Pathologie ter hoogte van de heup en dij PDF

Preview

Summary

samenvatting van partim pathologie ter hoogte van heup en dij...

Description

Pathologie ter hoogte van de heup en dij Femoro-acetabulair impingement Intra-articulaire heuppathologie  pijn en bewegingsbeperking door morfologische abnormaliteiten aan femorale kop-halsovergang of t.h.v. acetabulair gedeelte = repetitief mechanisch conflict tussen femur en acetabulum met progressieve schade aan kraakbeen en labrum

Types CAM-impingement Femoraal probleem Kop-hals-offset tussen antero-superieure deel van femurhals en overeenkomstige zone van femurkop minder dan 9mm door osseuze bump - pistol grip deformity - niet-sferische femurkop - gedaalde femorale anteversie PINCER-impingement Acetabulair probleem Excessieve overbedekking door acetabulaire retroversie Bij coxa profunda of protrusio acetabula  kraakbeenschade en labrale scheuren, vroegtijdige coxartrose

Oorzaken Congenitale of verworven afwijkingen Dynamische heupinstabiliteit als excessieve femorale-koptranslatie (activiteiten waarbij grote ROMwaarden worden bereikt) Bij kinderen CAM: Perthes disease: verminderde doorbloeding, vaak genetisch of door fractuur, te veel druk op femur => doorbloeding collabeert => volledig verwoeste femur

Epidemiologie Vaak symptoomloos Meest bij - Kaukasische populatie - normaal BMI - tweede levensdecade - CAM-heup bij jonge actieve mannen - PINCER-heup bij actieve vrouwen van middelbare leeftijd Tijdsduur tot diagnose = 3.1 jaar, chirurgie (artroscopie) tussen 1 en 3 jaar Prevalentie 10-15% CAM-leasies: 10% PINCER-leasies: 5% Combi CAM-PINCER: 85%

Diagnose - verhaal van patiënt - klinisch onderzoek - specifieke gerichte RX-opnames 1

Wisselende klachten van liespijn (toename bij fysieke activiteiten en langdurig zitten) Onderbreken van dagelijkse activiteiten of functionaliteit tijdens sporten verstoren Klachten van lagerugpijn, pubalgie en recidiverende spierblessures van hamstrings Pijnlijke zone aanduiden met C-sign (hand in functionele positie op trochanter major met vingers wijzend naar lies – diepe mediale liespijn die uitstraalt naar anterolaterale regio van dij) FADDIR: flexie, adductie en endorotatie van heup Radiologisch: frontale, laterale en Dunn view RX-opnames bij 45% CAM-deformiteit  laterale view PINCER-heup  frontale view Alfa-hoek vergroot bij CAM, kop-hals-offset verkleind bij CAM

Behandeling Conservatief:

Chirurgisch:

- eerder symptomatisch - kinesitherapie => tractie en decoaptatie, stabiliserende oefeningen van bekken en lage rug - aanpassen van fysieke activiteiten (heupbewegingen vermijden) - aanpassen of stoppen met bepaalde sporten - pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie - conflictmomenten t.h.v. heupgewricht mijden - artroscopie = intra-articulaire evaluatie van kraakbeen (al dan niet met shaving) + Evaluatie labrum + CAM verwijderen

Vlotte revalidatie met return to sport (1-3 J) op lange termijn resultaten onduidelijk Botsing van collum in acetabulum => reactie is schuiven van kop naar binnen, daardoor creëer je shearing forces, KB zal dunner worden, dit zorgt voor meer druk op bot

Klachten

CAM Jonge mannen Kraakbeenschade acetabulair, destructiever Asferische femurkop-hals overgang Minder symptomatisch

Prognose: OA ontwikkeling

Antero-superieur OA

Patiënten Kraakbeen/labrumschade Gevolg

PINCER Actieve middelbare vrouwen Labrumletsels, minder destructief Overbedekking door acetabulumrand Meer symptomatisch (labrum is nociceptief) Postero-inferieur of centraal OA

Adductorenstrain Scheuren meestal t.h.v. myofasciale junctie en meest frequent in m. adductor longus pees - Plotselinge overstrekking zonder voldoende opwarming - Chronische overbelasting Heel hevige liespijn na contactsport Op ECHO nies te zien, na 2-3W CLEFT via MRI (vochtlijn, adductor geavulseerd van pees-bot) Vaak recidief door te snel hervatten 2

