Neuropsicología de la función gnósica PDF

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Prácticas de la asignatura Neuropsicología, impartida por Valentina Ladera, Ricardo García García, Pablo Ruisoto, Israel Contador, etc. Obtuve una nota final en la asignatura de 9'2. Para ello fundamentalmente me estudié muy bien las prácticas y me miré la teoría (mirarse exhaustivamente tooooda la ...

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PRÁCTICA. NEUROPSICOLOGÍA DE LA FUNCIÓN GNÓSICA GNOSIA Secuencia de procesos que implican la participación de centros corticales superiores y permiten la elaboración y procesamiento de impresiones suministradas por los órganos sensoriales. Estos procesos contemplan la percepción e integración cortical de estímulos, así como su reconocimiento e identificación. La alteración que impide una adecuada percepción e integración cortical de estímulos, así como su reconocimiento e identificación se denomina habitualmente como agnosia. La información que reciben los receptores sensoriales se procesa a nivel de SNC. Las alteraciones que se producen en el procesamiento de esa información sensorial en el cerebro son las que reciben en nombre de agnosias. Es decir, una agnosia es un problema a nivel de procesamiento cerebral, no a nivel perceptivo. Por tanto, hay que diferenciar las agnosias (por ejemplo, una agnosia para los colores o una acromatopsia), en las que los problemas se dan a nivel del SNC, de otros problemas, como por ejemplo el daltonismo, que se dan a nivel de receptores sensoriales.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GNÓSICA Evaluación orientada a los resultados

Cuantitativa Se trabaja con referencia a normas generales

Evaluación Evaluación orientada al proceso

Cualitativa Se trabaja con referencia a normas individuales

En el caso de las agnosias, tiene más relevancia la evaluación cualitativa que la cuantitativa.

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Alteraciones a nivel perceptivo en los órganos receptores sensoriales

Destarcar previamente Alteraciones a nivel de las vías sensoriales que conducen la información sensitiva a la corteza cerebral

AGNOSIAS En función del tipo de estímulo cuyo procesamiento está alterado, podemos distinguir agnosias: v v v v v v

Visuales. Auditivas. Táctiles. Asomatognosias. Olfativas. Gustativas. AGNOSIAS VISUALES

Incapacidad para identificar y/o reconocer estímulos visuales previamente conocidos, identificables o familiares, o de reconocer estímulos que pueden ser habitualmente aprendidos después de una exposición adecuada que no sea consecuencia de una afectación perceptiva visual básica o de otros déficits de la esfera cognitiva, y que deriva de una alteración estructural o funcional del cerebro. Las agnosias visuales conllevan la incapacidad para reconocer estímulos a través de la vía visual y son las más relevantes desde el punto de vista de su repercusión en la vida cotidiana. Debemos distinguir entre: v Ceguera cortical. v Agnosia visual. CEGUERA CORTICAL Pérdida de visión como consecuencia de una lesión neurológica que afecta a la corteza visual del lóbulo occipital (cara interna y cisura calcarina) o a las radiaciones ópticas (vías visuales que llegan a los lóbulos occipitales). En la ceguera cortical ni los ojos ni las vías periféricas están afectados. La visión que tienen los pacientes con este tipo de problema es una visión primitiva, como si vieran a través de un cristal opaco, limitándose a distinguir entre luz/oscuridad y a ver bultos en condiciones de alta luminosidad.

