiec rui organ corespunzându-i o proiec ie somatic . 3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central Nivelul medulobulbar Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal p trund în m duv pe calea r d cinilor posterioare şi ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeaşi parte (unde fac sinaps ), fie trec în cordonul posterior şi urc pân la nivelul bulbului, unde fac sinaps cu deutoneuronul. În cornul posterior exist şase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicep ie se consider a fi importante straturile I,II şi V. Celulele din stratul I primesc impulsuri de la fibrele Aδ şi C, fiind conectate atât cu celulele din straturile învecinate, cât şi cu fibre descendente din etajele supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergen a fibrelor somatice şi vegetative, fiind locul de plecare a c ilor oligo şi polisinaptice. 6

Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluzând atât neuroni intercalari (la aceleaşi nivele sau pe vertical ), cât şi neuroni vegetativi, situa i în cornul lateral. De la nivelul cornului posterior al m duvei, se pot urma dou c i: • cale oligosinaptic (sinapse pu ine, spa iate), ce conduce informa ii precise, clar localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic); • cale polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), cu vitez lent de conducere, ce transport informa ii difuze cu localizare vag (calea spinoreticulat sau paleo-spinotalamic ). Trebuie men ionat c din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni (colaterale) cu c ile spino-reticulat , spino-mezencefalic , spinocerebeloas , spinoolivar . Aceast cale, dup ce realizeaz o încrucişare la nivel medular, trece în cordonul antero-lateral şi urc pân în nucleii talamici. O parte din tractul spino-reticulat o reprezint calea spinotectal , cu importan mare în transmiterea durerii, deoarece se termin în zona substan ei cenuşii periapeductale şi la nivelul nucleilor coliculului şi intercolicular. Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis dorsalis (SRD), care este locul unde se prelucreaz impulsurile nociceptive cutanate şi viscerale. Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul şi cortexul. La nivelul trunchiului cerebral, fascicolele ascendente realizeaz conexiuni cu substan a reticulat bulbar (nucleul magnocelular), pontin şi mezencefalic , ceea ce explic modific rile cardiorespiratorii, precum şi reac ia de surescitare şi reac iile motorii la durere. De la aceste nivele, pornesc eferen e spre nucleii talamici. Se men ioneaz aferen e de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului şi pontini. Talamusul constituie punctul terminus al c ii spinotalamice, sinapsele realizându-se atât la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, cât şi în nucleii central lateral, para-fascicular şi magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termin şi tractul spino-cervico-talamic care îşi are originea în unii neuroni din stratul V medular. S-a pus recent în eviden o arie bine delimitat la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul parafascicular), în care sosesc numeroase aferen e de la SRD, care este, dup cum am ar tat anterior, o sta ie important de releu pe calea spino-reticulo-talamic .S-a ar tat c aproape to i neuronii con inu i în partea posterioar a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excita iile termice şi dureroase. La nivelul nucleilor bazali (globus pallidus, caudat putamen, substan a neagr ) sosesc aferen e de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului şi pontini, precum şi de la cortex. Neuronii din aceşti nuclei au rol modulator în proiec ia durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial). Cortexul somato-senzorial. Informa iile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt proiectate în ariile somato-senzitive principal şi secundar . Au fost identificate grupurile neuronale care r spund exclusiv sau diferen iat la stimularea nociceptiv din diverse zone ale corpului, aici realizându-se conştientizarea şi localizarea durerii. C ile descendente cu originea la nivel cortical (fascicolul cortico-spinal) şi sub-cortical (fascicolul reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea nocicep iei în special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blocheaz 7

transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic . Ambelor c i li se atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacit ii de control a nocicep iei. Durerea nu trebuie confundat cu nocicep ia, deoarece durerea poate fi experimentat în absenţa nocicep iei şi invers. Deci termenii durere non-nociceptiv (de exemplu, durerea psihogen sau neurogen ) şi durere nociceptiv (de exemplu, durerea din inflama ie) exprim no iuni diferite. S-a sugerat c sistemul de durere medial proceseaz durerea cronic , iar cel lateral, durerea acut , între aceste sisteme existând numeroase interferen e la nivel subcortical. Nu s-a putut pune în eviden cu nici una dintre metodele utilizate vreun „centru al durerii”, ceea ce constituie un argument în favoarea teoriei lui Melzack privitoare la existen a unei re ele (neuromatrix) corticale şi subcorticale implicate în realizarea senza iei de durere. Argumente în favoarea ipotezei mai sus men ionate au fost aduse şi prin metoda „grilajului termal”, grilaj în care barele reci şi calde alterneaz dând iluzia de durere chiar dac temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv. REPERE FIZIOLOGICE Pentru producerea durerii fizice şi realizarea percep iei acesteia se parcurg o se...