Medische technieken - Samenvatting PDF

Preview

Summary

Download Medische technieken - Samenvatting PDF

Description

Medische technieken 1. Cardiologisch onderzoek Anamnese WAT IS DE HOOFDKLACHT 









thoracale pijn  nagaan of de klacht komt van een levensbedreigende oorzaak zoals ACD, aortadissectie …. o als deze uitgesloten zijn kijken naar eventuele musculoskeletale en abdominale en respiratoire oorzaken o SOCRATES:  site: exacte plaats  onset: hoe treedt de pijn op? Uitlokkende factor?  charactar: scherp, drukpijn, …  radiation: uitstraling  associated features: bijkomende klachten  timing: minuten, uren  exerbating/relieving features: verergerde factoren  severity: cijfer tussen 0 en 10 dyspnee bij linker ventriculair falen, myocardiale ischemie, arrythmieen o in welke situaties dyspnee o tijdstip o mogelijk geassocieerde symptomen: hoesten of hemoptoë palpitaties: o ervaring van de patiënt o onregelmatig of regelmatig ritme o tijdstip ontstaan: geleidelijk of plots o uitlokkende of verzachtende omstandigheden o geassocieerde symptomen o medische geschiedenis syncope: o differentiatie tussen bewustzijnsverlies, coma en val zonder bewustzijnsverlies o wat deed patiënt op moment van syncope  liggend (ritme of geleidingsstoornissen) of bij rechtstaan (BD probleem) o snel herstel (cardiale oorzaak), langer herstel (hypoglycemie of epilepsie) o uitzicht en gedrag patient: bleekheid, nausea, verminderd gehoor (vasovagale syncope) o voorgeschiedenis o frequentie syncopes oedeem: instoombelemmering, uitstroombelemmering of defecte pompwerking 1



claudatio: pijnlijk of vermoeid gevoel in benen dat optreedt bij lopen en wegebt bij rust (probleem: arteriële doorbloeding)

VERDERE VRAGEN    

Medische en chirurgische voorgeschiedenis patiënt? Mediatie? Sociale achtergrond? Risicoprofiel en familiale voorgeschiedenis

Inspectie 









algemene inspectie: o ademhaling: frequentie + dyspnee o oedeem o cyanose of anemie  perifere cyanose: blauwe verkleuring van vingers, tenen, lippen en/of neus door vertraagde circulatie of ernstig hartfalen  O2 spanning normaal  centrale cyanose: blauwe verkleuring van tong en mondslijmvliezen  verminderde O2 spanning o transpiratie thoraxvorm: scoliose of kyfose o pectus excavatum = ingedeukte borstkas o pectus carinatum: uitstekende borstkas precardiale pulsaties o ictus cordis  4e of 5de intercostaalruimte midclaviculair  verplaatsing? rechterkamelpulsaties en intrekkingen o thv de 4e en 5e intercostaalruimte onder sternum waargenomen o andere pulsaties halsvaten: o pulsaties van a. carotis communis niet zichtbaar en moeten gepalpeerd wordt o CVD  v. jugularis externa  patiënt licht in rugligging + hoofdeinde 45°  patiënt draait hoofd lichtjes naar links waardoor de rechter v. jugularis externa zichtbaar is  kijken tot hoever de vene gevuld is, het collaps punt wordt gezocht en vergeleken met angulus sterni  normaal CVD collapspunt niet hoger dan 2-4cm boven angulus  correct meten enkel mogelijk als patiënt heel rustig ademt  diepe inspiratie valt vene plat

Palpatie 

algemene palpatie: patiënt in rugligging o met vlakke rechterhand wordt gehele precordium gepalpeerd 2

plaats van pulsaties, stekte en aantal pulsaties  hierna specifieke pulsaties onderzoeken Ictus: makkelijker in zijligging o bepalen of ictus afwijkend is o grootte van ictus o intensiteit v/d ictus o samenstelling v/d ictus: één enkele pulsatie of sterke pulsatie voorafgegaan door een extra pulsatie rechterkamerpulsaties: o palpatie gebeurd met vlakke hand in craniocaudale richting langsheen het sternum en vervolgens met vingertoppen in de 3 e,4e en 5e intercostaal ruimte L parasternaal andere pulsaties: vlakke hand op precordium gepalpeerd naar andere pulsaties o letten op thrills: voelbare trillingen over het hart die zich verplaatsen door een snelle bloedstroom langs een stenotisch klep halsvaten: linker en rechter a. carotis communis in carotisdriehoek ventraal van de m. SCM o polsfrequentie, regelmaat, intensiteit, stijgsnelheid van de polsgolf en aanwezigheid van thrills o