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La ceguera cortical debe distinguirse a su vez de: v Ceguera histérica (trastorno de conversión). Aunque tanto en la ceguera cortical como en la ceguera histérica hay pérdida de visión, en la cortical hay daño neurológico, al contrario que en la histérica. v Ceguera simulada. v Doble hemianopsia: Pérdida periférica visual total. AGNOSIAS VISUALES Lissauer (1889) diferenció: v Agnosia visual aperceptiva: Dificultad en la percepción de la forma, el color, la profundidad. v Agnosia visual asociativa: La dificultad no reside en la percepción, si no en identificar lo que se percibe. AGNOSIA VISUAL APERCEPTIVA Este concepto de agnosia aplicado a la discriminación de formas y colores en la actualidad sigue siendo controvertido. Warrington y cols. (1988) identifican como pseudoagnosias a diversos patrones de alteración visual con componentes sensoriales: v Alteraciones en la orientación espacio-visual. v Alteraciones en la discriminación de formas. v Alteraciones en la discriminación de colores. Humphreys y Riddoch (1987) distinguen: v Agnosias de formas: Déficit en la identificación de formas. v Agnosias de transformación: Déficit en la fase de categorización perceptiva que supone una Incapacidad de reconocer estímulos visuales en ángulos de visión inusuales o con distorsión de rasgos. v Agnosia de integración: Incapacidad para integrar las partes del estímulo visual en un todo. Las personas con agnosia de integración tienen bajos rendimientos en el test de la Figura compleja de Rey. Simultanagnosia Descrita por Wolpert (1924), es la incapacidad para interpretar un estímulo como un todo, preservando la capacidad de percibir sus partes de manera aislada. No se debe confundir la agnosia de integración con la simultanagnosia. En la primera la dificultad reside en integrar la información, en la segunda en interpretarla. Si una persona con simultanagnosia observase la imagen de una cocina, podría decir que hay un grifo, una pila y un lavavajillas, pero sería incapaz de decir que la imagen que está viendo es la de cocina. AGNOSIA VISUAL ASOCIATIVA Se refiere a la dificultad o incapacidad para reconocer o identificar estímulos visuales en pacientes que conservan una habilidad perceptiva visual normal. 3" "

Puede ser consecuencia de la interrupción subcortical entre el centro cortical donde se elabora la percepción y aquel donde se adquiere su significado a través de la comparación de la experiencia actual con las experiencias sensoriales anteriores (participando el lenguaje). En la agnosia visual asociativa se interrumpen aquellas vías que conectan lo que ve la persona con su significado. Podemos diferenciar: v Agnosia visual asociativa estructural o unimodal: No se reconoce el estímulo exclusivamente por la vía visual. v Agnosia visual asociativa multimodal (de acceso semántico): No se reconoce el estímulo ni por vía visual ni por otras vías. Agnosia asociativa estructural • • • • •

Se conserva la identificación de estímulos por otra vía (tacto, oído…). Se pueden copiar dibujos de figuras. Los objetos reales se reconocen mejor que las imágenes. Mayor dificultad en reconocer dibujos fragmentados o desde perspectivas inusuales. Los pacientes pueden reconocer y manifestar sus dificultades visuales.

Agnosia asociativa multimodal • •

El déficit en el reconocimiento de los estímulos afecta a otros sentidos (tacto, audición). Se observa afectación en área 39 izda. (zona de convergencia multimodal sensorial visualtáctil-auditiva-verbal).

AGNOSIAS VISUALES ESPECÍFICAS v v v v v v v

Agnosia para los objetos. Agnosia para el movimiento. Agnosias categoriales. Agnosia para los colores. Alexia agnósica. Prosopagnosia. Agnosias visuo-espaciales.

Agnosia para los objetos • •

Incapacidad para reconocer o identificar estímulos reales o representados gráficamente a través de la vía visual. Los estímulos pueden reconocerse por otra vía sensorial (tacto, oído…).

El término “agnosia para los objetos” se debe a una mala traducción del inglés ya que, por ejemplo, se considera que una persona que tiene dificultad para reconocer a un perro tiene este tipo de agnosia. •

Debemos diferenciar esta agnosia referida a la identificación de formas estimulares de afasia óptica.

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Afasia óptica • • • •

Descrita por Freund (1889), se define como una incapacidad de denominar los objetos por vía visual, aunque se reconocen e identifican. No es una afasia anómica, porque si se presenta por otra vía puede denominar el estímulo. No es una agnosia porque el estímulo se identifica y reconoce. Es un trastorno de la etapa visuo-verbal.

