LWZ Pathologie van lumbale wervelzuil PDF

Preview

Summary

Download LWZ Pathologie van lumbale wervelzuil PDF

Description

Pathologie van lumbale wervelzuil Low back pain Een degeneratieve schade/ verandering in de rug is onvermijdelijk  niet iedereen krijgt symptomen, 60-80% 1x/leven Pijntypes = discogene pijn, facetpijn, zenuwwortelpijn, spierpijn

Diagnose RX  geen echt voorspellende waarde, vooral artrose, standafwijkingen en instabiliteit MRI (cauda equina, tumoren) CT-scan  slechte sensitiviteit voor weke delen, wel tumoren en infecties Nuclear imaging (detecteren van infectie) = botscan  infecties, tumoren of traumata Discografie (met naald onder lichte sedatie contrast (jodiumhoudend) inspuiten om pijn uit te lokken)  discusverandering of pijn uitlokken

Behandeling Meestal zelflimiterend of conservatieve behandeling met hoge belangrijkheid om te oefenen. Korte bedrust en NSAID zoveel mogelijk vermijden op lange termijn voor nier- en hartproblemen.

Internal Disk Derangement  Low back pain, pseudoradiculopathie en donkere discus onder MRI

Discogene pijn     

Low back pijn Niet kunnen zitten en staan voor lange periode Pijn bij buigen Buikpers (= intra-abdominale druk) zorgt voor een verhoogde druk in het ruggenmergvocht  meer irritatie Minder pijn in extensie

Behandeling = low back pijn OF discusprothese PLIF  bij radiculaire pijn, zo wordt druk via posterieur weggenomen + bij instabiliteit of zenuwdenervatie VALIF  Indien geen pijn in been, wel bij signalen van facetartrose Indicaties voor prothese  Voortdurend pijn en geen vorderingen uit conservatieve therapie  MRI: discus ziekte

   

Nuclear imaging: geen actieve facetartrose EMG: geen signalen van denervatie RX: geen instabiliteit bij flexie en extensie Discografie: reproductie van typische pijn

Chirurgische techniek  Positionering: breuk in de tafel ter hoogte van de aangedane discus Post-operatieve zorg  Vroege mobilisaties  Eerste 3 maand geen hyperextensie of torsie  Geen brace, misschien zacht korset  Fysieke therapie voor kracht en ROM

Lumbar disc degeneration Pathofysiologie Voeding van discus komt door de eindplaten via diffusie: bij discushernia is de discus naar buiten getreden vanuit de nucleus propulsus (kan natuurlijk resorberen)  voeding afgesloten  water verminderen Symptomen = pijn in pelvis en been (pseudoradiculair), ergere pijn bij beladen flexie en extensie, ergere pijn bij Valsalva, pijn verbetert in lig en bij extensie, hernia  radiculopathie

Onderzoek  Stijfheid  Buigen = pijnlijk  Paravertebrale spasmen  Houding  SLR (ruglig en zit)  Femoral stretch test  Spierkracht  Reflexen Iliopsoas L1L2L3 Tibialis anterior L4L5 Peroneus longus L5S1  Sensibiliteit

Adductoren L2L3L4 Extensor Hallucis longus L5S1 Gluteus maximus L5S1S2

Quadriceps L2L3L4 Hamstrings L4L5S1S2 Triceps surae S1S2

Diagnose  MRI, RX, EMG

Behandeling  NSAID, rust, epidurale infiltraties, zenuwwortel inflitraties, gepulseerde radiogolven (PRF), rugschool Indicaties voor operatie  Verhoogd neurologisch deficiet

 Persisterende pijn  Fail van conservatieve therapie na 6 weken Chirurgische techniek  Locatie!  Niet in facetkapsel komen Post-operatieve zorg  Vermijd zitten, buigen, roteren en optillen  Wandel!  Sedentaire jobs na 2 weken  Fysiek zware jobs na 6-8 weken

Complicaties     

Incomplete vermindering van symptomen Dural tears Zenuwwortel schade Iliacale venen beschadigd Infecties in discusruimte of superficiaal

Spinal stenosis and degeneratieve instabiliteit = vernauwing van het ruggenmergkanaal geeft druk op zenuwen

