Ortopedia C2 - Notatki z wykładu 1 PDF

Preview

Summary

Katarzyna Moskal...

Description

Ortopedia C2 24.03.2007 Podstawy leczenia złamań Złamania mogą być leczone za pomocą repozycji zarówno zamkniętej (leczenie zachowawcze, bezoperacyjne), jak i otwartej (operacyjnie). Każda z tych dwóch metod ma swoje wady i zalety. Do zastosowania każdej z nich istnieją również szczególne wskazania i przeciwwskazania. Zaletą leczenia sposobem repozycji otwartej jest często możliwość uzyskania anatomicznego ustawienia odłamów złamanej kości i stabilnego zespolenia ich z użyciem wewnętrznych łączników. Po zespoleniu stabilnym bardzo często pacjent może rozpocząć obciążanie operowanej kończyny oraz wczesne ruchy w sąsiednich stawach. Zarówno obciążanie kończyny, jak i wczesne podjęcie ruchów zapobiega wg AO/ASIF (Towarzystwo Badań nad Stabilizacją Wewnętrzną) tzw. chorobie złamaniowej (fracture disease) Choroba złamaniowa obejmuje wszystkie powikłania związane z unieruchomieniem kończyny i pozycją leżącą pacjenta, włączając w to zaniki mięśniowe i tkanek miękkich, ograniczenia ruchów w stawach, przykurcze stawowe, zmniejszoną żywotność chrząstki stawowej i zwiększone ryzyko zaburzeń płucnych i zakrzepowych. Główną wadą otwartej repozycji złamania jest zamiana złamania zamkniętego w otwarte z dużym ryzykiem wystąpienia infekcji pooperacyjnej. Podstawową zaletą zamkniętej repozycji złamania i jego unieruchomienia jest to, iż złamanie zamknięte pozostaje nadal zamkniętym, bez zwiększonego ryzyka infekcji. W tym przypadku nie występują powikłania związane z leczeniem operacyjnym, pobyt pacjenta w szpitalu jest krótszy (o ile w ogóle jest konieczny), a koszty leczenia znacznie mniejsze. Główną wadą leczenia zamkniętego złamania jest utrudnione anatomiczne nastawienie odłamów kostnych. Unieruchomienie zaś złamania w opatrunku gipsowym nigdy nie zapewnia takiej stabilizacji odłamów, jak w zespoleniu wewnętrznym. Dodatkowo, unieruchomienie zewnętrzne w postaci opatrunków gipsowych lub protez doprowadza do unieruchomienia sąsiednich stawów, co powoduje następcze ograniczenia zakresu ruchów w tych stawach, głównie u ludzi w podeszłym wieku. W przypadku natomiast złamań śródstawowych, niemożność anatomicznego odtworzenia powierzchni stawowych przyspiesza rozwój pourazowych zmian zwyrodnieniowych stawu. Bezwzględnymi wskazaniami do leczenia złamania metodą operacyjną są: 1. Złamania śródstawowe z przemieszczeniem, w których odłamy kostne są na tyle duże, że mogą zostać wewnętrznie zespolone. 2. Złamania niestabilne, których nie udaje się nastawić po próbach repozycji zamkniętej. 3. Większość złamań awulsyjnych z istotnym zaburzeniem działania ważnych mięśni lub więzadeł. Do tej grupy zalicza się także złamania z przemieszczeniem guzka większego kości ramiennej, krętarza większego kości udowej, wyrostka łokciowego, rzepki, wyniosłości międzykłykciowej i guzowatości kości piszczelowej. 4. Złamania patologiczne z przemieszczeniem u pacjentów nie zagrożonych śmiercią. 5. Złamania, w których wyniki leczenia zachowawczego są niezadowalające. Są to między innymi złamanie szyjki kości udowej i złamanie typu Galeazziego. 6. Niektóre uszkodzenia chrząstki wzrostowej z przemieszczeniem - głównie typ III i IV urazu chrząstki wg Saltera-Harrisa. 7. Złamania z towarzyszącym zespołem powięziowym, który wymaga fasciotomii. 