Imaginemos una situación de evaluación en la que se le presenta al paciente las siguientes preguntas mostrándole un bolígrafo: ¿Qué es esto?, ¿para qué sirve? Paciente 1: Esto es un esto… lo tengo yo… me lo regalan en los congresos…un cacharro de estos que sirve para escribir… -Lo toca- ¡Un bolígrafo!, que no me salía à Este paciente padecería afasia óptica, que se puede comparar a una anomia exclusiva por vía visual. La lesión se localiza en la vía que comunica la información visual con la denominación. Hay algunos test que no discriminan bien este tipo de trastornos ya que si, por ejemplo, el bolígrafo estuviera exclusivamente dibujado, el paciente nunca hubiera dicho su nombre. Paciente 2: Este es un cacharro de estos… ¿cómo se llama?... mmm… se utiliza para escribir… no me sale…. lo tengo en la punta de la lengua… -Neuropsicólogo: Un bo…- ¡Un bolígrafo! à Paciente con afasia anómica. Paciente 3: Esto es un cacharro de esos… lo tengo yo en mi casa… se utiliza para poner tornillos en la pared… es que se me han olvidado las gafas… de punta fina, de estrella… -Lo toca- Es un bolígrafo à Agnosia visual unimodal, no reconoce el bolígrafo exclusivamente por vía visual. Paciente 4: Esto es un cacharro de esos… lo tengo yo en mi casa… se utiliza para poner tornillos en la pared… es que se me han olvidado las gafas… de punta fina, de estrella… -Lo toca y no dice que es un bolígrafo- à Agnosia visual multimodal, no reconoce el bolígrafo ni por vía visual ni por vía áptica. Estas diferenciaciones son fundamentales de cara a la intervención, ya que son cuadros que obedecen a distintas lesiones cerebrales y que tienen distintas connotaciones. Agnosia para el movimiento • • • •

Alteración del reconocimiento de un objeto cuando se encuentra en movimiento. Es poco frecuente. Se asocia a lesiones bilaterales en región medial-temporal y a lesiones en la zona de convergencia occipito-temporal. No debe confundirse la ceguera para el movimiento con la agnosia para el movimiento.

Si a una persona con agnosia para el movimiento le mostramos un bolígrafo mientras lo movemos no lo reconocerá, mientras que si lo dejamos de mover sí. Ceguera para el movimiento •

Las personas con ceguera para el movimiento preservan la capacidad para ver e identificar objetos, pero no pueden determinar alguno de estos aspectos: - Si están en movimiento. - Dirección del movimiento. - Velocidad del movimiento. 5"

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Muestran dificultades en actividades básicas diarias como echar agua en un vaso o cruzar una calle con coches. Parece estar asociada a lesiones focales en la corteza temporal media.

En la ceguera para el movimiento no se percibe el propio movimiento, las personas que la padecen ven fotogramas fijos en distintas posiciones, por eso decimos que es complicado para ellas cruzar una calle con coches, porque lo primero que ven es un coche lejos y lo segundo el coche muy cerca. Lo que ocurre en la ceguera para el movimiento es una ralentización del procesamiento visual que hace que se sature la visión y, por tanto, aunque estas personas puedan distinguir los objetos, no pueden distinguir si están en movimiento, la dirección en la que se mueven o si lo hacen de manera lenta o rápida. Ni la agnosia ni la ceguera para el movimiento son frecuentes en clínica. Agnosias categoriales • • •

Las personas con agnosia categorial tienen un déficit en el reconocimiento de ciertas categorías de información visual. Pueden ser consecuencia de una afectación a nivel del procesamiento semántico de los estímulos. Pueden, asimismo, ser consecuencia de una disociación entre el reconocimiento de estímulos y el de acciones.

