Motyw 4 - Notatki z wykładu 4 PDF

Preview

Summary

Notatki z wykładu Temat 4 Child Psychiatry...

Description

JEDNOSTKA 4. MANIA I ZABURZENIA BIPOLARNE AKCEPTACJE MANII ● Obsesja lub niezdrowy pomysł ● Mania prześladowań ● Ekstrawagancki lub niezwykły nawyk lub nieuzasadniona troska o coś ● Antypatia lub zła wola wobec kogoś: nienawiść Mania to patologiczna „radość”. Nie należy go mylić z kompulsjami czy obsesyjnymi pomysłami, które różnią się od manii, chociaż termin ten jest używany w języku potocznym. Mania jest czymś podobnym do lustrzanego odbicia depresji, ale nie są one dokładnie w lustrze, ponieważ będą prezentować szereg szczególnych cech. Możemy również znaleźć stany mieszane, w których możemy znaleźć objawy zarówno manii, jak i depresji. Najbardziej normalną rzeczą jest to, że pojawia się depresja, a po roku ma nawrót, aw pewnym momencie pojawia się epizod maniakalny. Mania występuje znacznie rzadziej niż depresja. Nie ma epizodów depresji, manii, depresji, manii ... ale są przeważnie epizody depresji i sporadycznie manii.

RODZAJE ODCINKÓW 1. ODCINEK MANIC ● Nastrój euforyczny, ekspansywny lub drażliwy. Charakteryzuje się bardzo specyficznym nastrojem euforycznym, ale nie normalną euforią, jaką mogą odczuwać ludzie, jest to raczej euforia przekraczająca normalność. ● Przesadna samoocena lub wielkość. Przesadna, zaraźliwa, ekspansywna i kapryśna samoocena (ważna przy opisywaniu epizodu maniakalnego). Natychmiast przechodzi od euforii do furii. ● Przyspieszona mowa, słownictwo, ucieczka myśli, mają specyficzny sposób mówienia, ponieważ przekładają swoje myślenie (tachypsychia) na język. Mają wiele pomysłów, które przekładają na słowo za pomocą słownictwa, które może osiągnąć charakterystyczną skrajność, jaką jest ucieczka idei. Pacjenci ci odgrzewają myśl maniakalną, która siedzi podczas konsultacji i zaczyna mówić bezpośrednio o tym, co

1

● ● ● ● ●

●

myślą, nie pozwalając lekarzowi mówić, kojarząc ze sobą pomysły, nie nadając sobie nawzajem sensu. Eliminacja konieczności snu. Pacjent nie śpi, mimo że wygląda na zmęczonego Zwiększenie aktywności ryzykownych lub przyjemnych przy lekceważeniu ich. Lekkomyślne zachowanie Wrogie lub brutalne zachowanie. Objawy psychotyczne (mogą pojawić się wszelkiego rodzaju objawy psychotyczne, przystające lub niezgodne lub objawy katatoniczne). To nowość w psychiatrii, bo jeśli wcześniej mieli pacjentów niestosownych lub katatonicznych, to mówiono wprost o schizofrenii. ○ Mogą pojawić się we wszystkich epizodach afektywnych z wyjątkiem hipomanii ○ 56% ma niezgodne objawy psychotyczne, w porównaniu z 44% przystających objawów psychotycznych ○ W 1998 r. W Hiszpanii określono również, że objawy psychotyczne występują u 82% pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, z czego 44% stanowiły objawy psychotyczne niezgodne. ○ Zgodne z nastrojem objawy psychotyczne ■ Wyjątkowe zdolności fizyczne i psychiczne / bogactwo lub zdrowie / przynależność do uprzywilejowanej klasy społecznej / posiadanie nadprzyrodzonych mocy. ○ Objawy psychotyczne niezgodne z nastrojem: ■ Doświadczenia bierności lub wpływu cielesnego / Kradzież, przejście lub rozproszenie myśli / głosów dialogowych ● Jego pojawienie się jest częste u młodych pacjentów ● Częściej u kobiet? ● Większa współwystępowanie z nadużywaniem alkoholu ● Szybka reakcja na leki przeciwpsychotyczne Zmiana jest na tyle poważna, że zakłóca czynności społeczne i związane z pracą lub wymaga przyjęcia do szpitala. - Klasyfikacja statusu zgodnie z DMS - IV - TR: - Łagodne, umiarkowane lub ciężkie - Z objawami psychotycznymi lub bez - Z objawami katatonicznymi - Początek po porodzie