Percussie 

behoort niet tot standaardonderzoek

Auscultatie 





zowel de membraanzijde als de klokzijde van stethoscoop wordt gebruikt o membraanzijde stevig aandrukken  hoge tonen goed gehoord o klokzijde: losjes tegen de huid  lage tonen (3e harttoon) auscultatie punten o M-punt: ictus codis  mitralisklep goed hoorbaar o T-punt: 4e ICR parasternaal: zowel links als rechts is hier de TK best hoorbaar o A-punt: 2 e ICR rechts parasternaal: AK klep best hoorbaar o P-punt: 2 e ICR links parasternaal  PK klep o Erbs punt: 3e ICR links parasternaal  2e harttoon het beste hoorbaar geluiden harttonen zie e-cursus

Perifere circulatie PALPATIE VENEUZE / ARTERIËLE CIRCULATIE

o o o o

temperatuur: ↑T  ontsteking, ↓ T  stoornis arteriële circulatie vochtgehalte: duwen in periost en kijken of er een kuiltje ontstaat elasticiteit: huidplooi tussen de vingers nemen  plooi blijft staan = verminderde huidturgor capillary refill: in verdacht gebied huid comprimeren zodat deze een witte kleur heeft bij loslaten  seconden tellen vooraleer huid terug roze wordt

3

 belangrijke zaken om op te letten tijdens palpatie:  mate pulsatie: (afwezigheid pulsaties in a. dorsalis pedis is niet abnormaal)  karakter van polsgolf  richting van pulsaties: normaal enkel voortgeleide pulsaties die alleen open neergaand worden gevoeld  bij aneurysma pulsaties voelbaar is elke richting  toestand v/h vat: perifere vaten dienen soepel en indrukbaar te zijn  diameter van het vat  voornaamste arteries beoordelen: a. temporalis, carotis, brachialis, radialis, ulnaris  aorta abdominalis, a. femoralis, a. politea, a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis  beoordeling van arteriële polsslag in a. brachilis, radialis en ulnaris  regelmaat van ritme  snelheid: tellen voor 15 sec en dan x 4  poslgolf: vinnig of zwak AUSCULTATIE V/D ARTERIES

 

geruis over de grote centrale en perifere arteriën kunnen wijzen op stenose auscultatieplaatsen o a. carotis communis  carotisdriehoek o a. abdominalis  navel o a. renalis  halverwege afstand tussen onderste punt sternum en navel, aan weerszijden aorta o a. iliaca externa  op lijn tussen navel en a. iliaca o a. femoralis  mediaal in liesplooi o a. subclavia  apertura thoracica sup

Bloeddruk 

bepalen systolische en diastolische BD o 1e Korotkoff toon  systolische druk o wegvallen Korotkoff-tonen  diastolische BD

2. Pneumologie Anamnese 

dyspnoe o gevoel van ademtekort o subjectief o onderscheid: inspanningsdyspnoe (4 gradaties), dyspnoe in rust en orthopnoe o geassocieerde pathologie:  variabel: astma  constant: COPD  orthopnoe: hartfalen  gepaard met angst: hyperventilatie 4

acuut: pneumothorax, astma, longoedeem, longembolie chronisch: COPD, longfibrose uitlokkende factoren: allergische astma bij hoest: pathologie van keel, larynx, trachea, bronchi of longen sputum:  wit/grijs: normaal  zwart: silicose (stoflong)  geel/groen: longinfectie  stinken: anaeroob longabces  rozig: longoedeem  brokkelig: astma + aspergillose (schimmelinfectie)  chronisch: COPD of chronische bronchitis hemoptoë: ophoesten bloed o niet verwarren met bloed braken (uit de maag) of bloed van tandvlies thoracale pijn: pijn van pariëtale pleura of musculoskeletaal o longen en viscerale pleura zijn ongevoelig rookgedrag o geassocieerde pathologie: COPD of tumor o A’s  ask  assess  advise  assist  arrange o navraag over omgevingsfactoren     

  