8. Staw rzekomy kości, który nie uległ wygojeniu po stosowaniu innych metod. Względnymi wskazaniami do leczenia złamań metodami operacyjnymi są: 1. Złamania wielomiejscowe. Mimo że pojedyncze złamania mogą być z powodzeniem leczone metodą zamkniętą, to w przypadku pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami ciała i z wielomiejscowymi złamaniami lepsze wyniki uzyskuje się po operacyjnym, wewnętrznym zespoleniu głównych złamań. Postępowanie takie pozwala na wczesne uruchamianie pacjenta i zapobiega wystąpieniu powikłań związanych z chorobą złamaniową. 2. Opóźniony zrost kości, która wcześniej była prawidłowo leczona metodą zamkniętą. 3. Zagrażające złamanie patologiczne. 4. Niestabilne złamania otwarte. 5. Złamania z zaburzeniami w obrębie tkanek miękkich

6. Zapobieganie śmierci lub chorobie związanej z długotrwałym leżeniem lub unieruchomieniem. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów po urazie mózgu, w podeszłym wieku oraz w celu umożliwienia łatwiejszej opieki pielęgniarskiej. 7. Złamania towarzyszące uszkodzeniom nerwów i naczyń, które wymagają zaopatrzenia chirurgicznego. Unieruchomienie złamań w takich przypadkach umożliwia lepsze zabezpieczenie zabiegów naczyniowonerwowych. Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia złamań metodami operacyjnymi są: 1. Czynna infekcja lub zapalenie kości. W tych przypadkach przeciwwskazane jest wprowadzanie obcego materiału jako czynnika zespalającego. Jednakże zainfekowane złamania goją się lepiej, jeżeli są stabilnie zespolone, a rozwój zakażenia jest kontrolowany do czasu wygojenia złamania. Najprawdopodobniej najlepszym rozwiązaniem w takich sytuacjach, szczególnie w przypadkach zakażenia szczepami bakteryjnymi antybiotykoopornymi, jest otwarte opracowanie złamania i zastosowanie stabilizatora zewnętrznego. 2. Ciężkie wieloodłamowe złamania lub złamania, w których fragmenty kostne są zbyt małe, by można w nie wprowadzić materiał zespalający. 3. Osteoporoza kości uniemożliwiająca stabilne zespolenie wewnętrzne. 4. Uszkodzenia i choroby skóry lub otaczających tkanek miękkich, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia infekcji. W takich sytuacjach najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie stabilizatora zewnętrznego. 5. Zły stan zdrowia pacjenta, będący przeciwwskazaniem do znieczulenia. 6. Złamania stabilne, bez przemieszczenia, bez ryzyka przemieszczeń lub zagięć kątowych odłamów kostnych podczas obciążania kończyny lub podczas wczesnych ruchów. Typowe złamania i zwichnięcia Złamania paliczków Leczenie złamań paliczków zależy od wielkości przemieszczenia odłamów kostnych, paliczka objętego złamaniem oraz od tego, czy złamanie jest śród-stawowe, czy nie. Złamania dalszego paliczka dotyczą najczęściej palca środkowego oraz kciuka. Nastawienie takiego złamania jest konieczne tylko w przypadku złamania śródstawowego, a unieruchomienie ma na celu działanie przeciwbólowe oraz ochronę. W przypadku otwartego i śródstawowego złamania paliczka często konieczna jest stabilizacja drutem Kirschnera. Złamaniom paliczka obwodowego często towarzyszy uszkodzenie łoża paznokciowego. Do powikłań złamań pozastawowych w obrębie paliczka zarówno podstawowego, jak i środkowego dochodzi z powodu przemieszczenia odłamów kostnych przez ścięgna mięśni zginaczy lub prostowników - przemieszczenia kątowe lub rotacyjne. Przemieszczenia rotacyjne mogą być trudne do rozpoznania, a nie nastawione prawidłowo doprowadzają do deformacji palców. Przemieszczenia rotacyjne wykrywa się klinicznie przez zgięcie