Notes de dermatologie PDF

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Cours de PACES. Prise de notes personnelle....

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Dermatologie CHAPITRE 1 : PRINCIPES DE L’EXAMEN DERMATOLOGIQUE. I. Interrogatoire. I.1. Généralités. -

ATCD familiaux et personnels Traitement(s) personnel et éventuelle introduction d’un nouveau médicament Notion de contage Histoire de la maladie : o Début des lésions o Topographie o Mode évolutif et facteurs déclenchants o Signes associées (Cf. ci-dessous)

I.2. Signes fonctionnels. -

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PRURIT = démangeaison, qui pousse le malade à se gratter, à l’origine de lésions plus ou moins importantes : o Turgescence des follicules pileux o Erythème o Polissage des ongles o Excoriations en stries linéaires et coup d’ongle o Impétiginisation (surinfection d’une dermatose) o Eczématisation (irritation secondaire d’une dermatose) o Papules de prurigo (bombées, arrondies, excoriées, quelques mm) o Lichénification (épaississement de la peau en plaque rose-bistre puis brune) Etiologie de prurit : o Causes évidentes : lichen plan, urticaire, etc. o Parasitose : gale, pédiculose o Prurits isolés : § Troubles métabolique (diabète, etc.) § Hémopathies § Toxique (médicaments) § Grossesse § Psychogène o Prurit sénile o Prurit régionaux Autres signes fonctionnels : o Sensation de cuisson, de brûlure o Douleurs spontanées ou provoquées par la pression o Hyperesthésie / Anesthésie o Fièvre

II. Examen physique. II.1. Inspection. -

Tout le corps ! Peau, phanères et muqueuses Topographie de l’éruption : o Zona : radiculaire et unilatérale o Photodermatoses : régions exposées à la lumière o Dermites de contact : au niveau de l’application du produit en cause o Dermites du visage du nourrisson o Acné vulgaire : visage et haut du tronc o Rosacée du visage o Lupus érythémateux : érythème du visage en vespertilio (aile de chauve-souris) o Erythème noueux de jambes o Psoriasis +++ : faces d'extension des coudes et des genoux, sacrum, cuir chevelu.

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Gale +++ : espaces interdigitaux, face antérieure des poignets, face antérieure du tronc ; respect de la face et du cuir chevelu. Lésions sur les seins chez la femme, sur les organes génitaux externes chez l'homme, sur la plante des pieds chez le nourrisson. Phénomène de Koebner : dermatoses (comme le psoriasis) qui se produit sur des zones de peau traumatisée, le long d'une strie ou grattage ou bien d'une cicatrice chirurgicale.

II.2. Palpation, vitro-pression, grattage et friction. -

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Palpation du volume, de la consistance, etc. Vitro-pression au verre de montre Grattage (frottement léger avec grattoir ou abaisse langue) avec dans le psoriasis l’apparition successive des signes suivants : o Tâche de bougie (blanchâtre) o Pellicule décollable o Rosée sanglante Friction à l’aide d’une pointe mousse mettant en évidence un : o Dermographisme a (papule œdémateuse provoquée par la friction d’une peau saine) : urticaire physique o Signe de Darier b (papule œdémateuse provoquée par la friction d’une macule pigmentée) : mastocytose cutanée o Signe de Nikolski (décollement bulleux provoqué par la friction douce d’une peau apparemment sans décollement) : dans le syndrome de Lyell et le Pemphigus

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III. Examens complémentaires. -

Dermoscopie : o Au dermatoscope (x 10) ou vidéo-microscopes numériques (x 100 ou plus) o Utilisation d’une huile à immersion ou d’un gel pour augmenter la transparence de l’épiderme o Utilisation : § Diagnostic précoce du mélanome § Diagnostic différentiel des lésions pigmentées.