Pijn meestal t.h.v. oorsprong, kan uitstralen aan binnenzijde van de dij, pijn t.h.v. liesstreek Drukpijn t.h.v. insertie en bij elongatie van spier-pees (pijn uitgelokt bij actieve contractie tegen weerstand) Zelden calcificatie van hematoom Meeste scheuren door onvoldoende ROM of links-rechts spieronevenwicht van adductoren Avulsie adductoren: na max 10 dagen re-insereren, hematoom leegpuncteren => drukverband

Behandeling Ijsapplicaties met compressieverband Progressief stretchen en progressieve oefentherapie Ondertussen conditie onderhouden (fietsen of zwemmen) Progressieve krachttraining Isokinetische training indien manuele weerstandstests negatief Goed opgebouwde kracht- en flexibiliteitstraining Vaak NSAIDs om DOMS te inhiberen => maar herstel afblokken (minder bloedplaatjes => meer bloedingen en langere resorptietijd)

Snapping of clicking hip (coxa saltans) Bij dansers, minder dan 1/3 heeft geassocieerde pijn, gevoel van clicking (al dan niet met geluid)

Internal clicking hip  anterieur, mediaal Suction phenomenon Stoornis is pijnloos, tijdens sit-upmanoeuvres, bij specifieke flexiebewegingen !! andere oorzaken, VB: gewrichtsmuis, labrumletsel of subluxatie (hypermobiliteit)  RX, CT en artrografie - snapping van psoaspees over eminentia iliopectinea of trochanter minor - snapping van iliopsoas over SIAI - bijkomende iliopsoas bursitis (geeft klachten) Thv symphysis pubis  minimale beweging t.h.v. symfyse na bekkenfractuur of in periode van pre- of postpartum (relaxines maken bekken instabieler) Behandeling: rust, NSAIDs, wijzigen van bepaalde activiteiten

External clicking  lateraal Meestal gevolg van snapping van pees m. gluteus maximus en tensor fascia lata (iliotibiale tractus) over trochanter major Vaak verkorte iliotibiale band Functieonderzoek is negatief maar tijdens actieve flexie van huis vanuit extensie is clicken aan laterale zijde van femur t.h.v. trochaner major voelbaar en hoorbaar (ook soms bij rotatie van heup in adductie-flexiestand) Problemen door bijkomende bursitis Behandeling: onderliggende factoren VB: spierverkorting, lokale infiltraties, lokale fysio- en kinesitherapie 3

Bursitis in heupregio Psoasbursitis Pijn t.h.v. liesstreek uitstralend naar anteromediaal Associatie met internal snapping Rugpijn die uitstraalt naar lies en anteromediale pijn bij knie Klinisch onderzoek Lokale drukpijn, palpatie vrij moeilijk door diepe ligging, heup- en knieflexie van 40° + exo heup => kleine trochanter palperen Pijn bij geresisteerde heupflexie Behandeling Specifieke activiteiten beperken, NSAIDs, lokale corticoïde infiltratie (bursografie), stretching van heupflexoren + correctie van biomechanische afwijkingen

Bursitis trochanterica Op oudere leeftijd, bij lopers, (ballerina’s  te grote ROM en activiteiten in unipodaalstand + gestoorde flexibiliteit met verkorte iliotibiale band) Symptomen en kliniek Brandende pijn t.h.v. of posterieur van trochanter major Toename bij wandelen en andere inspanningen Stekende pijn sterk gelokaliseerd door herhaalde heupflexie-extensie bewegingen Pijn straalt uit naar laterale zijde van dij tot knie Combi met snapping hip Bij sporters klachten t.h.v. downside leg => functioneel beenlengteverschil met secundair frictiefenomeen Lichte zwelling, lokale drukpijn en pijn bij elongatie van tractus iliotibialis, bevestiging via echografie Langdurige klachten? Calcificaties Behandeling Relatieve rust + NSAIDs  Lokale infiltraties met corticoïden  pijn en inflammatie verlichten  Ijsapplicaties tijdens acute opstoot  Warmte bij chronische klachten  Stretching bij verkorte hamstrings  Onderliggende biomechanische factoren opzoeken + corrigeren  PRP (plateled rich plasma) => begeleidt inflammatie waarbij neg aspecten onderdrukt worden en pos aspecten ondersteund  Heelkunde (zelden wegens recidief)