Existe una dificultad para reconocer estímulos de determinadas categorías, por ejemplo, animales. Agnosias para los colores Debemos distinguir: v Acromatopsia. v Agnosia para los colores. v Anomia para los colores. Acromatopsia (Ceguera para los colores) • • • • • • • • • •

Descrita por Verrey en 1888, se refiere a una pérdida total o parcial de la visión del color por lesión neurológica cortical. En casos leves el paciente percibe los colores con menos intensidad y brillo. En casos graves el paciente experimenta una visión en tonos grises. Suele presentarse junto con un cuadro de prosopagnosia y de alexia agnósica. No debe confundirse con daltonismo. Los pacientes cometen errores en tareas cromáticas visuo-visuales. Los pacientes realizan correctamente tareas cromáticas verbo-verbales. Pueden emparejar colores con pocos errores guiándose por los matices de brillo. Se relaciona con lesiones de las circunvoluciones lingual y fusiforme de ambos hemisferios cerebrales. Las lesiones pueden ser unilaterales o bilaterales. Las unilaterales producen una hemiacromatopsia. - Cuando la lesión es unilateral en HD suele coexistir con prosopagnosia. - Cuando la lesión es unilateral en HI suele coexistir con alexia.

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El daltonismo se da como consecuencia de una alteración en los receptores que hay en la retina, mientras que la acromatopsia es consecuencia de una afectación neurológica a nivel central en LO. Las acromatopsias no tienen por qué ser globales, pudiendo ver las personas un campo visual correctamente y otro en blanco/negro. Agnosia para los colores • •

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Incapacidad de identificar, reconocer y designar colores, cuando la percepción de los mismos es normal. Frecuentemente se asocia con dos lesiones diferentes: - Desconexión del córtex visual derecho con centros del lenguaje. - Lesiones parietales izquierdas. Los pacientes con agnosia para los colores debida a una desconexión del córtex visual derecho con centros del lenguaje: - Responden bien a preguntas verbo-verbales como ¿cuál es el color de una cereza? - Responden también correctamente a tareas visuo-visuales de colorear objetos con lápices de colores. Por ejemplo, si se le pone a la persona un limón para colorear probablemente lo hará con una pintura amarilla. - Realizan mal tareas de responder verbalmente cuando se les pregunta cuál es el color de un objeto señalado (tareas visuo-verbales). Por ejemplo, si se muestra a la persona una cartulina amarilla, una roja y otra azul y se le pregunta cuál de esos colores es el de una cereza lo hará mal. Los pacientes con agnosia para los colores debida a lesiones parietales izquierdas: - También realizan mal tareas de responder verbalmente cuando se les pregunta cuál es el color de un objeto señalado (tareas visuo-verbales). - Pero en este caso realizan mal tareas de colorear objetos con su color correspondiente (tareas visuo-visuales).

Anomia para los colores • • • •

Incapacidad de denominar colores cuando se conserva la capacidad de percepción, reconocimiento e identificación de los colores. Puede observarse en pacientes con lesión focal en lóbulo occipital izquierdo o lesión en cuerpo calloso. Realizan bien tareas de colorear objetos con su color correspondiente (tareas visuovisuales). Realizan mal tareas de responder verbalmente cuando se les pregunta cuál es el color de un objeto (tareas visuo-verbales), pero aciertan si les damos alternativas de respuesta.

Imaginemos una situación de práctica clínica en la que se realizan a un paciente las siguientes preguntas: ¿De qué color es esta cartulina? Para tener la certeza de que un paciente padece anomia para los colores preguntamos directamente por el nombre del color, por ejemplo, mostrando al paciente cartulinas de varios colores y preguntándole por el nombre de cada una. Un paciente con agnosia para los colores tampoco contestaría bien a la anterior pregunta. ¿Puede señalar qué cartulina es de color rojo? Un paciente con anomia para los colores señalaría la cartulina de color rojo, un paciente con agnosia para los colores no. 7" "

¿Podría ordenar las siguientes cartulinas por tonalidad? Un paciente con acromatopsia tendría problemas para realizar esta tarea, mientras que un paciente con anomia o con agnosia para los colores, aunque no los identificaría, podría ordenar las cartulinas sin dificultad. Alexia agnósica • • • • • • • • •

