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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANAPLEXO BRAQUIAL E INERVACIÓN SENSITIVA YMOTORA DEL MIEMBRO SUPERIOR ALUMNO : Greenwich Sandoval Carlos DOCENTE : Ayala Cespedes Darwin Paul CURSO : ANATOMÍATrujillo 2015DEDICATORIAPrimeramente, a Dio...

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PLEXO BRAQUIAL E INERVACIÓN SENSITIVA Y MOTORA DEL MIEMBRO SUPERIOR  ALUMNO

: Greenwich Sandoval Carlos

 DOCENTE

: Ayala Cespedes Darwin Paul

 CURSO

: ANATOMÍA

Trujillo 2015

Plexo Braquial e inervación Sensitiva y Motora del Miembro Inferior

DEDICATORIA

Primeramente, a Dios por haberme permitido cumplir mis sueños de estudiar medicina a pesar de todas las adversidades, por permitirme llegar a este punto de la carrera con la misma motivación de siempre, por brindarme su infinito amor y buena salud.

A mis padres por apoyarme incondicionalmente, por motivarme cada día a salir adelante, por cuidarme y darme la mejor educación en valores. Por ser ejemplo en mi vida, por convertirme en una persona de bien, por proveer los recursos suficientes para mis estudios y darme amor para nunca rendirme.

Al programa nacional de Becas y crédito (PRONABEC), por brindarme todos los recursos económicos y educativos para poder estudiar medicina. así poder convertirme en una persona útil para la sociedad y lo más importante para servir al prójimo. Siendo prioridad número uno el bienestar del paciente.

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Plexo Braquial e inervación Sensitiva y Motora del Miembro Inferior

INDICE

I. PLEXO BRAQUIAL.......................................................................................5 1.1. FORMACIÓN ANATÓMICA.....................................................................7 1.2. SITUACIÓN Y FORMA.............................................................................8 1.3. RELACIONES...........................................................................................8 1.3.1. RELACIONES DE LAS RAÍCES DEL PLEXO BRAQUIAL..........................8 1.3.2. RELACIONES DEL PLEXO PROPIAMENTE DICHO..............................10 1.4. RAMOS COLATERALES..........................................................................15 1.5. RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL........................................19 1.5.1. NERVIO MUSCULOCUTÁNEO............................................................20 1.5.2. NERVIO MEDIANO.............................................................................23 1.5.3. NERVIO CUBITAL (ULNAR).................................................................30 1.5.4. NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL...................................................34 1.5.5. NERVIO AXILAR..................................................................................35 1.5.6. NERVIO RADIAL..................................................................................37 CONCLUSIONES............................................................................................43 BIBLIOGRAFIA...............................................................................................44

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INTRODUCCION Los ramos anteriores de los nervios espinales se organizan mediante el intercambio de fibras nerviosas para formar los diferentes troncos nerviosos que constituyen los plexos. De aquí se desprende la gran complejidad anatómica de los mismos, y la dificultad a la hora de localizar una lesión a este nivel, por lo que parece imprescindible un exacto conocimiento anatómico y una minuciosa exploración del mismo. El plexo braquial es una importante red nerviosa de la cual se originan la mayoría de nervios del miembro superior. Se inicia en el cuello y se extiende hacia el interior de la axila y está formado por la unión de los ramos anteriores de los últimos cuatro nervios cervicales y el primer nervio torácico, justo después de que estos cruzan la primera costilla. Estos nervios permiten que el brazo, el antebrazo y la mano puedan tener función tanto motora como sensitiva. Es fundamental un conocimiento profundo y detallado de la anatomía topográfica y seccional del plexo braquial (origen, trayecto, relaciones con estructuras vecinas) para poder realizar con éxito las diferentes técnicas anestésicoanalgésicas. A medida que aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficasia y reducimos los riesgos de complicaciones. El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora para todo el miembro superior, excepto una zona adyacente al hombro, cuya sensibilidad depende de los nervios supraclaviculares (plexo cervical), y la parte interna del brazo que depende de los nervios intercostobraquiales (ramos del segundo y tercer nervios intercostales). Este trabajo comprende varios aspectos respecto al miembro superior, que se caracteriza por su movilidad y habilidad para agarrar, golpear o llevar a cabo finas capacidades motoras.1 Estas características son especialmente relevantes en la mano, y se reflejan cuando se llevan a cabo actividades manuales. Morfológicamente el miembro superior comprende varios segmentos: una cintura escapular y una extremidad libre, de la cual hacen parte el brazo, el antebrazo y la mano., Cada parte del miembro superior posee elementos musculares y neurovasculares responsables de la motricidad y la sensibilidad.