2. MIESZANE ODCINKI Przez lata psychiatrzy zdali sobie sprawę, że istnieją stany, w których współistnieją objawy depresji i objawy maniakalne. Nazywa się je kilkoma różnymi nazwami, takimi jak przejściowe stany kliniczne, ultraszybkie cykle lub niezależne stany kliniczne. Występują dość obficie (występowanie od 30 do 40%). Najczęstszą postacią mieszanych objawów są: ● Nadpobudliwość i niepokój psychomotoryczny, globalna bezsenność, tachypsychia i słownictwo. ● Depresyjne myślenie, płacz, labilność emocjonalna, często urojone wyobrażenia o winie.

2

Obecność mieszanego obrazu według kryteriów DSM - IV - TR implikuje rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej typu I na podstawie: ● Nasilenie: łagodne, umiarkowane, poważne ● Z objawami psychotycznymi lub bez ● Z objawami katatonicznymi ● Początek po porodzie 3. HIPOMANIAN EPISODE Dobry nastrój, ekspansywny lub drażliwy przez minimum cztery dni. To jest klucz do prawidłowego zdiagnozowania epizodu hipomanii. Istnieje ogromne kontrowersje, aby obniżyć go do 3 dni, chociaż obecnie rozważane są 4 dni. Ta zmiana nie jest na tyle poważna, aby spowodować wyraźne pogorszenie się sytuacji społecznej lub zawodowej lub wymagać hospitalizacji. Objawy podobne do manii, ale łagodniejsze, ale bez objawów psychotycznych. Wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z jego patologicznego charakteru (Vieta i wsp., 2002) Przesadna samoocena, zmniejszona potrzeba snu, bardziej rozmowna niż zwykle, rozproszenie uwagi, zwiększona aktywność intencjonalna. Różnice między hipomanią a niepatologiczną radością lub szczęściem ● Hipomania nie ma wyraźnej przyczyny lub jest do niej nieproporcjonalna ● Jest labilny (pacjent jest rozdrażniony i wrogi, gdy jest zdenerwowany). ● Jego intensywność może prowadzić do samoleczenia środkami uspokajającymi lub alkoholem. ● Ma tendencję do ograniczania oceny ● Poprzedza lub następuje zahamowana depresja ● To się powtarza (szczęście się nie pojawia)

4. TEMPERAMENT HIPERTEMICZNY ● Wesoły i przesadny ● Różne i zabawne ● Zbyt optymistyczny i beztroski ● Zbyt pewny siebie, arogancki i pompatyczny ● Otwarta i towarzyska, pełna improwizowanych planów i zajęć ● Wysoki poziom energii ● Wszechstronny, o szerokich zainteresowaniach ● Nadmiernie zaangażowany i towarzyski ● Nieskrępowany i poszukujący bodźców ● Zwykle mało śpi DIAGNOZA WZDŁUŻNA: KLASYFIKACJA ZABURZENIE BIPOLARNE I.

