Notatki z przewodu pokarmowego PDF

Preview

Summary

Notatki z przewodu pokarmowego...

Description

Opieka farmaceutyczna; ćwiczenie nr 3; 23.11.2011r.

Opieka farmaceutyczna w zakresie zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego Stosowane grupy leków: 1. Antagoniści receptora H2-histaminowego:    

cymetydyna (preparat: Altramad); ranitydyna (preparat: Zantac, Ranigast, Riflux); famotydyna (preparat: Famogast); nizatydyna;

 mechanizm działania: leki te są selektywnymi antagonistami rec. H 2-histaminowych położonych na komórkach okładzinowych gruczołu żołądkowego. Pobudzenie rec. H 2 przez histaminę (naturalny agonista) na komórkach okładzinowych powoduje ↑ wydzielania kwasu żołądkowego (HCl). Zablokowanie rec. H 2 powoduje natychmiastowy ↓ sekrecji HCl. Antagoniści rec. H 2 skutecznie hamują podstawową sekrecję kwasu żołądkowego (sekrecja nocna) i nieco słabiej – sekrecją poposiłkową. Przy dłuższym stosowaniu antagonistów rec. H2 dochodzi do tachyfilaksji - ↓ skuteczności leku i konieczności ↑ dawki.  działanie i zastosowanie: o działanie:  szybkie ustąpienie bólu;  przyspieszenie gojenia wrzodów błony śluzowej żołądka;  zapobieganie powikłaniom choroby wrzodowej: zwężenie odźwiernika, krwawienia z przewodu pokarmowego, perforacja; o zastosowanie:  leki 2-go rzutu stosowane w tych samych wskazaniach co PPI: - niepowikłany refluks żołądkowo-przełykowy; - zapobieganie stresowym wrzodom żołądka; - choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy;  alternatywa dla stosowania PPI (np.: u osób uczulonych na PPI); o niebezpieczeństwo stosowania przewlekłego – maskowanie wczesnych objawów nowotworu żołądka; o leki tej grupy powodują gojenie się uszkodzeń śluzówki żołądka, ale po wygojeniu mogą występować nawroty choroby wrzodowej; o najskuteczniejsza jest famotydyna – lek ten powinien być stosowany u pacjentów, u których nieskuteczna jest standardowa eradykacja Helicobacter pylori;  działania niepożądane i interakcje(farmakologia - podsumowanie): o cymetydyna – inhibitor CYP-450 powoduje ↓ metabolizmu leków, ↑ ryzyka działań niepożądanych i ↑ ryzyka przedawkowania: leków przeciwpadaczkowych (fenytoina, karbamazepina), leków przeciwzakrzepowych, teofiliny, nieselektywnych β-blokerów (propranolol), niektórych GKS (prednizolon), BZD (diazepam, elenium); Ranitydyna daje mniejsze ryzyko inhibicji CYP-450. o wszystkie leki z grupy antagonistów rec. H2 oprócz nizatydyny powodują ↓ metabolizmu alkoholu; o cymetydyna i – w mniejszym stopniu – ranitydyna: wpływ na układ endokrynny: ↑ wydzielania prolaktyny, antagonizm androgenów i (słabszy) estrogenów: ginekomastia, ↓ libido i impotencja, bezpłodność u mężczyzn, splątanie, objawy wytwórcze, psychozy; o niekorzystny wpływ na szpik kostny; o zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: biegunki, ↑ ryzyka zakażeń przewodu pokarmowego na skutek ↓ sekrecji HCl w żołądku;