palca i sprawdzenie, czy paznokcie znajdują się w tej samej płaszczyźnie, wszystkie zaś zgięte palce kierują się w kierunku kości łódeczkowatej. Złamania bez przemieszczenia oraz zaklinowane mogą być pierwotnie unieruchomione przez założenie opatrunku plastrowego. Po nastawieniu zamkniętego złamania (jeżeli w ogóle jest ono potrzebne), palec unieruchamia się w szynie lub w opatrunku gipsowym typu rękawiczki (niekiedy z metalowym wzmocnieniem). Większość złamań paliczków może być leczona zachowawczo przez unieruchomienie ręki w „pozycji bezpiecznej", w której nadgarstek jest zgięty grzbietowe pod kątem 30—40°, stawy śródręczno-paliczkowe zgięte pod kątem 70-90°, a stawy międzypaliczkowe bliższe i dalsze ustawione w zgięciu pod kątem 10-20°. Ustawienie takie zmniejsza napięcie mięśni wewnętrznych ręki i w pewnym stopniu napięcie ścięgien długich zginaczy palców. Takie ustawienie ręki zapobiega również powstaniu przykurczu zgięciowego w stawach międzypaliczkowych bliższych i wyprostnego w stawach śródręczno-paliczkowych. Stabilizacja zewnętrzna złamania może być zastosowana w przypadkach złamań wieloodłamowych lub ubytków części kości paliczka. Jeżeli przemieszczenie powierzchni stawowych jest większe niż l mm, wskazane jest zespolenie odłamów kostnych śrubami lub drutami Kirschnera. Wiele złamań śródstawowych to złamania awulsyjne, w miejscu przyczepu ścięgien lub więzadeł do kości. Typowe złamanie awulsyjne to palec młoteczkowaty - wyrwanie przyczepu obwodowego prostownika od podstawy paliczka dalszego. Jeżeli oderwany fragment nie przekracza 30-40% powierzchni stawowej lub gdy przemieszczenie nie przekracza 2 mm, złamanie można leczyć zachowawczo. Jeżeli złamanie obejmuje większy obszar powierzchni stawowej paliczka lub gdy istnieje dłoniowe podwichnięcie paliczka obwodowego, wskazane jest leczenie operacyjne. Bez względu na rodzaj leczenia, w każdym przypadku obowiązuje unieruchomienie dalszego stawu międzypaliczkowego w lekkim przeproście celem zmniejszenia napięcia prostownika palca.

Innym, często spotykanym uszkodzeniem jest złamanie paliczka dalszego po stronie dłoniowej połączone z oderwaniem ścięgna zginacza głębokiego. Złamanie najczęściej dotyczy palca, na którym się nosi obrączkę, nierzadko konieczne jest leczenie operacyjne w celu odtworzenia funkcji ścięgna. Złamania kości śródręcza (z wyłączeniem kciuka) Do złamań kości śródręcza może dochodzić w obrębie głowy, szyjki, trzonu oraz podstawy kości. Leczenie jest uzależnione od umiejscowienia złamania. Złamania w obrębie głowy kości śródręcza mogą być znacznie rozkawałkowane. Jeżeli do rozkawałkowania głowy kości dochodzi obwodowo w stosunku do przyczepu więzadła pobocznego, krótki okres unieruchomienia z wczesnym podjęciem czynnych ruchów palca powinien zapewnić prawidłowe odtworzenie powierzchni stawowej. Wczesne uruchomienie zapobiega także wystąpieniu sztywności w sąsiadującym stawie, często jednak po tego typu złamaniach stosuje się ograniczenie ruchów w stawie. Leczenie operacyjne z zespoleniem wewnętrznym jest wskazane wówczas, gdy więzadło poboczne jest oderwane z fragmentem kostnym przekraczającym 20-30% powierzchni stawowej. W przypadku złamania obejmującego szyjkę i trzon kości śródręcza dochodzi zazwyczaj do przemieszczenia kątowego ze szczytem zagięcia skierowanym grzbietowo. Przemieszczenia takie nie stanowią problemu w złamaniu czwartej i piątej kości śródręcza („złamanie bokserskie"), ponieważ sąsiadujące