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I.PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial se forma por las comunicaciones que se establecen entre los ramos anteriores de los nervios espinales de C5 a T1. Las variaciones anatómicas son extremadamente comunes y pueden ser consideradas la regla y no la excepción. No es infrecuente que también reciban comunicaciones de C4 (2/3 de los pacientes) y T2 (1/3 de los pacientes). Los ramos anteriores de los nervios espinales pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por la superficie superior de las apófisis transversas. Luego, convergen formando tres troncos situados entre los músculos escalenos anterior y medio (Fig.1). Estos ramos anteriores de esos nervios espinales constituyen las raíces del plexo braquial. A través de sus ramos colaterales y terminales, el plexo asegura la Inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la cintura escapular y del miembro superior. 1,5

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Fig. 1. Constitución anatómica del plexo braquial, lado derecho, vista anterior, Snell, R, Orizaga Samperio, J, Benítez Padilla, G. and Reyes Téllez-Girón, J, 2015. “Anatomía Clínica Para Estudiantes De Medicina” 4th ed.3

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I.1.

Formación anatómica  Troncos del plexo braquial A nivel supraclavicular el plexo pasa entre los músculos escaleno anterior y medio. Las fibras nerviosas se distribuyen formando tres troncos primarios: - Tronco superior: proviene de las ramas anteriores de los

nervios

C5 y C6 (raramente C4). En él se origina el nervio supraescapular, que va a inervar los músculos supra e infraespinoso, y el nervio subclavio que va a inervar el músculo con el mismo nombre (Chad; 2006). - Tronco medio: proviene de la rama anterior del nervio C7. - Tronco inferior: proviene de las ramas anteriores de los nervios C8 y T1. 1,3  Porción infraclavicular Cada tronco dará a su vez dos ramas, una anterior y otra posterior formando seis ramos que se convertirán luego en fascículos. Los fascículos del plexo braquial se encuentran en relación a la arteria axilar formando una “M” y reciben su nombre de acuerdo a si se encuentran en posición medial, lateral o posterior a esta. A. Fascículo posterior [tronco secundario posterior, radio circunflejo] las tres divisiones posteriores de los troncos se unen para constituir el fascículo posterior, formado por fibras que provienen de los tres troncos. Este fascículo da origen a los nervios radial y axilar. B. Fascículo lateral [tronco secundario anteroexterno]: Los ramos anteriores del tronco superior y medio se unen para formarlo y dan lugar al nervio musculocutáneo y el haz lateral del nervio mediano. (C5 a C7)

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C. Fascículo medial [tronco secundario antero interno]: el ramo anterior del tronco inferior queda independiente y forma el fascículo medial. De él nace la raíz medial del nervio mediano, el nervio cubital y el nervio cutáneo antebraquial medial. 1,3 I.2.

Situación y forma El plexo braquial, en su porción supraclavicular, está localizado en la región cervical lateral, pasando entre los músculos escalenos anterior y medio. Se dirige hacia abajo y lateralmente, pasa debajo de la clavícula, porción infraclavicular, por detrás de los vasos subclavios. En la fosa axilar da sus ramos terminales, Se lo compara a menudo con la forma de un reloj de arena: la base del triángulo superior se apoya sobre la columna cervical, la base del triángulo inferior se expande en la fosa axilar. El estrechamiento central se sitúa bajo la clavícula, en el vértice de la fosa axilar.1,5

I.3.

Relaciones

I.3.1. Relaciones de las raíces del plexo braquial C5, C6 y C7: Estos nervios espinales emergen por los surcos de los nervios espinales de las vértebras cervicales correspondientes (Fig.2y3) Pasan entre los músculos intertransversos para penetrar en el espacio interescalénico, entre el músculo escaleno anterior y el medio. Tanto C5 como C6 se acodan hacia abajo, en contacto con el surco óseo sobre el cual se encuentran, y pueden lesionarse por tracción. La arteria y la vena vertebrales, Junto con el nervio vertebral, pasan delante de ellos, a través de los agujeros transversos.1,3

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Fig. 2. Plexo braquial. Se ha resecado la clavícula y el rebatido del musculo subclavio lateralmente por encima del trapecio. Latarjet M, Ruíz Liard, A. and pró, E,2019 “Anatomía Humana” 5th ed.