1

Cymatydyna:  wpływ na układ endokrynny: ↑ wydzielania prolaktyny, antagonizm androgenów (działanie antyandrogenne) i – w mniejszym stopniu – estrogenów → ginekomastia, ↓ libido i bezpłodność u mężczyzn;  sporadycznie splątanie, objawy wytwórcze u osób starszych;  uszkodzenia szpiku;  inhibitor cytochromu P-450 - ↓ szybkości metabolizmu leków powoduje interakcje: o z lekami przeciwzakrzepowymi - ↑ siły działania acenokumarolu (antagonista wit. K) i konieczność zmniejszenia dawki leku przeciwzakrzepowego; o ↓ klirensu osoczowego teofiliny; o hamowanie metabolizmu diazepamu i chlordiazepoksydu; o hamowanie metabolizmu nieselektywnych β-blokerów (propranolol); o hamowanie metabolizmu lekow przeciwpadaczkowych (fenytoina, karbamazepina); Ranitydyna:  !!! dość dużo skuteczność w uszkodzeniach śluzówki żołądka i dwunastnicy, do której dochodzi w czasie chemioterapii – efektywność porównywalna z omeprazolem;  wpływ na układ endokrynny: ginekomastia występuje rzadko;  bóle głowy;  niekorzystny wpływ na szpik kostny; Nizatydyna i famotydyna - działanie podobne do ranitydyny.

2. PPI – inhibitory pompy protonowej:  omeprazol (preparat: Bioprazol Bio);  esomeprazol (lewoskrętny izomer omeprazolu, posiadający aktywność terapeutyczną, stosowany w dawce 2x większej niż racemat);  pantoprazol (preparat: Controloc);  lanzoprazol (preparat: Lanzul);  rabeprazol (preparat: Pariet);  mechanizm działania: o PPI są nieodwracalnymi inhibitorami pompy protonowej H +/K+-ATPazy. Są to proleki o charakterze zasadowym, które podawane są w postaci tabletek dojelitowych, w jelitach wchłaniane są do krwi, przechodzą przez wątrobę i z krążenia ogólnego trafiają do miejsc silnie zakwaszonych - komórek okładzinowych żołądka, gdzie w pH poniżej 3 są przekształcane do form aktywnych. Proleki PPI są protonowane do kwasu sulfenowego i sulfenamidu – związków czynnych farmakologicznie, które wiążą grupy sulfhydrylowe –SH pomp protonowych, co daje nieodwracalną inhibicję H+/K+ - ATPazy. Wszystkie PPI mają taki sam mechanizm działania, ale: - omeprazol blokują grupy –SH pompy - esomeprazol protonowej w 2-óch miejscach; - pantoprazol - rabeprazol - lanzoprazol

blokują grupy –SH pompy protonowej w 3-ech miejscach;

PPI W ŚRODOWISKU KWAŚNYM PRZECHODZĄ NA DRODZE PROTONOWANIA Z PROLEKóW DO FORM AKTYWNYCH, KTÓRE SĄ NIEODWRACALNYMI INHIBITORAMI POMPY PROTONOWEJ H+/K+-ATP-azy. o PPI wykazują powinowactwo do aktywnych pomp protonowych, dlatego silniej wpływają na poposiłkową sekrecję HCl niż na sekrecję podstawową. PPI podaje się ok. 30 minut przed posiłkiem, dlatego żeby lek przeszedł cały proces farmakokinetyczny i zaczął działać w trakcie przyjmowania posiłku – wówczas działanie leku jest najbardziej efektywne, gdyż największa jest ilość aktywnych pomp protonowych. Podanie leku w trakcie/po posiłku powoduje ↓ efektywności jego działania, dlatego, że ilość aktywnych pomp protonowych w momencie działania leku jest wtedy mniejsza.