nadgarstkowo-śródręczne stawy są stosunkowo dobrze ruchome i przemieszczenie do 40-50° może nie powodować uszkodzenia czynności ręki. Natomiast druga i trzecia kość śródręcza wykazują mały zakres ruchów w stawach nadgarstkowo-śródręcznych i pozostawienie przemieszczenia kątowego większego niż 15° najczęściej jest niewskazane. Akceptować można natomiast skrócenia o 2-3 mm. Leczenie złamań kości śródręcza metodą nastawienia zamkniętego polega na wykonaniu wyciągu w osi kości i zastosowaniu „techniki 90/90". Technika ta polega na zgięciu palca w stawach śródręczno-paliczkowym i międzypaliczkowym bliższym pod kątem 90° oraz nastawieniu złamania przez zastosowanie siły działającej grzbietowo na obwodowy odłam złamanej kości śródręcza. Unieruchomienie palca po nastawieniu kości śródręcza w omawianej pozycji nie jest jednak wskazane, ze względu na możliwość wystąpienia przykurczu zgięciowego w stawie międzypaliczkowym bliższym. Wystarczające jest w takich przypadkach unieruchomienie w bezpiecznym ustawieniu ręki Złamanie pierwszej kości śródręcza Pozastawowe złamanie I kości śródręcza najczęściej może być leczone zachowawczo. Ze względu na duży zakres ruchów kciuka w stawie śródręczno-paliczkowym zazwyczaj nie jest konieczne anatomiczne nastawienie odłamów kostnych w celu uzyskania odpowiedniego ruchu, siły i funkcji kciuka. Mimo, że w każdym przypadku należy podjąć próbę nastawienia odłamów, to jednak pozostawienie niewielkiego stopnia przemieszczenia zarówno kątowego, jak i rotacyjnego jest dopuszczalne. Złamania śródstawowe I kości śródręcza w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka występują w dwóch postaciach. Najczęściej stwierdza się złamanie typu Bennetta (złamanie dwuodłamowe). W przypadku złamania tego typu linia przełomu przebiega skośnie, tworząc trójkątny fragment kostny, który pozostaje w łączności z kością czworoboczną większą nadgarstka, następuje natomiast przemieszczenie dogłowowe I kości śródręcza. Inny typ stanowi złamanie typu Rolanda (złamanie trójodłamowe). Jest to wieloodłamowe złamanie podstawy I kości śródręcza. W przypadku tego złamania rokowanie jest gorsze niż przy złamaniu typu Bennetta. Pierwotnie termin ten oznaczał złamania w kształcie litery T lub Y, obecnie wszystkie wieloodłamowe złamania tej okolicy nazywa się złamaniami typu Rolanda. Trójodłamowe złamanie często leczy się operacyjnie stosując zespolenie odłamów drutem Kirschnera, śrubami lub płytką. Złamania z większą liczbą odłamów leczy się pierwotnie za pomocą dystraktorów stosowanych śródoperacyjnie, a następnie stabilizacją złamania drutem Kirschnera lub aparatem stabilizacji zewnętrznej, często z użyciem przeszczepu kostnego w celu lepszego utrzymania nastawienia odłamów kostnych. Złamania kości łódeczkowatej nadgarstka Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem w obrębie kości nadgarstka. W tego rodzaju złamaniach problem stanowi częste występowanie takich powikłań, jak staw rzekomy oraz jałowa martwica. Powikłania te wynikają ze szczególnego unaczynienia kości łódeczkowatej - naczynia wnikają do kości od strony grzbietowopromieniowej i obwodowej. W złamaniach w obrębie części środkowej oraz bliższej kości łódeczkowatej, z powodu niedokrwienia odłamu bliższego często dochodzi do braku zrostu lub martwicy kości. Do oceny radiologicznej konieczne są radiogramy wykonane w projekcjach a-p, bocznej i skośnej nadgarstka oraz projekcje a-p z odchyleniem łokciowym ręki. Złamania kości łódeczkowatej bez przemieszczenia zazwyczaj leczy się zachowawczo w opatrunku gipsowym ramienno-dłoniowym z objęciem kciuka; staw międzypaliczkowy kciuka pozostaje wolny. W celu uniknięcia

