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MATTEO VILLANOVA Percorsi Educativi Individualizzati in Pedagogia Medica e Diagnostica per la Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva CAPITOLO PRIMO Quadri clinici -Ritardo mentale Il ritardo mentale è una patologia cognitiva dovuta ad un’alterazione delle funzioni del Sistema Nervoso Centrale associato ad un deficit adattivo. Il DSM-IV TR afferma che esso è caratterizzato da un funzionamento intellettivo sotto la media, da concomitanti deficit o compromissioni del funzionamento adattivo. I termini della funzione diagnostica: -

Quoziente intellettivo inferiore alla media QI di circa 70, o inferiore; Deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura del sé, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, ecc.; Età esordio prima dei 18 anni.

Il Ritardo mentale è correlato con situazioni di lesione o malformazione cerebrale, derivanti da comportamenti materni in gravidanza come l’uso di alcool, droghe, fumo e farmaci. Aspetti significativi sono anche fattori biologici di rischio, disturbi dell’apprendimento e precarie condizioni psicosociali della madre, dando vita ad una possibile genesi multifattoriale. Altre cause possono essere: -

Prenatali; Perinatali; Postnatali; Ignote.

Le cause genetiche possono portare a varie tipologie di soggetti affetti da Ritardo Mentale: -

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Sindrome di down Caratterizzato da dimorfismi cranio-facciali, dal punto di vista cognitivo si osserva una minor intelligenza verbale associata a un linguaggio alternato; Sindrome da X fragile o sindrome di Martin Bell Interessa soprattutto il sesso maschile ed è caratterizzata da vari disformismi fisici come quelli cranio facciali e da difficoltà cognitive e d’attenzione (a differenza della sindrome di down, essi presentano difficoltà di intelligenza non verbale; 1

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Sindrome di Angelman È un ritardo mentale caratterizzato dall’ilarità, che scompare con la crescita e porta a comportamenti aggressivi; Sindrome di Prader-willi Caratterizzata dall’iperfagia e tendenza all’obesità associati a disturbi psichiatrici, con aggressività e compulsività; Sindrome di Rett Colpisce il sesso femminile ed è caratterizzata da stereotipie manuali e profondo isolamento.

Caratteristica fondamentale del Ritardo mentale è il funzionamento intellettivo al di sotto della media associato a limitazioni del funzionamento adattivo. Dai 14/16 anni, si può definire il livello di ritardo mentale (LIEVE, MEDIO, GRAVE, GRAVISSIMO). -Disturbi dell’apprendimento I disturbi dell’apprendimento, per essere tali, devono essere primari e selettivi, ovvero non devono essere secondari a disturbi strumentali (vista, udito) o neurologici o emotivo-affettivo-relazionali. Generalmente sono cronici, possono risolversi nelle forme più lievi, con cui i soggetti convivono, trovando delle compensazioni che sono tanto maggiori quanto il soggetto è più intelligente. I disturbi dell’apprendimento possono suddividersi in: -

DSA: Disturbi specifici dell’apprendimento; DNSA: Disturbi non specifici di apprendimento; Disturbi dell’apprendimento non altrimenti specificati.

Per DSA, si intende un disturbo che interessa una specifica abilità, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale. Tra i DSA troviamo: 1) Disturbo del linguaggio (espressione/ricezione) 2) Disturbi esternalizzati: che si dividono in: - disturbo da deficit di attenzione e iperattività, quindi disattenzione e impulsività; - disturbo oppositivo provocatorio, espresso da comportamenti aggressivi nei confronti degli altri; -disturbi della condotta relativi della dissocialità e dell’uso di sostanze e comportamenti dissociali; -disturbi d’ansia, quali attacchi di panico, ansia di separazione, fobie. 3) Disturbi somatoformi; 4) Disturbi dell’umore (depressione e suicidio).