2

 wskazania: o wrzód dwunastnicy (choroba wrzodowa dwunastnicy); o wrzód żołądka (choroba wrzodowa żołądka); o nadżerki, wrzody żołądka/dwunastnicy spowodowane stosowaniem NLPZ; o zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym; o zespół Zolingera-Ellisona – choroba nowotworowa, rozsiane guzki wydzielające gastrynę, która pobudza sekrecję HCl w żołądku, co prowadzi do owrzodzeń całego przewodu pokarmowego; o eradykacja Helicobacter pylori; PPI w podwójnej dawce w skojarzeniu z 2-ma antybiotykami; o zapobieganie nawrotom wrzodów dwunastnicy w przypadku opornego na leczenie zakażenia H. pylori; o objawy dyspeptyczne (związane z refluksem żołądkowo-przełykowym): wzdęcia, czcze odbijanie;  działania niepożądane i interakcje: o działania niepożądane:  objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności i wymioty, biegunki lub zaparcia, ból brzucha, wzdęcia;  zaburzenia smaku;  OUN: bóle i zawroty głowy, zaburzenia snu;  pojedyncze doniesienia o zaburzeniach endokrynnych – ginekomastia;  pocenie się;  obrzęki obwodowe;  w przypadku niewydolności wątroby - ↑ biodostępności i osoczowego okresu półtrwania omeprazolu (konieczność ↓ dawki);  !!! brak teratogenności i embriotoksyczności;  !!! dobra skuteczność w leczeniu uszkodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy na skutek chemioterapii; o interakcje:  PPI + ketokonazol → ↓ wchłaniania leku przeciwgrzybicznego na skutek ↑ pH w środowisku żołądka;  lek przeciwpadaczkowy – fenytoina Konieczność monitorowano stężenia leku we krwi.  lek przeciwzakrzepowy – warfaryna  omeprazol powoduje ↓ eliminacji diazepamu i ↓ eliminacji innych leków utlenianych w wątrobie;  omeprazol + klarytromycyna + roksytromycyna → ↑ stężenia wszystkich 3-ech leków we krwi;  brak interakcji PPI z lekami zobojętniającymi;  nie zaobserwowano interakcji PPI z pokarmem;

3. Leki cholinolityczne – antagoniści rec. M1-cholinergicznych:  pirenzepina;  telenzepina;  mechanizm działania: leki te są selektywnymi antagonistami rec. muskarynowych M1, zlokalizowanych na komórkach okładzinowych gruczoły żołądkowego.  działanie i zastosowanie: o działanie: ↓ wydzielania soku żołądkowego i ↓ wydzielania kwasu solnego w żołądku; o zastosowanie: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 9obecnoe praktycznie nie są stosowane);  działania niepożądane: silne uszkodzenie szpiku kostnego;

4. Leki zobojętniające:

3

    

wodorotlenek glinu Al(OH)3; wodorotlenek magnezu Mg(OH)2; wodorotlenek sodu NaOH i jego sole; wodorotlenek potasu KOH i jego sole; wodorotlenek wapnia Ca(OH)2;

 mechanizm działania: o leki zobojętniające działają wyłącznie objawowo. Leki te wiążą nadmiar kwasu żołądkowego HCl na drodze reakcji chemicznej – reakcji zobojętnienia pomiędzy kwasem i zasadą z wytworzeniem soli i wody. W trakcie długotrwałego leczenia lekami zobojętniającymi dochodzi do hipersekrecji kwasu żołądkowego (HCl), dlatego, że zobojętnienie kwasu przez lek pobudza nerw błędny. Prowadzi to do ↑ sekrecji HCl (20x) na drodze odruchowej. Wytwarza się efekt błędnego koła – pacjent przyjmuje coraz większe dawki leków zobojętniających. o (niektóre z leków zobojętniających powodują ↑ wydzielania PG działających cytoprotekcyjnie i ↑ zawartości HCO3- w śluzie;) o Al(OH)3 w reakcji z HCl daje AlCl3, który powoduje skurcz naczyń krwionośnych błony śluzowej żołądka i zmniejsza ich przepuszczalność; sole glinu wiążą również sole kwasów żółciowych; o Mg(OH)2 – działanie przeczyszczające, Ca(OH)2 – działanie zapierające;  działanie i zastosowanie: o działanie:  sole Na+ i K+ - największa rozpuszczalność, działanie szybkie i krótkie  związki Al3+ - najmniejsza rozpuszczalność, działanie wolne i dłuższe  związki Ca2+- działanie szybkie i przedłużone

Związki te łączy się ze sobą, żeby uzyskać szybki początek działania i długotrwały efekt terapeutyczny.