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Incapacidad para reconocer las palabras: Los pacientes muestran alexia verbal (de palabras) pero no alexia literal (de letras). Muchos autores la identifican con alexia sin agrafia, también denominada alexia pura o ceguera pura para las palabras. Se caracteriza por pérdida de la capacidad de leer sin perder la capacidad de escribir, aunque son más lentos cuando escriben a la copia. Es la menos común de las alexias. Suele acompañarse de: hemianopsia, acromatopsia unilateral o agnosia cromática y por afasia óptica. Pueden presentar algunas alteraciones en la escritura. A diferencia de la afasia, los pacientes pueden escribir de forma espontánea o en dictado, aunque no puedan leer correctamente palabras o frases. Puede producirse por lesiones vasculares en zonas de irrigación de la arteria cerebral posterior izquierda, hematomas producidos por rotura de aneurismas, tumores… Se relaciona con lesiones del córtex calcarino, sustancia blanca occipital, circunvoluciones lingual y fusiforme, el esplenio de cuerpo calloso, lóbulo temporal medial (circunvoluciones hipocámpica y parahipocámpica) y el tálamo posterior. Las alexias agnósicas debidas a lobectomías occipitales son, en general, transitorias. No obstante, aunque los pacientes vuelven a leer, la lectura suele estar lentificada por una incapacidad para recuperar totalmente el automatismo de lectura.

¿En qué se diferencia la alexia de la dislexia? Esta diferenciación puede hacerse según dos criterios: 1. Alexia: Incapacidad para leer/ Dislexia: Dificultad para leer. 2. Alexia: Dificultad en la lectura adquirida/ Dislexia: Dificultad en la lectura resultado de un proceso del desarrollo. En la alexia agnósica no hay un problema de lenguaje, no hay problema a la hora de escribir, no hay problema a la hora de identificar letras, el problema reside en identificar palabras. Por tanto, al no reconocerse, se requiere una codificación segmentada de las palabras. Las personas con alexia agnósica leen de manera similar a como leería un niño de cuatro años que está aprendiendo a leer. La lectura es muy pobre, pesada, de tal manera que si después de leer un texto un poco complejo le preguntas a la persona que qué ha leído, con toda probabilidad no recodará nada. En el vídeo visualizado en clase aparece una persona con alexia. El hombre no tiene problema a la hora de leer letras (A H G F K L). Cuando lee palabras tiene un poco más de problema. Vemos como va señalando con el dedo lo que va leyendo. A la hora de leer un texto largo los problemas son muy significativos. La alexia agnósica es un problema difícil detectar, ya que puede parecer que simplemente estamos ante una persona torpe. Es un problema muy incapacitante ya que, al estar la recodificación de palabras alterada, estas personas no pueden leer el periódico ni estudiar un manual. 8" "

Prosopagnosia •

El término fue introducido por Bodamer (1947) y se refiere a la incapacidad para reconocer o identificar rostros o caras por vía visual.

Existe una zona del cerebro especializada en reconocer caras familiares llamada área de reconocimiento facial. Las caras familiares pueden ser tanto de personas como de animales. Por ejemplo, una persona con perro puede distinguir la cara de su mascota de la de otros perros de la misma raza, color y tamaño. Si esta persona comenzara a sufrir un cuadro de prosopagnosia dejaría de reconocer la cara de su perro, así como le ocurrió a un cabrero, cuyo caso está descrito en la literatura, que dejó de distinguir a sus cabras al empezar con un cuadro de este tipo.

Existen cuatro pruebas clásicas que se utilizan para la evaluación el reconocimiento facial: •

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Test de reconocimiento de rostros de Benton (1968). Test clásico que no se utiliza hoy en día ya que los modelos que aparecen en él tienen pelo, gafas, bigote, lunares y otros elementos que pueden ayudar a reconocer a las personas por estos detalles. En los demás test que aparecen a continuación se han eliminado estos elementos. Test de reconocimiento de memoria de Warrington (1984). Test de memoria de rostros de Cambridge “CFMT” (Duchaine y Nakayama, 2006). Test de reconocimiento de rostros de famosos (...