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Il DNSA, si estende a più settori, è compreso in altre categorie diagnostiche come Ritardo Mentale, autismo, disturbi d’ansia, ecc.). Infine nei disturbi dell’apprendimento non altrimenti specificati, possiamo individuare tre categorie: dislessia, disortografia (disgrafia) e discalculia. Dislessia: la dislessia è un disturbo della lettura in cui le performance di lettura e scrittura mostrano l’esistenza di deficit cognitivi nella funzione visivo-gestatica, in quella analitica o in entrambe. Esistono varie classificazioni della dislessia; le più importanti sono quella di Boder e di Rourke. Boder classifica la dislessia in: -

Disfonetica: deficit canale uditivo Diseidetica: deficit canale visivo Mista: comprende l’associazione delle difficoltà uditive e visive delle dislessie precedenti.

Rourke distingue invece tre sottotipi: -

Il disturbo dell’apprendimento non verbale, che riguarda i soggetti che hanno una discrepanza tra QI verbale più alto e un QI di performance più basso; i soggetti presentano un disturbo della scrittura, con errori di tipo speculare con inversione delle lettere; il disturbo dell’apprendimento verbale che riguarda i soggetti che evidenziano una costante caduta principale dell’intelligenza verbale e mostrano un QI verbale molto più basso a quello di performance.

-Disortografia e Disgrafia Si parla di disortografia, quando la quantità di errori ortografici sono superiori a quelli previsti e che difettano in maniera uguale o superiore alle deviazioni standard rispetto alla media. Si parla di disgrafia quando è presente una specifica difficoltà nell’esecuzione motoria di ordine disprassico. Discalculia Difficoltà nell’apprendimento di concetti e procedure di tipo matematico, nel contare, nelle 4 operazioni, nelle tabelline e nel riconoscimento dei numeri. (difficoltà nella comprensione e nella produzione del calcolo). -Disturbi pervasivi dello sviluppo I disturbi pervasivi dello sviluppo colpiscono diverse aree dello sviluppo, causando una disfunzione di tipo permanente dell’interazione sociale, delle competenze comunicative e del comportamento. Sono stati individuati 5 disturbi dello sviluppo caratterizzati da disabilità nell’ambito delle capacità comunicative e dell’interazione sociale, oltre che da comportamenti ristretti, ripetitivi e stereotipati. 3

1)Disturbo autistico: l’autismo è una sindrome comportamentale, con esordio nei primi tre anni di vita. Le aree problematiche sono quelle relative alla sfera sociale: l’interazione sociale, la comunicazione di idee e sentimenti e la capacità di stabilire relazioni con gli altri. Le cause sono per lo più di natura genetica, non si tratta di un gene, ma più geni che concorrono a determinare la vulnerabilità verso l’autismo. Con l’autismo nella maggior parte dei casi vi è anche un ritardo mentale, un ritardo dello sviluppo del linguaggio parlato ed una notevole ristrettezza del repertorio di attività ed interessi. I soggetti autistici, tendono a mostrare un unico ed esclusivo interesse, una ripetitività verso una stessa azione ed una forte resistenza verso i cambiamenti, portandoli a seguire un comportamento abitudinario ed una routine regolata e ordinata. La compromissione dell’interazione sociale, rappresenta l’aspetto principale dell’autismo ed è caratterizzata da una sola caratteristica quale: lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le posture corporee e gesti incapaci di sviluppare relazioni. Il gioco costituisce un deficit in quanto il soggetto utilizza il giocattolo in maniera ripetitiva ed impropria. (il gioco sociale è assente, dovuto alla difficoltà di comunicazione non verbale e verbale). La produzione verbale diventa assente o atipica, dovuta in quest’ultimo caso da ecolalie, ripetizione di frasi sentite sia nello stesso momento che in momenti successivi, portando ad un linguaggio eccentrico e stereotipato. Nell’autismo ad alto funzionamento, non c’è RM, in questo caso, con gli anni le competenze comunicative possono migliorare. 2)Sindrome di Asperger (da Hans Asperger) Caratterizzata da compromissione nell’interazione sociale, dei comportamenti ed interessi analoghi a quelli dell’autismo, ma in assenza di compromissione cognitiva e linguistica o di disturbi del comportamento adattivo. (non c’è RM, Il linguaggio non è compromesso, ma esso è formale e pedante, con uso sbagliato degli idiomi ed una tendenza a prendere le cose in maniera letterale). Questa forma di autismo colpisce prevalentemente il sesso maschile, ed è caratterizzata dall’incapacità di utilizzare adeguatamente lo sguardo, la mimica o la mancanza di reciprocità socio-emozionale ed una compromissione del comportamento che prevede interessi limitati e pervasivi, oltre che stereotipati. 3)Sindrome di Rett Si riscontra solo nel sesso femminile ed è caratterizzata da un periodo prenatale e perinatale apparentemente normale ma con comparsa dei primi sintomi già dopo i 5 mesi, dovuta ad una mutazione del gene MECP2. 4