 leki zobojętniające najlepiej jest podawać w postaci płynnej - ↑ zdolności do neutralizacji kwasu solnego i lepsze właściwości farmakologiczne;  leki te należy podawać po posiłku, dlatego że opróżnianie żołądka jest wówczas wolniejsze i działanie leku przedłuża się do 3 godz.; leki zobojętniające należy przyjmować 1-3 godz. po posiłku i przed snem;  prawidłowo stosowane leki zobojętniające mają skuteczność porównywalną do antagonistów rec. H 2;  leczenie lekami zobojętniającymi nie może być dłuższe niż 2 tyg., jeśli po tym czasie objawy nie ustępują należy zgłosić się do lekarza; o wskazania:  cofanie się treści żołądkowej do przełyku (zarzucanie);  łagodzenie bólu i innych dolegliwości w chorobie wrzodowej żołądka i nadkwaśności;  działanie niepożądane i interakcje: o działanie niepożądane:

 zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego: związki glinu powodują zaparcia, a związki magnezu działają przeczyszczająco;  uczucie pełności w nadbrzuszu; efekt błędnego koła;  działanie objawowe - ↑ ryzyka przejścia choroby w stan przewlekły: - choroba wrzodowa żołądka → nowotwór żołądka; - refluks żołądkowo-przełykowy → przełyk Barreta;  związki sodu – ↑ objętości płynów krążących i ↑ ryzyka chorób ukł. sercowo-naczyniowego, wodobrzusze w chorobach wątroby;  ryzyko kumulacji Mg lub Al szczególnie przy współistniejących chorobach nerek;  alkalizacja moczu - ↑ pH w drogach moczowych: - ↑ ryzyka infekcji dróg moczowych; - ↑ procesu krystalizacji i ryzyko tworzenia złogów w nerkach;

o interakcje:

4

 ↓ wchłaniania leków na drodze chelatacji lub adsorpcji: tetracykliny, chinoliny, fluorochinolony, penicylamina, fenytoina, bifosfoniany;  wchłanianie w żołądku leków podawanych w postaciach dojelitowych na skutek ↑ pH;  alkalizacja moczu i wpływ na wydalanie leków z moczem i ich wchłaniania zwrotne z moczu;

5. Leki cytoprotekcyjne: Leki osłaniające:  sukralfat (preparat: Ulgastran, Venter);  cytrynian potasowo-bizmutowy (brak rejestracji w Polsce);  mechanizm działania: leki osłaniające nie wpływają na sekrecją kwasu żołądkowego. Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego – działają miejscowo. Mechanizm ich działania polega na tym, że leki te podane doustnie wytrącają się tworząc warstwę ochronną na powierzchni błony śluzowej żołądka. o sukralfat – pokrywa warstwą ochronną całą powierzchnię błony śluzowej żołądka, hamuje aktywność pepsyny, powoduje ↑ syntezy PG; ze względu na obecność w cząsteczce leku jonów Al wiąże kwasy żółciowe; o cytrynian potasowo-bizmutowy – tworzy ochronny strąt na uszkodzonej powierzchni błony śluzowej żołądka – łączy się z nadżerkami i wrzodami; dodatkowo lek ten powoduje ↑ wydzielania śluzu i ↑ wydzielania PG w błonie śluzowej żołądka. Cytrynian potasowo-bizmutowy ma działanie bakteriostatyczne na Helicobacter pylori, dlatego może być stosowany w monoterapii.  działanie i zastosowanie: o leki osłaniające działają miejscowo – powlekają całą powierzchnią błony śluzowej żołądka (sukralfat) lub tylko miejsca zmienione chorobowo (cytrynian potasowo-bizmutowy) i chronią je przed działaniem kwaśniej treści żołądka zawierającej enzymy trawienne. Dzięki temu uszkodzenia błony śluzowej żołądka szybciej się goją, a wygojone miejsca są bardziej odporne na ponowne uszkodzenia (inaczej niż przy zastosowanie PPI – wygojone miejsca są bardziej wrażliwe na działanie kwaśniej treści żołądkowej). o leki osłaniające nie powodują ↓ syntezy kwasu solnego HCl w żołądku, ale powodują ↑ bariery ochronnej żołądka: cytrynian potasowo-bizmutowy dodatkowo: działanie bakteriostatyczne na H. pylori