Epidemiologie  eind 50 – begin 60 jarigen, mannen aan iets jongere leeftijd

Pathofysiologie Guideline spinaal kanaal diameter:  Midsagitaal > 11.5 mm  Overal oppervlakte > 1.45cm2 Absolute stenose  < 10 mm  < 1cm2 Relatieve stenose  midsagitaal 10-13 mm Pathogenese Degeneratie van 3-Joint complex  Synovitis  Instabiliteit  Osteofyten van onderliggende wervel = oorzaak van stenose Degeneratie  Bulging  Hypertroof ligamentum flavum Spondylolisthese  6 keer meer in vrouwen  Progressie in 30%  Slippage (afhankelijk van facetoriëntatie)  25-30%

Symptomen      

Rug- en beenpijn Bilateraal Meer pijn door staan en wandelen  vermindering van wandelafstanden Beter met liggen, zitten en flexie Slechter ’s nachts Pas op: neurogene blaas  urinaire problemen zijn moeilijk om over te spreken

Differentiaal diagnose  pas op voor onnodige operaties (o.a. synoviale cysten, epidurale tumoren, neurogene claudicatio, vasculaire claudicatio, lumbale spondylosis)

Onderzoek      

Beenzwakte Reflexen asymmetrisch Sensorische veranderingen SLR – Flat back Kunnen buigen maar moeilijk rechtkomen

Diagnose     

Treadmill test Doppler bij vasculair probleem EMG  meestal negatief bij kanaalstenose RX MRI = norm want myelografie (instabiliteit en inzakking bij rechtstaan) is te invasief

Behandeling     

Oefentherapie NSIAD Root infiltraties/ PRF Epidurale infiltraties Facet infiltraties/ denervatie

Chirurgische decompressie Indicaties  geen instabiliteit of degeneratieve scoliose > 10°, minimale osteoporose, geen compressiefractuur op niveau van geplande decompressie PLIF Indicaties  Bij instabiliteit, fractuur of verzwakking van pars interarticularis, scoliose >10°, verwijdering van discus Post-operatieve zorg  Stimuleren  Vermijd buigen, roteren, optillen 4-6 weken  Vanaf 4 maand: zwemmen, fietsen

 Vanaf 8 maand: joggen  Na 1 jaar = pre-operatief Complicaties  Iatrogene instabiliteit  Dural tears  Arachnoiditis  Infecties  Zenuwschade  Psychoneurose

Spondylolysis and spondylolisthesis Epidemiologie Definitie = defect in pars interarticularis  grootse oorzaak van lage rug pijn, zeldzaam onder 5 jaar, 6% op 7 jaar, indien bilateraal  ontwikkelen

Classificatie Wiltze classification Type I = dysplastische spondylolisthesis Type II= isthimic spondylolisthesis (echt laesie)  letsel van de pars  geen kraakbeen en wel littekenvorming Type IIb= verlenging maar intacte pars  weinig verder evolueren, mogelijkheid tot L5 beenpijn, alarmsymptomen zijn complicaties van bezenuwing onder niveau Type IIc= acute fractuur van de pars

Symptomen  been- en rugpijn, pijn bij bepaalde sportactiviteiten, meer last bij staan en slenteren

Onderzoek      

Afhankelijk van classificatie Paraspinale spasmen Tight hamstrings  lage rugpijn Pijn bij hyperextensie  lage rugpijn SLR Extreme gevallen  zenuwproblemen

Diagnose Discus puilt meestal uit naar voor of naar achter  radiculaire pijn RX  oblique opname ‘scottie dog’ Botscan, CT, MRI

Behandeling Proefinfiltratie in radix  2u pijnvrij Later proberen sensibel ganglion op te warmen  pijndrempel verhogen Stel motorische uitval L5  geen indicatie voor infiltratie, wel operatief ingrijpen

Conservatief acuut: bekkenstabilisatie, krachttraining Acute spondyliolise  brace, kunstgips = immobilisatie binnen de 24u of anders kans op verdere afglijding van wervels Duur is afhankelijk van onderzoek en tussentijdse CT  callusvorming herkennen Conservatief chronisch: vermijden van bepaalde activiteiten rek hamstrings, NSAID, brace geeft weinig effect Continue follow-up = nodig Risicofactoren  Jongere leeftijd  Vrouwen  Spina bifida  Wedging L5  Afronding van promotorium sacrum  Hyperlordose Kans is klein dat tijdens groeiproces er progressie van type I naar type II zal komen Chirurgische indicaties  grote afzakking en...