Da questa fase vi è una regressione evolutiva ed una perdita progressiva delle capacità acquisite, con comparsa di stereotipie manuali. Si viene così a formare una compromissione dell’interazione sociale in concomitanza con una disfunzione linguistica, per poi arrivare ad un deterioramento motorio ed al formarsi di un grave ritardo mentale che persisterà per tutta la vita. La durata media della vita di un soggetto con questa sindrome è notevolmente ridotta a causa di malfunzionamenti dell’apparato respiratorio che possono portare anche alla morte improvvisa. 4)Disturbo disintegrativo dell’infanzia o sindrome di Heller: molto simile alla sindrome di Rett, la differenza principale si riscontra nel fatto che nella sindrome di Heller, successivamente alla regressione che varia dai 6/9 mesi, si assiste ad un modesto recupero. 5)Disturbi pervasivi dello sviluppo non altrimenti specificati: Questi tipi di disturbi non possono essere inseriti nel disturbo autistico poiché atipici in quanto cambiano in rapporto all’insorgenza, alla sintomatologia o ad entrambe, pur mantenendo una compromissione dell’interazione sociale, del linguaggio e del gioco simbolico. Disturbi d’ansia L’ansia è patologica quando diventa uno stato d’animo abituale. Possiamo distinguere dunque l’ansia normale dall’ansia patologica: la prima si differenzia da quella patologica in quanto non si collega a vissuti di situazioni passate ma ad esperienze presenti; non fa parte delle modalità abituali di comportamento mentre la seconda è caratterizzata da uno stato d’animo abituale di sentimenti negativi che possono portare ad una sintomatologia vegetativa. Possiamo fare una classificazione dei disturbi d’ansia (suddivisa in cinque tipi). 1)Disturbo d’Ansia di separazione: è il più frequente ed è caratterizzato da una reazione comportamentale, spesso inadeguata ed eccessiva, a seguito della separazione o dall’allontanamento da parte di persone alle quali il soggetto è legato in maniera particolare. L’ansia di separazione è caratterizzata da paura, panico, incubi ripetuti, in correlazione al momento di separazione da una delle persone di riferimento. Così prevale la paura ad allontanarsi da casa e la dipendenza dalla figura materna riducendo le esperienze di automia. 2)Disturbo d’ansia generalizzato, si manifesta intorno ai 6 anni, con uno stato di eccessiva ansia e di preoccupazione immotivata rispetto agli eventi. Il soggetto è preso da un’eccessiva tensione e preoccupazione verso se stesso e chiede continue rassicurazioni senza le quali non riesce a portare a termine i propri impegni, a causa di vissuti di inadeguatezza e sfiducia nelle proprie capacità. La tendenza al perfezionismo porta a una fobia scolare, che si manifesta intorno ai 5 e i 10 anni, dove la competitività e la valutazione espongono alla paura di fallimento o frustrazione.

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3)Disturbo post-traumatico da stress (PTDS, Post Traumatic Stress Disorder o meglio il “Development thrauma” in DSM V e ICD 11) Quest’ansia è dovuta ad una situazione traumatica acuta o protratta nel tempo vissuta dal soggetto come pericolo per la propria vita. Il PTDS è stato inserito in una classificazione specifica dei disturbi patologici nella prima infanzia, evidenziato da sintomi quali: -

arresto del processo di sviluppo dopo l’evento traumatico riproposizione del trauma attraverso incubi difficoltà a dormire, nell’alimentazione e nella concentrazione sintomi di paura e aggressività verso pari, figure adulte o animali.