Bursitis t.h.v. os ischiadicum Zelden, meestal gevolg van trauma met lokale contusie Lokale drukpijn, verdere evaluatie via echografie Differentiaal diagnose: - scher van hamstrings t.h.v. aanhechting - epifytis of avulsie t.h.v. os ischiadicum

Osteïtis pubis (traumatische aseptische osteïtis pubis) Inflammatoir letsels van botstructuren rond symphysis pubis Bij oudere mannen na prostaatoperatie, bij vrouwen na urologische chirurgie, door repetitieve microtraumata

4

Voorkomen en kliniek Traumatische aseptische osteïtis pubis bij sprinten, plotse richtingsveranderingen,… Aseptisch probleem, secundair aan repetitieve microtraumata Pijnlijke palpatie t.h.v. symphysis pubis met liespijn uitstralend naar perianale, inguinale en adductorenregio Irradiatie naar lies of onderbuik Isotopenbotscanning kan positief zijn Bij lang persisterende klachten  radiologische afwijkingen (verbreding symfyse, erosies, sclerose, beendestructie, periostale reacties en hypertrofiesche veranderingen met asymmetrie

Etiologie - inflammatie secundair aan repetitieve microtraumata - spierstrain met degeneratieve veranderingen bij insertie van rectus abdominis of adductor longus - tendinitis gracilispees - aseptische necrose secundair door trauma eindarteriën - avasculaire necrose van deel pubisbot - stressfractuur - mineure subluxatie of diastase van symphysis pubis met/zonder instabiliteit - artritis van gewricht - avulsiefractuur aan oorsprong gracilispees Meest vergeten oorzaak: onderliggende FAI (slechte beweging in coxofemoraal gewricht)

Definitie Rectus abdoministendinopathie: bovenaan symfyse Gracilissyndroom: gevolg van adductor- of gracilispeesprobleem (meer onderaan)

Differentiaaldiagnose    

Inguinale hernia Abdominale massa’s Ilio-inguinale neuralgie kan na heelkunde in liesregio of na appendectomie Prostatitis en tumorale problemen

Behandeling Aangepaste rust, vermijden van specifieke bewegingen, NSAIDs en lokale infiltraties met corticosteroïden Conditie behouden via fietsen, zwemmen Bij chronische problemen  chirurgie

Gerefereerde pijnen in heupregio Vanuit de spieren - gluteus medius - gluteus minimus - musculus piriformis Lokale spierpijn en primaire triggerpoints + gerefereerde pijn op afstand Piriformissyndroom Pijn in gluteaalstreek over verloop van m. piriformis Kan druk veroorzaken op nervus ischiadicus

5

Vanuit de lumbosacrale wervelzuil - musculaire hypertonie (quadratus lumborum) - peri- of intra-articulaire pathologie (facetgewrichten) - sacro-iliacale problemen (sacro-ilitis of sacro-iliacale disfunctie) - neurogene structuren (zenuwinklemming)

Veelvoorkomende avulsiefracturen in de sport Zuivere musculaire letsels VS musculotendineuze letsels Overcontractie van spier (excentrische overbelasting) Zelden geassocieerd met direct trauma Symptomen: Plotse lokale pijn die uitstraalt in spier Lokale zwelling evenredig met ernst Pijn bij palpatie t.h.v. insertie Pijn bij contractie tegen weerstand Discomfort bij stretchen Verplaatsing van botstructuren? Radiografisch onderzoek Behandeling: - aanpassing activiteiten - progressieve steunname - ijs en lokale compressie - NSAIDs - progressief herstel van ROM - progressieve spierversterking met progressieve terugkeer van activiteiten

Avulsiefractuur van anterieure deel van crista iliaca Overactiviteit van m. obliquus externus abdominis Bloeding, zwelling en pijn + mankende gang Behandeling: - ijs en compressie - partiële steunname - NSAID - progressieve sporthervatting indien pijnvrij 3-12 weken

Avulsiefractuur van de spina iliaca anterior superior Overmatige activiteit van m. sartorius (sprinten, voetbal) Plotse hevige pijn, uitstralend van spina naar bovenbeen, hematoom => functio laesa Lokale drukpijn en pijn bij geresisteerde knie- en heupflexie Behandeling: - pijn aanpakken - progressieve steunname 3-6 weken

Avulsiefractuur van spina iliaca anterior inferior Overdreven activiteit van rectus femoris Contractie van quadriceps bij heupextensie en knieflexie Plotse liespijn, pijn bij geresisteerde quadricpescontractie Passieve heupextensie met knieflexie geeft pijn - relatieve rust 3-6 weken 6