Inspectie    







thuisomgeving algemeen voorkomen en ademhalingspatroon frequentie, de diepte en regelmaat ervan, de verhouding tussen inspiratie en expiratie en of de ademhaling al dan niet hoorbaar is gebruik hulpademhalingsspieren o wijst op respiratoire moeilijkheden o patiënten lippen tuiten  longemfyseem o patienten met stridor  obstructie bovenste luchterwegen  urgentie positie die patiënt aanneemt o rechtop zitten  pulmonaire dysfunctie o tri-pod positie bij moeizaam ademen cyanose : gedeoxygeneerd Hb gehalte > 5g/dl o blauwe verkleuring  centrale cyanose  perifere cyanose o clubbing: toename wekendelen weefsel van het nagelbed en vingertop  geassocieerd met chronisch longlijden, cyanotisch hartlijden en longcarcinoma erythema nodosum: lokale ontsteking onderhuidse vetweefsel, meestal aan de schenen 5



    

o rode, pijnlijke noduli  longinfectie richting beweging buikwand tijdens inspiratie o normaal: tijdens inspiratie diafragma daalt en buik inhoud naar beneden en buikwand naar buiten o abnormaal: buikwand beweegt naar binnen tijdens inspiratie  paradoxale ademhaling  diafragma afgevlakt  longemfyseem  diafragma verlamd vervormingen thorax: ademhaling bemoeilijken o pectus excavatum verhoogde anterior-posterior diameter o geassocieerd met emfyseem en hyperinflatie kyfose scoliose twee type patiënten van COPD o emfyseem  pink puffer  geen cyanose  dyspnoe  weinig secreties  mager tri-pod positie o chronische bronchitis  blue bloater  cyanose  weinig dyspnoe  veel secreties  obees

Palpatie 



  

lymfeklierstations o hals o fossa supraclavicularis: opgezette klieren  lymfogeen gemetastaseerd bronchuscarcinoom o oksels ademhalingsexcursies: handgrepen om asymmetrie waar te nemen o hoog op de thoraxvoorzijde o aan de voorzijde met duimen op subcostale hoek o flanken o één hand sternum, één hand wervelkolom o laag op de thoraxachterzijde drukpijn: uitlokbare pijn wijst op musculoskeletale oorsprong stemfremitus: verschillen in luchthoudendheid vaststellen o abnormaal: geheel ontbreken van de stemfremitus aan één zijde subcutaan emfyseem: onderhuidse lucht ontstaan na pneumothorax of letsel grote luchtwegen o michelinmannetje

Percussie PERCUSSIETOON 6









sonoor o sponsachtig luchthouend weefsel o laagfrequent, lang aanhoudend geluid mat o organen zonder lucht o mat geluid: zwak, hoogfrequent en doven snel uit o boven hart en lever normaal, elders abnormaal tympanisch o boven luchtgevulde organen o hoogfrequent, lang aanhoudend geluid o altijd afkomstig van buikorganen percuteren o patiënt kruist armen o beide zijdes met elkaar vergelijken

Auscultatie   

gedurende een volledige ademcyclus geausculteerd geruis ontstaat door resonantie in het bronchiale systeem tijdens de ademhaling beoordeelt op: o karakter (frequentie en scherpte)  normaal ademgeruis: laagfrequent en helder  bronchovesiculair ademgeruis  tracheaal ademgeruis  verzwakt ademgeruis o intensiteit o verhouding van de tijdsduur o bijgeluiden  brochopulmonale bijgeluiden  piepende en brommende rhonchi: vernauwing grote luchtwegen door zwelling en oedeem van het slijmvlies, spasme gladde spierweefsel en stase bronchiale secreties  piepend: vernauwde luchtweg zoals astma  brommend: aanwezigheid taai secreet zoals bronchitis  crepetaties  vroege inspiratoir: door opengaan van grotere luchtwegen zoals bij COPD  laat inspiratoir: door opengaan kleine luchtwegen zoals bij longoedeem  expiratoir: door brochiaal secreet of slapte/deformatie luchtwegen  pleurale bijgeluiden of pleurawrijven: ontstoken of geprikkelde pleurabladen tijdens ademhaling over elkaar wrijven  zowel tijdens inspiratie als expiratie o bronchofonie: voortgeleiding stemgeluid