Con la crescita, il PTDS si esprime, oltre che con sintomi comportamentali, attraverso depressione, ansia e disturbi dell’affettività. 4)Disturbo da Attacchi di panico È un disturbo presente soprattutto nell’adolescenza, è caratterizzato dall’insorgere improvviso di uno stato fortemente emotivo di paura e terrore associato ad un pericolo o ad una minaccia imminente. La ricorrenza degli attacchi di panico possono sviluppare comportamenti di evitamento fobico verso luoghi o situazioni al di fuori dell’ambiente domestico, che può evolversi in fobia scolare. 5)Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) Questo disturbo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni che interferiscono sulla vita del soggetto. Le ossessioni riguardano i pensieri, fotografie mentali e impulsi con contenuti sgradevoli che compaiono con frequenza persistendo per lunghi periodi. Le compulsioni sono invece comportamenti che si susseguono alle ossessioni per prevenire o ridurre la tensione verso gli eventi temuti. -Depressione infantile La depressione, va considerata come un’esperienza della mente e dello sviluppo mentale che si presenta in vari momenti della vita. Dalla depressione in età evolutiva, vengono distinte due categorie: a)il disturbo depressivo maggiore, caratterizzato dalla ricorrenza da almeno due settimane di episodi depressivi; b)e il disturbo distimico, caratterizzato da un umore cronicamente depresso da almeno due anni. Il modello psicodinamico considera la depressione come un’esperienza di perdita dell’oggetto ideale e la conseguente modalità di riparazione ed elaborazione. 6

Il modello interattivo cognitivo dà una spiegazione della depressione infantile partendo dall’idea che il soggetto depresso risponde ad una situazione conflittuale con una reazione depressiva acquisita all’interno della famiglia, dove i genitori possono presentare a loro volta una depressione. -La depressione del neonato e del bambino piccolo (fino ai 24 mesi) Le manifestazioni depressive si esprimono tramite il comportamento, con manifestazioni di isolamento, sguardo spento, indifferenza, accompagnati da auto stimolazioni e ritardi psicomotori. Reazioni depressive, si possono riscontrare anche in presenza di carenze affettive parziali e distorsioni nel rapporto madre-bambino con anoressia, alterazioni del sonno, ecc. -Depressione precoce (età prescolare) A partire dai 2/4 anni i bambini con depressione presentano un’ alterazione dello stile psicomotorio con agitazione, apatia o entrambe. -Depressione in età di latenza (età scolare) Le manifestazioni depressive diventano comportamentali. Tra i 5 e gli 11 anni, la depressione si esprime con: -

difficoltà scolastiche (scarsa partecipazione e faticabilità) sintomi somatoformi derivanti dalla stanchezza, faticabilità, dolori, tics, balbuzie, disturbi el sonno, paure; turbe della condotta, instabilità psicomotoria, impulsività e aggressività.

-Depressione in preadolescenza/adolescenza Il soggetto acquisisce l’introspezione e una maggiore consapevolezza dei propri sentimenti. In questa fase di età vi è una maggiore tendenza alle somatizzazioni: rifiuto e inibizione degli apprendimenti scolastici, lamenti ipocondriaci che sfociano in rabbia e aggressività sociale e quindi in devianza sociale, sport pericolosi, casi di anoressia/bulimia e suicidio. -Disturbo bipolare Il Disturbo Bipolare (DB) avviene nell’infanzia o nell’adolescenza con un episodio maniacale che in genere è preceduto da uno o più episodi di depressione maggiore. Il soggetto bipolare, presenta irritabilità, iperattività, distraibilità e comportamenti aggressivi a seguito di eventi frustranti. Il DB si può esprimere in diverse modalità a seconda delle fasce d’età: -

in età prescolare vi è difficoltà nel riconoscere il disturbo poiché i bambini non sono ancora in grado di verbalizzare i loro vissuti depressivi, in età scolare i sintomi possono essere di diverso tipo, irritabilità, umore espansivo, estrema tristezza, scarsa capacità di tolleranza, pensieri di morte, ecc. 7

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In adolescenza il ragazzo bipolare presenta dei sintomi psicotici, appare convinto di avere dei superpoteri che gli danno maggiori capacità rispetto agli altri. Questo atteggiamento, accompagnato dalla polemica e dall’imposizione della propria opinione, comporta un allontanamento dal gruppo ed una diminuzione delle interazioni sociali.