przemieszczenia odłamów, ramienny opatrunek gipsowy należy utrzymywać przez 4-6 tygodni. Po tym okresie zakłada się opatrunek przedramienno-dłoniowy z objęciem kciuka, jak w wyżej opisanym opatrunku, na okres około 10-12 tygodni. Niezadowalające wyniki leczenia złamań kości łódeczkowatej są najczęściej związane ze zbyt późnym rozpoznaniem złamania, z powodu niewystępowania objawów złamania na pierwotnych radiogramach wykonanych w dniu urazu. W związku z tym, nawet jeśli radiogram nadgarstka nie wykazuje zmian, bardzo ważne jest, aby lekarz badający pacjenta po urazie nadgarstka pamiętał o możliwości złamania kości łódeczkowatej, zwłaszcza wtedy, kiedy na podstawie wywiadu stwierdza upadek na wyprostowana rękę, klinicznie natomiast obserwuje się bolesność w tabakierce anatomicznej ręki. W takich niejasnych przypadkach, gdy na radiogramie nie stwierdza się złamania, wskazane jest zaopatrzenie pacjenta w opatrunek gipsowy ramienno-dłoniowy z objęciem kciuka na okres 7-10 dni, po czym wykonanie kolejnego radiogramu celem ponownej oceny kości łódeczkowatej Złamania z przemieszczeniem wymagają nastawienia, co zazwyczaj nie jest łatwe w leczeniu zachowawczym. Otwarte nastawienie złamania kości łódeczkowatej wykonuje się typowo z dojścia dłoniowego, a do zespolenia używa się śruby Herberta, która ma dwa rodzaje gwintów o różnej wysokości i szerokości, połączonych cienkim trzonem. Zespolenie kości łódeczkowatej taką śrubą powoduje docisk odłamów. Jeżeli złamanie kości łódeczkowatej połączone jest z przemieszczeniem odłamów i wskazane jest leczenie operacyjne, to do zaplanowania leczenia operacyjnego konieczne jest wykonanie przed zabiegiem operacyjnym tomografii komputerowej. Złamania dalszego końca kości promieniowej Do złamania w obrębie dalszego końca kości promieniowej dochodzi stosunkowo często. Klasycznym przykładem jest złamanie typu Collesa, w którym odłam obwodowy jest zagięty grzbietowo ze szczytem złamania skierowanym dłoniowo. Wiele pozastawowych złamań typu Collesa może być z powodzeniem leczonych zachowawczo, w opatrunkach unieruchamiających. Złamania bez przemieszczeń lub z niewielkim przemieszczeniem mogą być leczone za pomocą unieruchomienia w opatrunku przedramienno-dłoniowym. Unieruchomienie w gipsie ramiennym jest konieczne w przypadkach niestabilności osiowej lub złamań śródstawowych. Wielu autorów po nastawieniu złamania Collesa zaleca ustawienie nadgarstka w pozycji pośredniej, inni natomiast preferują ustawienie tradycyjne, w pozycji CottonaLodera (ustawienie ręki w zgięciu dłoniowym i odchyleniu łokciowym). Z innych złamań w obrębie dalszej nasady kości promieniowej należy wymienić złamanie typu Smitha i złamanie typu Bartona. Złamanie typu Smitha polega na dłoniowym zagięciu i dogłowowym przemieszczeniu dalszego odłamu kości promieniowej. Złamanie typu Bartona jest złamaniem z przemieszczeniem, w którym dochodzi do podwichnięcie dłoniowego (najczęściej) lub grzbietowego nadgarstka w wyniku przezstawowego złamania kości promieniowej. Leczenie złamania typu Bartona polega na zastosowaniu podpierających płytek, niekiedy przydatne są także stabilizatory zewnętrzne lub gwoździe. Złamania trzonu kości łokciowej Izolowane złamanie trzonu kości łokciowej powstaje najczęściej