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Prélèvements microbiologiques superficiels : grattage, ponction, écouvillonnage, frottis à la recherche d’un agent infectieux Biopsie cutanée sous anesthésie locale pour analyse histologique des tumeurs cutanées Photographie des lésions après accord du malade + compter les lésions

CHAPITRE 2 : LES LESIONS ELEMENTAIRES. I. Changement de coloration de la peau : MACULES. I.1. Erythèmes. -

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Rougeur congestive de la peau qui s'efface à la vitro-pression et ne s'accompagne pas d'autres modifications locales. Taille variables : o Petites tâches (rougeole, roséole) o Localisée (érythrose faciale) o Généralisée : § Scarlatiniforme (ressemble à la scarlatine) : érythème rouge vif, en placards sans intervalles de peau saine § Morbilliforme (ressemble à la rougeole) : érythème rouge étendu fait d’éléments de petite taille (≤ 1 cm de diamètre) avec intervalles de peau saine § Roséoliforme (ressemble à la roséole syphilitique) : érythème fait de taches roses, mal délimitées avec de larges intervalles de peau saine. o Intertrigo : dermatoses variées au niveau des plis o Livedo : érythème en mailles o Erythrodermie : érythème généralisé sans espace de peau saine (érythémato-squameuse) Etiologie des érythèmes généralisés : o Virales o Médicamenteuses Etiologies des érythèmes variées : physique (coup de soleil), infectieuse, toxique, etc.

I.2. Macules vasculaires. -

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Télangiectasies : o Trainées linéaires rouge vif s’effaçant à la vitro-pression = dilatation des capillaires superficiels o Le plus souvent localisée : couperose du visage Purpuras : o Tâche rouge sombre due à une extravasation d'hématies dans le derme qui ne s'efface pas à la vitro-pression et présente une évolution colorée particulière due à la biligénie locale (rouge, violet, brun, jaune). o Différentes tailles et formes : § Pétéchies : petits, punctiformes § Purpura ecchymotique : en carte de géographie = plus étendus à contours +/- réguliers § Vibice : en strie linéaire, dans les plis de flexion o Etiologies : § Purpura vasculaire par altérations de la paroi des vaisseaux (anomalie du contenant) : inflammation de la paroi avec parfois nécrose fibrinoïde due à une vascularite. Il est palpable (dit infiltré à la palpation). § Par anomalies sanguines (anomalie du contenu : thrombopénie, thrombopathie)

I.3. Dyschromies. -

Altération de la teinte normale de la peau => causes variables. o Anomalies de la pigmentation mélanique : § Par défaut = achromie : congéniale (albinisme) ou acquise (vitiligo) § Par excès = hyperchromie (du marron clair au noir) : • Circonscrites : éphélides (tâches de rousseur), lichen plan • Généralisées : mélanodermies (maladie d’Addison) o Présence d’un pigment anormal : § Exogène : caroténodermie, médicaments § Endogène : Ictère Ochronose (très rare, tâche bleu-noir), Métallique (fer dans les hémochromatoses)

II. Lésions à contenu liquide. II.1. Vésicules. -

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Soulèvement épidermique circonscrit, dû à une collection de liquide clair dans une cavité néoformée (1 à 3 mm diamètre) Histologiquement, les vésicules résultent : o soit d'un oedème intercellulaire du corps muqueux (la spongiose) qui dissocie les kératinocytes et forme une cavité (eczéma) o soit d'une dégénérescence et d'une nécrose kératinocytaire (infections virales : herpes, zona, varicelle) o soit d'un décollement dermo-épidermique par une collection de sérosité sous-épidermique (dermatite herpétiforme) Le contenu clair peut se teinter de sang, devenir purulent et former une pustule La vésicule peut se rompre à formation d’une croûte

II.2. Bulle (ou phlyctène). -

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C’est une grande vésicule. Histologie : o Bulle par clivage intra épidermique § soit par confluence de vésicules § soit par acantholyse = lyse des desmosomes (Pemphigus) par un mécanisme auto-immun § soit par nécrose kératinocytaire par un mécanisme immuno-allergique (syndrome de Lyell). o Bulle (clivage) sous épidermique =dermo-épidermique Retrouvée dans différentes pathologies : o Pemphigus (en peau saine) o Pemphigoïde bulleuse (en peau érythémateuse) Evolution : rupture, dessiccation, arrachement du toit Il faut savoir diagnostiquer l'origine bulleuse d'une lésion post bulleuse : o Erosion post-bulleuse est régulièrement arrondie ou ovalaire o Avec à sa périphérie, une frange épithéliale qui correspond au pied d'insertion du toit de la bulle qui a été arraché. o Puis formation d’une croûte qui a la même forme régulièrement arrondie

II.3. Pustules.