Si possono individuare due sottocategorie del disturbo bipolare: -

Ad esordio precoce (in adolescenza) Ad esordio molto precoce.

I sintomi che si possono diagnosticare per questo disturbo, si possono ritrovare anche in altri quadri clinici, come con l’ADHD. -Disturbo da deficit d’attenzione con iperattività (ADHD) In questo disturbo, sono tre i sintomi che si ripresentano in maniera costante e continuativa: -

Iperattività Impulsività Disturbo d’attenzione

Di essi, può prevalere uno o l’altro o possono essere presenti tutti e tre. La presenza di essi, comporta una conseguente compromissione del funzionamento sociale e scolastico. L’ADHD è influenzata soprattutto da fattori ambientali, che possono essere di natura biologica e/o psicosociale. Possiamo individuare tre tipi di ADHD: -

disturbo prevalentemente attentivo (IT) disturbo prevalentemente impulsivo (HT) disturbo combinato con problemi d’attenzione, impulsivi e iperattivi (CT)

Normalmente, i bambini imparano a tenere sotto controllo le proprie azioni e pianificare i propri comportamenti; nell’ADHD tali capacità sono frenate da un deficit nelle capacità di inibizione delle risposte impulsive, compromettendo e capacità di retrospezione, previsione, preparazione e imitazione dei comportamenti complessi. Nel bambino con ADHD il comportamento è lo stesso in tutti i contesti, tali soggetti, richiedono gratificazioni immediate. -Disturbi da Comportamento Dirompente: l’aggressività fa parte della struttura biologica umana dato che interviene in vari fattori senza poter essere inibita, ma solo canalizzata L’inclinazione di alcuni soggetti a reagire con rabbia, violenza e scarsa attenzione alle regole, in maniera più evidente rispetto ad altri, porta a parlare di Disturbo del comportamento dirompente; in genere si tratta di persone con profonde carenze affettive dovute a mancanza di attenzione in età infantile da parte dei genitori. In esso, si possono distinguere: 8

1)Disturbo della condotta 2)Disturbo Oppositivo Provocatorio 3)Disturbo d’attenzione e iperattività 4)Disturbo antisociale di personalità -Disturbo della condotta Viene caratterizzato da comportamento ripetitivo e persistente che invade i diritti degli altri oppure le principali norme o regole sociali. Si possono distinguere in quattro comportamenti inadeguati    

aggressione a persone o animali distruzione della proprietà frode o furto gravi violazioni di regole

l’esordio di questo disturbo si ha intorno ai 13 anni, ed è tipicamente maschile. I soggetti con questo disturbo, presentano un comportamento aggressivo e spesso reagiscono aggressivamente verso gli altri attraverso la prepotenza, minacce, intimidazioni, colluttazioni fisiche, crudeltà o abuso sessuale. -

Tipico esordio nella fanciullezza Tipico esordio nell’adolescenza

I soggetti con questo disturbo hanno una scarsa empatia e scarsa attenzione verso i sentimenti, i desideri e il benessere degli altri; mancano di sensi di colpa o rimorso. Tutto ciò può precludere al soggetto la frequenza nelle scuole o la vita a casa. Il suicidio si manifesta con frequenza maggiore rispetto ad altre patologie. Il DB può essere associato a soggetti con intelligenza sotto la media. Nella maggior parte dei casi, specialmente se l’esordio si colloca nell’adolescenza, va in remissione nell’età adulta. -Disturbo oppositivo provocato...