Apofysaire avulsie van tuber ischiadicum Overdreven activiteit van hamstrings Plotse versnelling of stretching Plotse lagerugpijn en functio laesa Pijnlijke palpatie en pijn bij geresisteerde knieflexie, straight leg raising - progressieve steunname 2-4 weken

Avulsiefractuur t.h.v. trochanter major Overactiviteit van gluteus medius en minimus Bekkeninstabiliteit Geen verplaatsing => partiële steunname en gipsimmobilisatie Verplaatsing => open reductie en heelkundige fixatie

Wekedelenletsels ter hoogte van de dij Hamstringstrain (pulled hamstring) Verrekking of scheur van kniebuigers

- t.g.v. uitgesproken stretch - door plotse contractie in uitgerekte spierpositie

Frequente recidieven Vooral bij lopers, sprinters, voetballers en rugbyspelers Bevorderende factoren - Spierverkorting (vanaf 6° verschil met normale zijde) - Spierzwakte - Spieronevenwicht (hamstringskracht 60% van Qcepskracht bij isokinetische meting aan minder dan 90°/sec en meer dan 80% bij isokinetische snelheid van meer dan 300°/sec => ratio verandert met toenemende snelheid; li-re verschil van 10% is predisponerend) - Chronische overbelasting - Slechte conditie - Onvoldoende warming-up - Onvoldoende herstel na voorafgaand letsel  voldoende voorbereiding nodig: lokale warmte 20-30 minuten voor stretching, trage passieve stretch in combi met hold-relax technieken, reciproke relaxatiebewegingen en contract-relax Lokalisatie t.h.v. junctie van spier met aponeurose, soms aan gemeenschappelijke pees, soms avulsie ischiumfragment, soms t.h.v. spierbuik Hoe meer proximaal letsel => hoe langer helingstijd Vaak residuele littekens en recidieven Niet onmiddellijk hematoom, pas na paar dagen opgemerkt Behandeling Graad 1 of milde-graadstrain: kleine structurele veranderingen met minimale hemorragie, snel herstel mogelijk Graad 2 of moderate strain: partiële scheur met functionele bezwaren Graad 3 of severe strain: volledige scheur, punctie noodzakelijk

7

Graad

Spasme/pijn

Zwelling

Defect

ROM verlies

Functieverlies

Hersteltijd

1

+

Minimaal

Geen

Minimaal

Minimaal

2-21 dagen

2

++

Matig

Geen

Significant

Significant

3

+++

Uitgesproken

Aanwezig

Ernstig

Volledig

20-90 dagen 50-180 dagen

Momenteel: echografisch onderzoeken en functionaliteit van patiënt bepaald behandeling Acute behandeling:

- ijs - compressie - elevatie - voorzichtige ROM mobilisatie (over volledige amplitude) - anti-inflammatoire medicatie Wandelen met krukken voor graad 2 en 3 indien nog niet pijnvrij, daarna progressieve belasting + ondersteunende taping

Verdere sportkinesitherapeutische aanpak - warmtetechnieken - actieve en passieve stretching - geen ballistische activiteiten - ROM herstellen (pijn moet afgenomen zijn) - belastende isometrische activiteiten, PNF technieken (verdere behandeling) - fietsen, zwemmen en water-running - ultrasonen, interferentiële stromen en zachte fricties - stretch tot normale lengte, isokinetische oefeningen - jogging als ROM normaal is en 70% van basiswaarde bij peak torque 60°/sec - taping bij chronische strainproblemen (progressieve excentrische oefeningen) - sporthervatting bij isokinetische kracht van 80% van normale waarde en 55% bij 60°/sec Differentiaal diagnose - spierkrampen: echo is negatief en sporthervatting snel mogelijk, geen lokale gevoeligheid, stretching geeft snel gunstig resultaat - delayed muscle soreness: 12-24u na lopen - radiculopathie L5 of S1: neurogene pijn - gerefereerde pijn: vanuit lumbosacrale en sacro-iliacale regio - chronisch compartimentsyndroom: achterzijde dij, na lange afstand lopen, zeldzaam

Quadricepsletsels Quadricepsverrekking of -scheur Overstretching tijdens contractie Bevorderende factoren:- verkorte spieren - L-R verschil in spierkracht - onvoldoende cooling-down - onvoldoende warming-up - chronische inflammatie - systeemaandoening (collagenose) Meestal in rectus femoris t.h.v. middenste deel Letsels t.h.v. bovenpool van patella  vroegere cortisone-injecties 8