3

Zaburzenie o przebiegu klinicznym, w którym epizody maniakalne lub mieszane występują u osób, u których często występowały również epizody depresyjne. Mania jednobiegunowa jest rzadka. Należy wykluczyć zaburzenia nastroju wywołane substancjami (alkohol, koka, metamfetamina) lub z powodu ogólnego stanu zdrowia (nadczynność tarczycy) Początek pierwszego epizodu po 40 roku życia musi nas zmusić do wykluczenia organicznej przyczyny lub spożycia toksyn. Główne trudności diagnostyczne pojawiają się w przypadku schizofrenii głównie z powodu obecności niekonsekwentnych objawów psychotycznych. Szybka jazda na rowerze: pojawienie się czterech lub więcej epizodów afektywnych w ciągu roku. Pojawiają się u 10-20% pacjentów, 70-90% to kobiety. Nie są związane z żadną fazą cyklu miesiączkowego. Może się to wiązać z niedoczynnością tarczycy, chorobami neurologicznymi, upośledzeniem umysłowym, urazami głowy lub stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. ZABURZENIE BIPOLARNE TYPU II Epizody dużej depresji ze spontaniczną hipomanią (u tych pacjentów dominuje depresja). Obecnie hipomanie wtórne do leków przeciwdepresyjnych nie są klasyfikowane w ramach ChAD II, chociaż istnieją kontrowersje. Musielibyśmy zaklasyfikować tych pacjentów jako jednobiegunowych z hipomanią wywołaną lekami przeciwdepresyjnymi. Innym kontrowersyjnym kryterium jest czas trwania epizodu hipomanii, który musi wynosić cztery dni, z pominięciem tej klasyfikacji dla epizodów o krótszym czasie trwania (1-3 dni). W dzisiejszych czasach bez hipomanii rodzina pacjenta czuje się szczęśliwa, ale krewni są pytani, czy byli bardziej rozmowni i historia została zaczerpnięta stąd. Być może dana osoba nie była leczona i całe życie otrzymywała wyłącznie leki przeciwdepresyjne. Gruźlica II jest poważną patologią, w której pacjenci wykazują większą częstość epizodów (Vieta, 1997). Objawia się nawracającymi dużymi depresjami, hipersomnią i hiperfagią, napięciem i niepokojem, niestabilnością nastroju i wahaniami podczas epizodu, historią epizodów hipomanii lub cyklotymią, atrakcyjnym lub uderzającym wyglądem i surową biografią. ZABURZENIA CYKLOTYMICZNE Podobnie jak w przypadku dystymii (łagodnych form depresji), spotykamy cyklotymię, która charakteryzuje się: ● Obecność przez co najmniej dwa lata z objawami hipomanii i okresami z objawami depresji, które nie spełniają kryteriów dużego epizodu depresyjnego ● Okresy bezobjawowe są krótsze niż dwa miesiące. ● Wyklucz schizofreniczne lub schizoafektywne zaburzenie lub zaburzenie, które jest bardzo trudne do postawienia diagnozy różnicowej ● Objawy nie są spowodowane działaniem substancji ani chorobą ● Muszą powodować klinicznie istotny dyskomfort lub upośledzenie w życiu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach życia. ● 30% przechodzi do diagnozy Bipolar II, a 5% do diagnozy Bipolar typu I (Akiskal i wsp., 1979) CYKLOTIMIA Tak jak dystymia jest uważana za trwałe zaburzenie nastroju, tak cyklotymia obejmuje wiele okresów łagodnej depresji i euforii. Często nie jest diagnozowany.

4

ZABURZENIA BIPOLARNE. WZNAWIANIE. (WAŻNY) - Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I: spełnia kryteria ciężkiego, pełnego epizodu maniakalnego. Może wystąpić przy MDD i hipomaniakach - Choroba afektywna dwubiegunowa typu II: Pacjent miał co najmniej jeden epizod dużej depresji i jeden epizod hipomanii, ale żadnego epizodu maniakalnego. - Choroba afektywna dwubiegunowa szybkiego cyklu: cztery lub więcej epizodów depresyjnych lub maniakalnych w ciągu 12 miesięcy. - Choroba afektywna dwubiegunowa cyklu ultradobowego (dwa bieguny w ciągu 24 godzin) - Zaburzenie cyklotymiczne: mniej nasilone, z naprzemiennymi okresami hipomanii i umiarkowanej depresji (przez co najmniej 2 lata) NOWE KATEGORIE ● Choroba afektywna dwubiegunowa III: pacjenci z depresją z manią wywołaną lekami przeciwdepresyjnymi. ● Choroba afektywna dwubiegunowa IV: pacjenci z depresją z rodzinną historią manii, dlatego jest to choroba afektywna dwubiegunowa, chociaż nie zaobserwowano jednego z biegunów, ale zaobserwowano ją w rodzinie. Pacjenci ci nie otrzymaliby regulatorów nastroju, ponieważ nie mają epizodu maniakalnego.