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C8 y T1: Rodean al cuello de la costilla, C8 por arriba, T1 por aba 10. Esta última raíz asciende por delante del cuello costal, y parece salir del tórax en el plano extrapleural. Estas dos raíces están en la fosa ubicada por detrás de la cúpula pleural. detrás del ganglio estrellado del tronco simpático, que las oculta. Se encuentran en la porción posterior del triángulo lateral del cuello, donde se profundiza el tronco arterial costocervical que cruza a estas raíces. Están separadas de la cúpula pleural por fibras de la membrana suprapleural. Cada raíz recibe un ramo comunicante del simpático, originado del nervio vertebral ° del ganglio estrellado.1 I.3.2. Relaciones del plexo propiamente dicho  Porción supraclavicular en el desfiladero de los escalenos (Fig.2). Los tres troncos (superior. medio e inferior) se unen por detrás del escaleno anterior y por delante de los escalenos medio y posterior, a los que están aplicados por una lámina fibrosa dependiente de la hoja prevertebral de la fascia cervical, dispuestos los unos por encima de los otros, por arriba de la 1°·costilla. La arteria subclavia está delante y debajo del conjunto del plexo. La arteria dorsal de la escápula se introduce entre los troncos superior y medio, para llegar a la región superomedial de la escápula. la arteria transversa del cuello cruza al plexo de abajo hacia arriba y puede pasar a través de sus troncos.2,3  Porción supraclavicular lateral a los escalenos (Fig.2 y 4). Los tres fascículos (lateral, medial y posterior) son profundos, pero

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más accesibles que en el segmento precedente, siempre situados detrás y arriba de la arteria subclavia. Superficialmente, el plexo es cruzado por el músculo omohioideo, pero su mayor porción está por debajo de este músculo, en el triángulo omoclavicular, profundo a la hoja pretraqueal de la fascia cervical. Entre ésta y la vaina carotidea se encuentra la masa adiposa preescalénica (de Meckel). La vena yugular externa atraviesa la hoja pretraqueal de la fascia cervical y cruza de modo superficial al eje vasculonervioso del cuello.2,3  En la fosa axilar, porción infraclavicular. (Fig.5) Después de haber pasado bajo la clavícula (tapizada por el músculo subclavio), los fascículos del plexo braquial aparecen en el vértice de la fosa axilar, apoyados sobre el primer espacio Intercostal. Forman un canal cóncavo adelante, donde se sitúa la arteria axilar. El fascículo posterior permanece detrás de la arteria. El fascículo lateral es el más superficial; se encuentra por arriba y adelante de ella. El fascículo medial esta debajo, adelante y medial a la arteria. Por detrás del pectoral menor, el plexo se expande en sus ramos terminales. La arteria y la vena axilares y los fascículos del plexo braquial constituyen el eje vasculonervioso axilar, rodeado por un tejido conjuntivo adiposo que contiene a los ganglios linfáticos axilares. Este tejido permite los movimientos del miembro superior en relación con el tórax.2,3  Ramos comunicantes. Se real izan con: - El plexo cervical por un ramo de C4 a C5. - El ramo anterior de T2 por medio de la comunicación con T1. - El tronco simpático. - Los ramos comunicantes grises que se originan del ganglio estrellado, dispuestos en un plano superficial, uno para cada raíz del plexo, excepto para T1, que por lo general es doble.

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También recibe un plano profundo formado por ramos que proceden del nervio vertebral.2,3

Fig. 3. Plexo braquial. Plano profundo. Vista anterior. Latarjet, M, Ruíz Liard, A., and pró, E, 2019.Anatomía Humana, 5th ed.1

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Fig. 4. Plexo braquial. Vista anterior, Latarjet, M, Ruíz Liard, A. and pró, E, 2019. Anatomía Humana. 5th ed.1

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Fig. 5. Vasos y nervios de la fosa axilar derecha, Latarjet, M, Ruíz Liard, A. and pró, E. 2019. Anatomía Humana. 5th ed 1

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I.4.

Ramos colaterales Aparte de algunos ramos muy finos que surgen de los troncos del plexo braquial para los músculos intertransversos y los escalenos, el plexo abandona unos diez ramos colaterales, que dividiremos en ramos anteriores, posteriores e inferiores.1 A. Ramos anteriores a) Nervio subclavio (Fig.2) Extremadamente delgado, se desprende de la parte alta del tronco superior, o por dos raíces del 50 y 60 nervio cervical, se sitúa por delante del plexo y de la arteria axilar y se divide en un ramo para el músculo subclavio que se pierde en la parte media del músculo, y un ramo comunicante medial para el nervio frénico. b) Nervio pectoral lateral. Originado de la parte inferior del tronco superior, o bien del fascículo lateral. Pasa por arriba y por adelante de la arteria axilar, atraviesa la fascia clavipectoral, junto con ramas de la arteria toracoacromial, y llega a la cara profunda del pectoral mayor por tres o cuatro ramos distintos. Se comunica con el nervio siguiente. c) Nervio pectoral medial (Fig. 4) Se origina en el fascículo medial. Pasa por delante de la arteria axilar, se comunica con un ramo que le envía el nervio pectoral lateral y forma un asa, situado delante de la arteria. Del asa se originan: ramos superficiales que atraviesan la fascia clavipectoral y se pierden en el pectoral mayor; ramos profundos que penetran en el pectoral mayor; ramos profundos que penetran en el pectoral menor por su cara profunda; algunos inervan a este músculo y otros lo perforan para terminar en el pectoral mayor (nervios inferiores del pectoral mayor).2,4