1ste graad: kan nog wandelen, niet springen 2de graad: geen enkele activiteit mogelijk, zwelling door bloeduitstorting, uitzakken van hematoom 3de graad: duidelijke inkeping (gap) opgevuld door hemorragie, zekere extensiekracht via mediale en laterale retinacula Behandeling: conservatief Suprapatellaire quadricepsaponeurosescheuren en infrapatellaire scheuren  heelkunde Differentiaaldiagnose: - compressie van n. cutaneus femoris lateralis (neurogene klachten) - spierhernia bij chronisch compartimentsyndroom (minder pijnlijk) - zwelling door benigne en maligne tumoren (kinderen) Quadricepscontusie of -kneuzing Stomp trauma tegen anterieure zijde van quadricepsspier Gelokaliseerde zwelling, onmogelijk knie plooien over volledige amplitudo, groot hematoom Omvang en ernst van hematoom  echografie Behandeling: - Ijsinpakking, omzwachtelen, punctie (recente bloeduitstortingen gemakkelijker puncteren dan oudere  maken fibreuze tussenschotten - Geen steunname (gedeeltelijke belasting) - NSAID’s (discussie – zou herstelproces inhiberen door trigger van proliferatie van myoblasten te belemmeren => pas na 24u starten) - Warmte - Intensieve massage - Geforceerde stretch - Corticoïde injecties Complicaties: - acuut compartimentsyndroom - myositis ossificans (vermindering van mobiliteit en abnormale toename van pijn) Myositis ossificans 15% van quadricepscontusies Bevorderende factoren:- ernst van contusie - voortspelen na letsel - te intensieve massage - te vroege warmtetherapie - passieve geforceerde stretching - te snelle progressie van revalidatie - te vroeg hervatten - recidief - neiging om bot aan te maken Detectie: - toename van pijn bij behandeling - afname van ROM tijdens behandeling - warmte t.h.v. hematoom - hardheid in aangetaste zone Positieve radiografie na 3-6 weken, isotopenscan kan al een week vroeger op letsel wijzen Echografie 9

Behandeling myositis ossificans: Stoppen van massage en te intensieve spierversterkende oefeningen NSAID Klachten na 10 dagen beter => sport progressief hervatten Niet beter na 10 dagen => bisfosfanaten (bot turnover afremmen) Heelkunde kan na 6-12 maanden bij persisterende klachten en ROM beperking Differentiaaldiagnose: osteogeen sarcoom Voorwaarden tot hervatten van sport na quadricepscontusie: - normale flexibiliteit - normale kracht - normale spierkracht t.o.v. andere zijde - normaal ratio t.o.v. hamstrings - normaal ratio van heupadductoren/-abductoren - normaal ratio van heupflexoren/-extensoren - pijnvrij

Pathologie van de knie Anterieure kniepijn: - 85% patello-femorale oorzaak - 15% peripatellaire problematiek VB: plica synovialis of bursitis Vanuit de heup gerefereende pijn

Enkele biomechanische beschouwingen ter hoogte van de knie Krachtinwerking In het sagittale vlak Vector voor activiteit quadriceps Vector voor patellapeesinsertie Combinatie geeft femoropatellaire compressiekracht  neemt toe bij toenemende knieflexie - flexie 75°: FP compressiekracht 6X LG - squat 90°: FP compressiekracht 7,7X LG Trap op: lagere FP compressiekracht dan trap af In het frontale vlak Vector quadriceps naar SIAS Vector trekt patella naar tuberositas tibia via patellapees Resultante: lateraal-(op)waartse translatiecomponent Inwerkende krachten op de patella in het transversale vlak Femoropatellaire compressievector (sagittaal) Laterale vector (frontaal)  resulterende kracht naar laterale femurcondyl Te veel naar lateraal => instabiliteit Stoornis in patellaire stabilisatie => patellamalalignment (predispositie tot patellofemorale disfunctie)

10

Stabilisatie van de patella Statische factoren Laterale femurcondyl meer naar voren dan mediale femurcondyl => laterale neiging opvangen Vorm van patella  onregelmatigheden leiden tot instabiliteit Retinacula Dynamische factoren Vastus medialis: vezels van obliquus lopen 45° t.o.v....