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Soulèvement épidermique circonscrit, dû à une collection de pus dans une cavité néoformée siégeant dans l'épiderme ou dans un follicule pileux (folliculite). Modalités : o Folliculaire ou non o Secondaires à une vésicule ou à une bulle. o Pustules primitives infectieuse (microbienne = impétigo, virales = variole, mycosique) ou non Evolution : formation d’une croûte après dessèchement

III. Papules, nodules et nouures. III.1. Papules. -

Petite élevure cutanée superficielle, bien perçue à la palpation, solide, de petite taille (< 1cm), bien délimitée et résolutive (guérissant sans laisser de cicatrice). Formes cliniques : o Papules épidermiques : par hyperkératose (verrue plane) ou hyperacanthose o Papules dermiques : § Par infiltration œdémateuse (ex : l'urticaire a) § Par infiltration cellulaire inflammatoire, plus fermes (ex : lichen plan b, syphilis secondaire) § Par accumulation de substance amorphe : papules dysmétaboliques (ex : xanthomes c).

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Papule folliculaire : saillie acuminée centrée par un poil (ex : kératose pilaire, syphilides folliculaires, etc.)

III.2. Nodules et nouures. -

Infiltraton de l’hypoderme ou du derme profond d'évolution aiguë (érythème noueux), subaiguë (3 à 6mois) ou chronique (> 6mois). Cliniquement : o Nodules : élevures +/-saillantes => PAR o Nouures : l’épiderme est peu ou pas soulevé avec un aspect normal ou érythémateux => érythème noueux

IV. Kératoses et desquamations. IV.1. Kératoses. -

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Hyperplasie de la couche cornée donnant des lésions sèches, rugueuses à la palpation, très adhérentes. o Orthokératose = anomalie quantitative : la couche cornée est anormalement épaisse mais constituée de cellules cornées normales. o Parakératose = anomalie qualitative : persistance anormale des noyaux dans les cellules de la couche cornée ; la couche granuleuse sous jacente a disparu. Extension variable : o Diffuse : ichtyose o Régionale : kératose palmo-plantaire o Atteinte des muqueuses : leucoplasie

IV.2. Squames et desquamations. -

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Exagération du processus physiologique d'élimination des cellules cornées. Frotter pour savoir si c’est des squames : o Squames pityriasiformes (pityriasis versicolor) : fines, blanchâtres, peu adhérentes et de petite taille ; elles peuvent être sèches (« dartres »), ou au contraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu) o Squames scarlatiniformes (scarlatine) : en grands lambeaux, homogènes et peu épaisses o Squames ichtyosiformes (ichtyose) : de taille et de forme régulières, polygonales, ressemblant à des écailles de poissons, souvent très sèches o Squames psoriasiformes (psoriasis) : blanches, brillantes, épaisses, souvent larges et adhérentes ; un effritement en lamelles blanches Diagnostic différentiel : CROÛTE : c'est un coagulum à la surface d'une lésion suintante. Son aspect est variable :

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La croûte est un signe secondaire qui doit faire rechercher la lésion préexistante qui lui a donné naissance : vésicule, bulle, pustule, érosion, ulcération, végétation...

V. Lésions érythémato-squmeuse. -

Taches rouges congestives, recouvertes d'emblée par des squames. Exemple : érythrodermies, psoriasis

VI. Scléroses. -

Induration de la peau, due à une condensation des éléments conjonctifs du derme. La peau est dure, cartonnée ; elle ne se laisse plus plisser ; elle a perdu son élasticité ; elle adhère au plan profond ; elle prend une coloration ivoirine ou pigmentée. Modalités : o Sclérose primitive : sclérodermie o Sclérose secondaire : scléro-atrophie de l’hypodermite sclérodermiforme de jambe

VII. Atrophies. -

Amenuisement de tout ou partie des éléments constitutifs de la peau. La peau est fine, transparente ; elle a perdu son élasticité et garde le pli au pincement ; elle prend l'aspect d'une feuille de papier à cigarette froissée ; la pilosité a disparu ; l'épiderme est rose ou blanc nacré. Les éléments sous jacents deviennent anormalement visibles.