EPIDEMIOLOGIA - Bipolarny I: 18% - Bipolarny II: 18% - Bipolar III: 9% - Cyklotymia: 5% - Dystymia: 6% - Depresja jednobiegunowa: 44% W dystymii i cyklotymii pacjenci nie są świadomi choroby lub po prostu nie przychodzą na konsultację, dlatego epidemiologia jest mniejsza. Zachorowalność i chorobowość ● Częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej: Przesadna, zaraźliwa, ekspansywna i kapryśna samoocena (ważna przy opisywaniu epizodu maniakalnego). Natychmiast przechodzi od euforii do furii. ○ Mężczyźni: 9-15,2 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców / rok ○ Kobiety: 7,4-32 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców / rok. ● Częstość występowania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w ciągu całego życia ○ Choroba afektywna dwubiegunowa typu I: 0 - 2,4 ○ Choroba afektywna dwubiegunowa typu II: 0,3 - 4,8 ○ Cyklotymia: 0,5 - 6,3 ○ Hipomania: 2,6 - 7,8 ● Częstość występowania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych jest większa niż wcześniej sądzono ● Najczęstszym zaburzeniem jest choroba dwubiegunowa typu II.

5

●

Po uwzględnieniu zaburzeń „miękkiego widma dwubiegunowego” nieuwzględnionych w kryteriach DSM-IV-TR (hipomania trwająca 1-3 dni, częstość występowania znacznie wzrasta)

Wiek zachorowania ● Najczęstszy wiek zachorowania to około 20 lat (Glasner, 1983; Vieta, 1994). ● Zaburzenie zaczyna objawiać się w okresie dojrzewania lub nawet wcześniej, chociaż w subtelny i niespecyficzny sposób i zwykle jest rozpoznawane retrospektywnie. ● Manifestacje w okresie dojrzewania: drażliwość, epizodyczna bezsenność lub zaburzenia zachowania (Lewinshon, 1995). ● U pewnego odsetka pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową w okresie dojrzewania rozpoznano: ADHD, zaburzenia depresyjne lub lękowe oraz zaburzenia odżywiania (Toro, 1997). ● Im wcześniejszy pierwszy epizod, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia objawów psychotycznych (Goodwin, 1990) i tym większe prawdopodobieństwo pomylenia ze schizofrenią. Seks Choroba afektywna dwubiegunowa występuje równie często u mężczyzn, jak u kobiet, chociaż typ II występuje częściej u kobiet. Epizody maniakalne są częstsze u mężczyzn, a epizody depresyjne u kobiet. Kobiety częściej doświadczają mieszanych epizodów i szybkiej jazdy na rowerze Status cywilny Gruźlica występuje częściej u osób rozwiedzionych, w separacji i osób samotnych. Ta różnica może odzwierciedlać wcześniejszy start i trudności interpersonalne. Czynniki społeczno-ekonomiczne i kulturowe Wyższą zapadalność na gruźlicę I obserwuje się w grupach o wysokim poziomie społecznoekonomicznym. TBI występuje częściej u osób, które nie ukończyły studiów, co może odzwierciedlać wczesny początek choroby. Zachorowalność i śmiertelność ● Śmiertelność pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową jest dwa do trzech razy większa niż w populacji ogólnej (Tsuang, 1977; Googwin, 1990) ● Występuje wysoka śmiertelność z powodu samobójstw, a także zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i różnych typów raka (Black, 1987; Weeke, 1987; Googwin, 1990). ● Wskaźniki samobójstw w populacji ze spektrum dwubiegunowym wahają się od 10 do 20% (Séller, 1986; Angst, 1988, Vieta, 1987). ● Zmienne związane ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa: ○ Diagnostyczny podtyp manii mieszanej ○ Istnienie ciężkich epizodów depresyjnych. ○ Konsumpcja narkotyków. ○ Wczesny początek wieku ○ Współwystępowanie z zaburzeniami osobowości. ○ Największe ryzyko samobójstwa może wystąpić w pierwszych 5–10 latach od wystąpienia objawów afektywnych. Wkład psychospołeczny