 ↑ wydzielania śluzu (i HCO3- );  ↑ syntezy prostaglandyn PG działających cytoprotekcyjnie;  ↓ aktywności pepsyny;

sukralfat

o wskazanie: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy;  działania niepożądane i interakcje: o upośledzenie funkcji nerek: ↑ ryzyka wchłaniania Al3+ i jego działań toksycznych (sukralfat), ↑ toksyczności Bi3+ przy współistniejącej niewydolności nerek (cytrynian potasowo-bizmutowy); o zaparcia, czarne zabarwienie stolca – związki bizmutu; o wpływ na wchłanianie leków absorbowanych w żołądku - ↓ wchłaniania teofiliny, fenytoiny, digoksyny, antybiotyków (sukralfat);

Analogi prostaglandyn PGE1:

5

 misoprostol (preparat: Cytotec)  mechanizm działania: misoprostol jest syntetycznym analogiem PGE 1, prostaglandyny działającej cytoprotekcyjnie na błonę śluzową żołądka: o ↑ podśluzówkowego przepływu krwi; o ↑ wydzielania śluzu w żołądku i ↑ zawartości jonów HCO3- w śluzie; o pobudzanie odnowy komórkowej;  działanie i zastosowanie: o skuteczny podczas przewlekłego stosowania NLPZ, które hamują aktywność COX i powodują ↓ syntezy PG działających cytoprotekcynie na błonę śluzową – misoprostol zmniejsza ryzyko wystąpienia wrzodów żołądka o 70% (preparat Arthrotec – diklofenak + misoprostol); o niestety, misoprostol jest nieskuteczny w chorobie wrzodowej żołądka u pacjentów poddawanych chemioterapii;  działania niepożądane:  bóle i zawroty głowy (skutek ↓ ciśnienia krwi);  nudności i wymioty, biegunka, bóle brzucha (bolesne skurcze jelitowe);  ↑ perystaltyki ciężarnej macicy – skurcze macicy i krwawienia z dróg rodnych mogące prowadzić do poronienia (nie stosować u kobiet w ciąży); STOSOWANE GRUPY LEKÓW

Leki hamujące sekrecją kwasu solnego w żołądku PPI – inhibitory pompy protonowej

omeprazol; esomeprazol; pantoprazol; lanzoprazol; rabeprazol;

Leki zobojętniające nadmiar kwasu żołądkowego wodorotlenek glinu Al(OH)3; wodorotlenek magnezu Mg(OH)2; wodorotlenek sodu NaOH i jego sole; wodorotlenek potasu KOH i jego sole; wodorotlenek wapnia Ca(OH)2;

Leki działające cytoprotekcyjnie

Leki osłaniające sukralfat; cytrynian potasowo-bizmutowy;

Analogi PGE1

misoprostol:

Antagoniści rec. H2histaminowych

cymetydyna; ranitydyna; nizatydyna; famotydyna; Antagoniści rec. M1muskarynowych

pirenzepina; telenzepina;

6

Farmakoterapia wybranych chorób przewodu pokarmowego 1. Choroba refluksowa przełyku:  definicja: choroba refleksowa przełyku to występowanie uszkodzeń błony śluzowej przełyku wywołanych powtarzającymi się epizodami refluksu (zarzucania) żołądkowo-przełykowego treścią żołądkową i/lub dwunastniczą i/lub wywołane nimi dolegliwości w sposób istotny pogarszające jakość życia pacjenta. Chroba refluksowa dotyczy ok. 10% populacji USA i 30% populacji Europy Zachodniej. Choroba refluksowa przelyku powoduje nasilenie objawów dychawicy oskrzelowej – u pacjentów występuje poprawa stanu klinicznego (↓ nasilenia objawów astmy) i poprawa parametrów oddechowych po zastosowaniu leczenia polegającego na supresji wydzielania HCl w żołądku.  Endoskopowy podział zapaleń przełyku (system Los Angeles) – 4 stopnie: stopień A: w obrazie endoskopowym obserwowane nadżerki błony śluzowej przełyku długości niewiększej niż 5 mm; stopień B: w obrazie endoskopowym obserwowane nadżerki błony śluzowej przełyku długości większej niż 5 mm; stopień C: w obrazie endoskopowym obserwowane nadżerki obejmujące w sposób ciągły co najmniej 2 fałdy sąsiadujące błony śluzowej przełyku; stopień D: w obrazie endoskopowym obserwowane nadżerki obejmujące (w sposób ciągły) co najmniej 75% obwodu przełyku lub cały obwód przełyku;  etiopatogeneza refluksu – czynniki: o o o o