7

3. Gastero-enterologie  

kwadranten: horizontale en verticale lijn door de navel regio’s: o 2 horizontale vlakken: subcostaalvlak  door het laagst reikende punt v/h ribbenrooster en het transtuberculair vlak door beide tubercula iliaca o in het verticale vlak: 2 lijnen midclaviculair

Anamnese 

buikpijn: o waar is pijn begonnen? o pijn in lende? wijst op urinewegproblematiek o pariëtale en viscerale pijn  pariëtale pijn: plaats indicatief voor anatomische plaats v/h aangetaste orgaan  viscerale pijn: diffuus en niet exact te lokaliseren  gerefereerde pijn o uitstraling v/d pijn? o ontstaan v/d pijn geleidelijk of acuut o hoelang duurt de pijn, eventuele pijnvrije intervallen 8

pijn erger geworden, soort pijn: koliekpijn (meestal viscerale pijn) of continue pijn (meestal partiële pijn) o ernst pijn o factoren die pijn verergeren of verminderen (vb. hoesten, minimaliseren bewegingen) o koorts of koude rillingen o neiging tot flauwvallen o gewichtsverlies slik en passageklachten: slikken, regurgitatie, oprispingen, boeren, … misselijkheid en braken: frequentie, uitzicht braaksel, relatie met maaltijd, … verandering in de defaecatie: ontlastingspatroon analyseren, uitzicht ontlasting, … icterus (= geel zien) mictieklachten: problemen bij het plassen klachten in de liezen: liesbreuken gynaecologische klachten: wanneer was de laatste menstruatie, … medische voorgeschiedenis, familiale voorgeschiedenis, allergieën o o

       

Inspectie   



bekijk alle regio’s vanuit verschillende hoeken en vergeet de liesstreek niet te inspecteren eventueel asymmetrie vaststellen puntjes nagaan: o vorm van buik? o opzetting v/d buik  veralgemeend of gelokaliseerd o beweging bij zuchten, striae, littekens, zichtbare venen, zichtbare peristaltiek, buikwandbreuken foto’s: obees abdomen, hepatomegalie, ascites, vergrote galblaas en umbilicale hernia

Auscultatie   

alle buikregio’s systematisch beluisteren, grote arteries en thv zwellingen beluisteren beoordelen v/d peristaltische geluiden souffles  pathologisch

Percussie    

percuteer eerst systemisch alle buikregio’s, plaats buikpijn als laatste tympanische tonen: ontstaan boven met lucht gevulde buikorganen gedempte percussietonen: ontstaan boven organen die geen lucht bevatten of bij aanwezigheid van vocht  matte geluiden door middel van percussie bepalen we de gebieden die matte percussietonen voortbrengen (begrensde percussie) en v/d gebieden met percussiepijn o gedempte percussie onder de rechter ribbenboog  vergrote lever o demping onder linker ribbenboog  vergrote milt

9

o

in geval van ascites verandert de begrenzing v/h het gebied met matte percussietonen afhankelijk v/d positie v/d patiënt = shifting dulness

Palpatie   

Oppervlakkig: spierspanning, pijn en weerstanden Diep: analyse van weerstanden, aorta en loslaatpijn Specifiek: organen zoals lever, milt en nieren

OPPERVLAKKIGE PALPATIES

   

heeft 3 functies: opsporen van zeer pijnlijke plaatsen, beoordelen van spierspanning en het laten wennen v/d patiënt aan de palperende hand beginnen op plaats die het verst verwijderd is v/d plaats waar je de pijn verwacht palpeer de 4 kwadranten 3 aandachtspunten bij oppervlakkige palpatie  spanning: kwalificatie v/d spanning  vergelijking v/d spierspanning links en rechts:  bij prikkeling v/h pariëtale peritoneum treedt er een reflectoire spierspanning op in de buikwand = défense musculaire  als de palpatie op een bepaalde plaats pijnlijk is, spant de patiënt de buikspieren dikwijls actief aan  dit is geen défense  omvang v/h pijnlijk gebied moet vastgelegd worden  weerstand in buikwand of buikholte:  als men de buikspieren laat aanspannen door hoofd en schouder op te tillen, weerstand palpabel en verschuift  ligt die in het onderhuidsweefsel  weerstand die palpabel blijft maar gefixeerd is door de aangespannen buikspieren  gelokaliseerd in de buispieren  weerstand niet meer palpabel  in de buikholte