w wyniku urazu bezpośredniego. Złamanie tego typu może być z powodzeniem leczone w dobrze domodelowanym gipsie przedramiennym z ujęciem dłoni, nawet jeżeli stwierdza się przemieszczenie trzonu do 50%. Przemieszczenia kątowe trzonu kości do 15° są także do przyjęcia. W złamaniach w obrębie 1/3 dalszej trzonu kości łokciowej oprócz samego złamania, należy także ocenić radiologicznie staw promieniowo-łokciowy dalszy. Złamanie typu Monteggia i Galeazziego Złamanie typu Monteggia jest złamaniem w obrębie bliższego końca kości łokciowej z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej. Złamanie typu Galeazziego (zwane też złamaniem typu Piedmonta) dotyczy trzonu kości promieniowej (zwykle w 1/3 dalszej) z jednoczesnym podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie promieniowołokciowym dalszym (zwykle jest to podwichnięcie grzbietowe). Jeżeli nie ma przeciwwskazań, u dorosłych złamania tego typu leczy się albo za pomocą zachowawczego nastawienia zwichnięcia, albo operacyjnym zespoleniem złamania. Jeżeli w złamaniu typu Galeazziego, po zespoleniu kości promieniowej płytką, stwierdza się nadal niestabilność stawu promieniowo-łokciowego dalszego, to wskazane jest leczenie operacyjne tego stawu ze stabilizacją wewnętrzną złamanego wyrostka rylcowatego kości. U dzieci złamania typu Monteggia i Galeazziego można z powodzeniem leczyć zachowawczo. W przypadku złamania kości przedramienia konieczne jest wykonanie badania radiologicznego stawu zarówno promieniowo-łokciowego dalszego, jak i łokciowego. Zwichnięcie w jednym stawie nie wyklucza bowiem współistniejącego zwichnięcia w innym stawie. W sytuacjach takich stwierdza się całkowite rozerwanie błony międzykostnej, co prowadzi do znacznej niestabilności złamania.

Złamania obu kości przedramienia W złamaniach obu kości przedramienia dochodzi do uszkodzenia zarówno trzonu kości promieniowej, jak i trzonu kości łokciowej. U dorosłych postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne z wewnętrzną stabilizacją złamania, zwykle z użyciem 3,5 mm płytki i 6 śrub korowych po każdej stronie złamania wprowadzonych w obydwie kości. Kość łokciowa znajduje się tuż pod skórą przedramienia, w związku z czym płytka użyta do jej zespolenia powinna być umiejscowiona poniżej mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka lub zginacza łokciowego nadgarstka. Podczas zespalania kości łokciowej należy zwracać uwagę, aby nie uszkodzić gałązki grzbietowej skórnej nerwu łokciowego w 1/3 obwodowej kości łokciowej. W złamaniach w obrębie 1/3 bliższej i 1/3 dalszej kości promieniowej najlepsze dojście operacyjne zapewnia dostęp przedni (Henry'ego). W części bliższej supinując przedramię należy najpierw odszukać nerw skórny boczny przedramienia. Następnie przechodzi się na stronę przyśrodkową w kierunku mięśnia ramienno-promieniowego oraz na stronę boczną do mięśnia dwugłowego ramienia i ramiennego. Po rozdzieleniu pasma włóknistego uwidacznia się nerw promieniowy. Mięsień odwracacz przedramienia oddziela się następnie od części bliższej kości promieniowej przy przedramieniu całkowicie odwróconym w celu zabezpieczenia tylnego nerwu międzykostnego. Złamania wyrostka łokciowego W przypadku złamania wyrostka łokciowego często dochodzi do przemieszczenia odłamów spowodowanego pociąganiem bliższego końca wyrostka łokciowego przez mięsień trójgłowy ramienia. Złamania bez przemieszczenia (z przemieszczeniem mniejszym niż 2 mm) z nieuszkod...