6

●

● ● ●

W 2001 roku WHO zidentyfikowała chorobę afektywną dwubiegunową jako szóstą wiodącą przyczynę niepełnosprawności skorygowanej względem wieku wśród osób w wieku od 15 do 44 lat. (Z dziesięciu głównych przyczyn niepełnosprawności połowa to zaburzenia psychiczne) Od 30 do 60% pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową nie osiąga ad-integrum poprawy funkcjonowania społeczno-zawodowego pomimo objawowego powrotu do zdrowia. SYMPTOMATYCZNE ODZYSKIWANIE / ODZYSKIWANIE FUNKCJONALNOŚCI POWIKŁANIA ZABURZENIA BIPOLARNEGO: ○ Samobójstwo. ○ Szybka jazda na rowerze. ○ Kronika ○ Nadużywanie substancji. ○ Rozpad małżeństwa. ○ Straty ekonomiczne. ○ Upośledzenie pracy. ○ Zależność afektywna ○ Zaburzenia neuropsychologiczne

Główne choroby będące przyczyną niepełnosprawności na świecie: Choroba afektywna dwubiegunowa jest przyczyną niepełnosprawności, która stanowi łącznie 14,1 lat w wieku niepełnosprawności i 7,48% ogółu ludności. Czynniki prognostyczne adaptacji społecznej ● Subkliniczna depresja ● Opóźnienie w rozpoczęciu leczenia stabilizatorami nastroju ○ Szacuje się, że od wystąpienia choroby do rozpoczęcia leczenia może upłynąć średnio pięć lat. ○ 35% pacjentów szuka leczenia dopiero po dziesięciu latach od pierwszego epizodu. ○ Wśród tych, którzy szukają leczenia po pierwszym epizodzie, 34% otrzymuje inne diagnozy: depresja jednobiegunowa / zaburzenia lękowe / schizofrenia / zaburzenie osobowości / zaburzenie schizoafektywne. ○ Między pierwszym kontaktem z pracownikami służby zdrowia a rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej może upłynąć średnio osiem lat (Gaemi i wsp., 1999). ● Neurotoksyczny efekt psychopatologii w nieleczonych psychozach lub zaburzeniach afektywnych (Stahl, 1997; Norman, 2001). ● Zaburzenia funkcji poznawczych u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową (Tohen, 2000, Martínez - Aran, 2002) DIAGNOZA RÓŻNICOWA

7

DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA VS DEPRESJA BIPOLARNA

8

9

MANIA I DEFICYT UWAGI

10

ZABURZENIA W DWÓCH BIPOLARACH A ZASTOSOWANIE TOKSYCZNE: ● Istnieje duża chorobowość współistniejąca. ● Kompleksowa diagnoza. ● Używanie substancji jest związane z: ○ Gorsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. ○ Dysforia lub mania mieszana. ○ Wcześniejszy początek objawów afektywnych. ○ Większa częstotliwość hospitalizacji. ● Aspekty, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej (Rubio i Nunes (2002) ○ Ustal związek między psychopatologią a używaniem narkotyków ○ Rozróżnij, czy psychopatologia pojawia się normalnie podczas intoksykacji lub odwyku. ○ Rozróżnij, czy są to zaburzenia indukowane czy niezależne (chronologia, historia rodzinna, ustąpienie epizodu po kilku tygodniach abstynencji) ZABURZENIA ORGANICZNE