bariera antyrefluksowa – przemijający rozkurcz dolnego zwieracza przełyku; mechaniczne opróżnianie przełyku; wydzielanie kwasu solnego w żołądku; objętość wewnątrzżołądkowa i opróżnianie żołądka;

 przyczyny choroby refleksowej przełyku: o o o o o

niewydolność LES (dolnego zwieracza przełyku) – podstawowa przyczyna zapalenia przełyku; ↑ produkcji kwasu solnego HCl w żołądku, nieżyt żołądka; infekcja Helicobacter pylori – przypisuje się jej nieżyty żołądka; nadmierne i długotrwałe stosowanie NLPZ; nadmierne spożywanie alkoholu;

 leczenie: farmakoterapia i opieka farmaceutyczna:  leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku: PPI – inhibitory pompy protonowej, antagoniści rec. H2: o stopień A i B: PPI w dawce min. 20 mg/doba przez co najmniej 4 tyg.; o stopień C i D: PPI w dawce min. 40 mg/doba przez co najmniej 8 tyg.; o następnie leczenie podtrzymujące: PPI w dawce min. 20 mg/doba (1x dz.); o prokinetyki – leki przyspieszające opróżniania żołądka i pasaż jelitowy (ale odchodzi się od ich stosowania):  cisaprid (preparat: Cordinax, Gasprid, Gastronox) → powoduje zaburzenia rytmu serca typu Torsada;  domperidon;  metoklopramid → senność;

7

o opieka farmaceutyczna:  zmiana diety i higieny posiłków (pora posiłku, wielkość porcji, szybkość jedzenia);  ↓ masy ciała;  odzież nieuciskająca brzucha;  nie spożywać posiłku bezpośrednio przed snem;  w czasie snu – uniesiona górna część ciała (nie wystarczająca jest poduszka, należy unieść całą część łóżka z tej strony, z której podczas snu znajduje się głowa);

2. Choroba wrzodowa:  definicja: choroba wrzodowa to przewlekły proces zapalny błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, występujący tak samo często u kobiet jaki i u mężczyzn. Choroba wrzodowa, czyli wrzód trawienny polega na ubytku obszaru błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, który uległ uszkodzeniu przez sok żołądkowy (HCl, pepsyna). Do choroby wrzodowej zalicza się zaburzenia chorobowe takie jak:  wrzód żołądka;  wrzód dwunastnicy;  wrzód opuszki dwunastnicy;  pooperacyjny wrzód po resekcji żołądka w miejscu zespolenia lub w jego pobliżu;  czynniki wpływające na powstanie choroby wrzodowej: o leki z grupy NLPZ: o najmniejsze ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej dają nabumeton i sulindak; o średnie ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej dają diklofenak, naproksen, ibuprofen, aspiryna; o dużo ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej dają ketoprofen, fenoprofen, piroksikam; o zakażenie Helicobacter pylori: o infekcja H. pylori występuje u 95% pacjentów chorobą wrzodową; o infekcja H. pylori ma związek z zapaleniem błony śluzowej żołądka, przewlekłym zapaleniem błony śluzowej dwunastnicy, rozwojem nadżerek i wrzodów żołądka i dwunastnicy; o zakażenie H. pylori może prowadzić do rozwoju raka żołądka i chłoniaka żołądka – szczep Helicobacter pylori cag A predysponuje do rozwoju raka żołądka; o kwas solny HCl i pepsyna obecne w treści żołądkowej; o stres; o zespół Zolingera-Ellisona to najrzadsza przyczyna choroby wrzodowej; zespól Zolingera-Ellisona to choroba nowotworowa – guzy wywodzące się z komórek wysp trzustkowych i wydzielające nadmierną ilość gastryny, która powbudzające receptory gastrynowe na Ko...