VIII. Pertes de substance. -

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Erosion (ou exulcération) : perte de substance superficielle (épiderme et papilles dermiques). Ne laisse pas de cicatrice. Ulcération : perte de substance plus profonde (derme ou au-delà). Laisse une cicatrice indélébile. o Surface rouge : bourgeonnante o Surface jaunâtre : fibrineuse o Surface croûteuse ou noire : nécrose Ulcère : ulcération chronique (> 1mois), prédominant sur les jambes (étiologies : insuffisance veineuse chronique secondaire à des varices ou à des thromboses veineuses profondes, insuffisance artérielle). o NB : phagédénisme : tendance de certains ulcères à une extension non contrôlée, souvent douloureuse. Gangrène (ou nécrose ischémique) : nécrose tissulaire noirâtre d’origine vasculaire ou infectieuse, souvent précédée d’un érythème avec cyanose. o Gangrène sèche : tissus noirs et desséchés o Gangrène humide : phénomènes de putréfaction Escarre : nécrose secondairement ulcérée au point de pression (sacrum, talon +++). Elle peut dépasser l’épaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons, les os et articulations. La gangrène et l’escarre sont associées à une perte de la sensibilité, une coloration noire, puis une élimination de la nécrose entourée d’un sillon d’élimination. Mal perforant : ulcération indolore, d'extension lente en profondeur, à tendance destructrice des os et des articulations, engendrée généralement par un déficit neurologique sensitif. Il prédomine aux points d’appui plantaire (ex : diabète, lèpre) Chancre : érosion ou ulcération localisée au point d'inoculation d'une infection contagieuse. Etiologies des pertes de substance : o Traumatique o Infectieuse o Neoplasique o Trophique : Vasculaire (artérielle ou veineuse) ou Nerveuse (mal perforant plantaire)

IX. Cicatrices.

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Aboutissement d’un processus de réparation impliquant surtout le derme après une perte de substance ou une inflammation cutanée. Les cicatrices pathologiques sont en relief et caractérisées par une lésion dure secondaire à une prolifération de fibroblastes et un excès de collagène. On distingue 2 types : o Cicatrice hypertrophique : en relief, bien limitée régulière couleur peau normale et en général spontanément régressive en 12 à 18 mois o Cicatrice chéloïdienne : d’aspect similaire mais avec des prolongements en crabe et surtout une évolution extensive sur plusieurs années. Elle est plus fréquente sur peau noire, et dans certains sièges (épaules, zone pré sternale, lobules des oreilles)

X. Végétations et verrucosités. -

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Lésion proliférative circonscrite, d'allure exophytique à la surface de la peau, d'aspect digitiforme ou mamelonné en chou-fleur. Végétations sont molles ; leur surface est : o Soit formée d'un épiderme aminci et rosé o Soit érodée, ulcérée, suintante, hémorragique o Soit croûteuse Verrucosités sont des végétations dont la surface est cornée, kératosique, jaune grisâtre (ex : verrue vulgaire).

XI. Tumeurs. -

C’est une néoformation acquise non inflammatoire, de nature soit bénigne, soit maligne, prenant des aspects extrêmement variables. Les tumeurs cutanées peuvent être développées : o soit à partir de l'épiderme (carcinomes, mélanome), o soit à partir des éléments constitutifs du derme (fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes…), o soit à partir de cellules anormalement présentes dans la peau (métastases, lymphomes).

XII. Dermatoses complexes. -

Exemples : o Eczéma o Acné polymorphe juvénile o Lupus érythémateux chronique cutané o Syphilis secondaire o Tumeur ulcérée...