11

WSPOMAGANIA ● Obecność poprzedzającego lub następczego zespołu psychiatrycznego, oprócz rozpoznania głównego ● Obecność więcej niż jednego zaburzenia u tej samej osoby i w określonym czasie ● Problemy związane z chorobami współistniejącymi: ○ Choroby medyczne i psychiatryczne ○ Powiązane zaburzenia psychiczne. ○ Pośredni związek zaburzeń ○ Zaburzenia są niezależne ○ Jeśli jest stosowany poprzecznie lub wzdłużnie ○ Rodzaj badanej populacji (ogólna lub kliniczna) ● Powszechnie przyjmuje się, że współwystępowanie choroby afektywnej dwubiegunowej stanowi raczej regułę niż wyjątek (Van Pragg et al., 1996). ● Ponad 60% pacjentów z chorobą dwubiegunową ma współistniejącą diagnozę. ● Zaleca się, aby postawić diagnozę współistniejącą, gdy pojawia się przed wystąpieniem choroby afektywnej dwubiegunowej lub gdy występuje w okresach, w których patologia afektywna nie jest bardzo widoczna (Zarate i wsp., 1999). ● Najwyższe wskaźniki współwystępowania choroby afektywnej dwubiegunowej występują z: ○ Nadużywanie substancji i zaburzenia uzależnienia. ○ Zaburzenia lękowe. (zaburzenia paniki, ZO-K, fobia społeczna, zespół lęku uogólnionego ...) ○ Zaburzenia zachowania żywieniowego. ■ Są szczególnie częste u pacjentów z gruźlicą typu II ■ Może występować nawet u 10% pacjentów z gruźlicą ■ Bulimia nervosa i zaburzenia z napadami objadania się są powszechne ○ Zaburzenia osobowości. ■ Pacjenci ze współistniejącą chorobą Parkinsona wiążą się z objawami afektywnymi subyndromicznymi po wyzdrowieniu z epizodu afektywnego

12

■

○

○

PD związana z gruźlicą pociąga za sobą cięższe objawy w ostrych epizodach i mniej całkowitą remisję. ■ Pacjenci ze współistniejącym ChAD i PD mają wyższy wskaźnik myśli samobójczych i prób samobójczych ■ Powiązane PD przewidują gorszą odpowiedź na lit i walproinian, a także gorszą zgodność leczenia. Zaburzenie kontroli impulsów ■ Niektóre badania wskazują na zaburzenia kontroli impulsów u 13–23% pacjentów ■ Nie jest jasne, czy impulsywność między epizodami jest czynnikiem ryzyka ChAD, czy też konsekwencją wielu epizodów. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: ■ W maju 1/3 dzieci z ADHD ma zaburzenia depresyjne ■ 1/5 cierpi na chorobę afektywną dwubiegunową

KLASYFIKACJA DSM -IV-TR ● Choroba afektywna dwubiegunowa typu I: epizody depresyjne z prezentacją jednego lub więcej epizodów maniakalnych lub mieszanych. ● Zaburzenie dwubiegunowe typu II: epizody depresyjne z epizodami hipomanii ● Zaburzenie cyklotymiczne ● Nieokreślona choroba afektywna dwubiegunowa

INNE KLASYFIKACJE Klerman 1. Depresja z manią (choroba dwubiegunowa I) 2. Depresja z hipomanią (choroba afektywna dwubiegunowa II) 3. Hipomania wywołana lekami (choroba afektywna dwubiegunowa III) 4. Osobowość cyklotymiczna 5. Depresja z historią dwubiegunowości 6. Mania jednobiegunowa

13

SPEKTRUM BIPOLARNE

14

15...