DIEPE PALPATIE





normale structuren die te voelen zijn: o colon descendens: worstvormige structuur in L onderkwadrant tussen SIAS en lig. inguinale o onderpool caecum: te voelen in R onderkwadrant o rechterbovenkwadrant: onderrand v/d lever en bij magere mensen ook onderpool van nier o aorta: boven navel bij slanke mensen o promontorium: onder de navel belangrijke aandachtspunten: o plaats waar de diepe palpatie pijnlijk is moet vastgesteld worden en afgegrensd worden o in geval van palpabele massa  beoordeling of er sprake is van een schijntumor o een abnormale weerstand beoordelen op bepaalde aspecten: 10

lokalisatie, grootte en vorm oppervlak: glad, onregelmatig of hobbelig consistentie: week, elastisch, vast… pulsaties die aan een weerstand worden gevoeld  handen aan weerszijden van weerstand: als pulsaties zich uitbreiden in het horizontale vlak dan is er waarschijnlijk een aneurysma  drukpijnlijkheid  beweging bij ademhaling en beweeglijkheid tov de omgeving  mogelijkheid tot indrukken van een kuiltje contralaterale pijn en loslaatpijn: o loslaatpijn: wijst op het bestaan van peritoneale prikkeling o contralaterale pijn: bij appendicitis in de rechter fossa:  diepe palpatie in de L fossa gaat er pijn ontstaan in de R fossa, waar de prikkeling zich bevindt door de mobilisatie van het peritoneum    



2.1 Lever en galblaas onderzoek 







inspectie: o kleur van huid en slijmvliezen, krabeffecten, spider naevi, caput medusae, hemorroïden percussie: o de eerste matte percussietonen treden op thv de bovengrens v/d lever thv 4e-5e intercostale ruimte o de onderrand van de lever bevindt zich normaal iets lager dan percussiegrens omdat het onderste deel v/d lever te dun is om demping te veroorzaken  zowel boven als ondergrens lager dan normaal  ptose  bovengrens hoger dan normaal  afwijking R thoraxhelft  geen leverdemping  pneumoperitoneum o percussiepijn net onder de rechter ribbenboog is indicatief voor een ontsteking v/d galblaas palpatie: o vlakke linkerhand in de rechter regio lumbalis evenwijdig aan de ribbenboog o de vlakke rechterhand op de rechter bovenbuik evenwijdig aan de ribbenboog en caudaal v/d gepercuteerde ondergrens v/d lever  palpatie met de radiale zijde van de vinger o bij het diep inademen: met de rechterhand een voorzichtige glijdende beweging maken in craniale richting o indien de leverrand niet voelbaar is, zelfde handeling herhalen terwijl die hand iets meer naar craniaal ligt aandachtspunten: o beoordeling bij palpabele lever  afstand tussen rechterribbenboog en onderrand lever < 2cm

11

de consistentie van leveronderrand: gewoonlijk zacht maar soms zeer vast  aard van de leveronderrand: normaal scherp en glad  drukpijnlijkheid  (indien te voelen, leveroppervlak) indien bij palpatie v/d lever de patiënt bij die inademen plots pijn voelt en de ademhaling stokt  positief teken van Murphy  galblaasontsteking bolvormige weerstand onder de leverrand is mogelijk een vergrote galblaas positief teken van Courvoisier: het voelen van een grote, niet pijnlijke galblaas bij een icterische patiënt 

o

o o

2.2 De milt 









ligt tegen de binnenzijde v/d linker ribben 9-11 o normaal geen demping bij percussie en niet palpabel  dit wel zo dan is milt vergroot inspectie: o wanneer een vergrote milt vermoed wordt  letten op petechiën (kleine, puntvormige huidbloedingen) ten gevolge van trombopenie percussie: o percuteer vanuit de L oksel via de midaxillaire lijn in caudale richting met de distale falanx v/d middelvinger o de bovengrens bevindt zich daar waar de sonore percussietoon v/d long overgaat in gedempte o percuteer vervolgens iets caudaal van dit punt in ventrale richting en bepaal de overgang v/d gedempte percussietoon in de tympanische percussietoon v/d buik o percuteer dan vanaf de bekkenkom op de midaxillaire lijn craniaalwaarts om de ondergrens o bepaal indien de milt vergroot lijkt te zijn door percussie vanuit het midden v/d de omvangt v/h gebied met gedempte percussie palpatie: o leg linker hand in linker regio lumb...