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B. Ramos posteriores a) Nervio supraescapular (Fig. 2 y 6) Se origina por arriba de la clavícula de la 5° raíz cervical cuando ésta se une a la 6°; se dirige hacia abajo y atrás siguiendo el borde superolateral del tronco superior, se coloca debajo del omohioideo y del trapecio y, con la arteria supraescapular, pasa por la incisura de la escápula (la arteria transcurre por encima del ligamento transverso superior de la escápula) y llega a la fosa supraespinosa. Se desliza bajo el músculo supraespinoso, al que inerva, contornea la base de la espina de la escápula e inerva al músculo infraespinoso por su cara profunda.2,4 b) Nervio dorsal de la escápula (Fig. 4) [del angular y del romboide]. Se origina de C5. Contornea el borde lateral del músculo escaleno posterior para situarse en la cara profunda del músculo elevador de la escápula, cuya inervación proporciona. Se continúa como nervio del músculo romboides y alcanza su cara profunda. Le da numerosos ramos, que lo penetran, bastante próximos a las Inserciones escapulares del músculo. Esta acompañado por ramas de la arteria dorsal de la escápula. A veces existen dos nervios distintos, originados en CS, uno para el elevador de la escápula y otro para el romboide.2,4 c) Nervio subescapular superior (Fig.7). Muy delgado, nace en el fascículo posterior del plexo braquial y llega al borde superior del músculo subescapular, en el cual termina.2 d) Nervio subescapular inferior (Fig.7) Se origina del fascículo posterior, a nivel del vértice de la fosa axilar. Desciende en sentido oblicuo y lateral en la cara anterior del músculo subescapular y se distribuye en los fascículos medio e inferior. Puede existir un nervio subescapular medio.2 e) Nervio toraco dorsal del dorsal ancho (Fig.7) Es un ramo del fascículo posterior. Se dirige hacia abajo y lateralmente,

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siguiendo la cara anterior del músculo subescapular en el tejido adiposo axilar. Cruza por delante de la arteria subescapular y llega al dorsal ancho por su cara anteromedial. Un ramo termina en la cara anterior del músculo redondo mayor.2,3

Fig.6. Nervios supraescapulares y axilar, vista posterior. Learjet, M, Ruiz Liard, A. and Pró, E, 2019. Anatomía

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Fig.7. Nervios radial y axilar en su origen, vista anterior. Latarjet, M, Ruíz Liard, A. and Pró, E, 2019. Anatomía

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C. Ramos inferiores a) Nervio torácico largo (del serrato anterior, nervio respiratorio de Charles Bell] (denominación inexacta, pues el músculo serrato anterior tiene sólo una acción respiratoria accesoria) (figs. 2 y 4). Se origina por varias raíces (Dargent), de C5, C6 y a veces de C7. Se desliza por delante del escaleno medio, detrás del plexo braquial. Desciende por la cara lateral del tórax, en el ángulo diedro entre el subescapular y el serrato anterior, por detrás de los nervios intercostobraquiales. Abandona un ramo nervioso para cada digitación del serrato anterior.1,2 b) Nervio cutáneo braquial medial (Fig. 2 y 4) [accesorio del braquial cutáneo interno. Se lo considera a veces como un ramo terminal del plexo braquial, a causa de su destino braquial. Es un nervio delgado, que nace del fascículo medial. Sus fibras proceden de la raíz torácica, cruza la cara anterior de la vena axilar, perfora la fascia braquial y termina en la piel de la cara medial del brazo. Es un nervio únicamente sensitivo. Se comunica con: - Un ramo del nervio intercostobraquial (T2). - El cutáneo antebraquial medial. - Algunos filetes del nervio cutáneo lateral su penar del brazo, ramo del nervio axilar.1,2 I.5.

Ramos terminales del plexo braquial Hay seis ramos terminales cuyos orígenes están en:

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- El fascículo l...