Wervelzuil samenvatting PDF

Preview

Summary

Alles over wervelzuil theorie en praktijk ...

Description

Wervelzuil: cervicaal, thoracaal & lumbaal ALGEMEEN THEORIE DE LUMBALE WERVE LZUIL Er is een verschil tussen: - lumbalgie: pijn in de lage rug - lumbo-ischialgie: uitstraling in het been LUMBALGIE Hierbij situeert de pijn zich lokaal in de lumbale regio  oorzaken:       

discusprobleem: discus protrusie, discus hernia, bulging, discusdegeneratie, artrose facetprobleem: facetartrose, facetblokkade musculair probleem: deconditionering, acuut trauma met blijvende musculaire pijn, chronisch tgv repetitieve zaken, slechte houdingen, stress lumbale stenose instabiliteit houdingsafwijkingen andere oorzaken

LUMBO-ISCHIALGIE Hierbij is er gerefereerde pijn in bekken/heupregio en/of been  

niet-radiculair gerefereerde pijn – somatisch gerefereerde pijn: alle geïnnerveerde structuren (discus, facetgewrichten en spieren) kunnen naast pijn id lage rug ook pijn in OL veroorzaken radiculair gerefereerde pijn: bij irritatie van een lumbale zenuwwortel zelf, meestal tgv: o discus hernia: jongere personen (eerder acuut) o lumbale stenose: oudere personen (eerder chronisch) -> hierbij kunnen neurogene functie- en/of provocatietest pos zijn

DE THORACALE WE RVELZU IL SPECIFIEKE AANDOENINGEN - syndroom van Tietze (chronische ontsteking vh ribkraakbeen) - scoliose - ziekte van Scheuermann (voorste delen vd wervels gaan afslijten en zo ontstaat een uitgesproken kyfose - ziekte van Bechterew (gewrichten ontsteken en verstenen, zijn dus zeer stijf) ASPECIFIEKE AAND OENINGEN - costosternale disfunctie (vb syndroom van Tietze) 1

- facettaire disfunctie: traumatisch (blokkage) of artrosis deformans - costovertebrale disfunctie: vaak ook ademhalingsklachten DE CE RVICALE WE RVE LZUIL Er is een verschil tss: - cervicaal syndroom: pijn id nek - cervico-brachiaal syndroom: uitstraling id arm of armen - cervico-cephaal syndroom: uitstraling naar het hoofd CERVICAAL SYNDROOM Hierbij situeert de pijn zich in de cervicale regio  oorzaken:    

facetprobleem: facetartrose, facetblokkade discusprobleem: degeneratieve discusziekte, discus hernia musculair probleem: acuut trauma met blijvende musculaire pijn (vb whiplash) of chronisch tgv repetitieve zaken, slechte houdingen, stress… andere oorzaken

CERVICO-BRACHIAAL SYNDROOM Hierbij is er gerefereerde pijn in de scapularegio en/of arm  

niet-radiculair gerefereerde pijn – somatisch gerefereerde pijn: alle geïnnerveerde structuren (discus, facetgewrichten, spieren) kunnen naast pijn id nek ook pijn in BL en hoofd veroorzaken radiculair gerefereerde pijn: bij irritatie vd cervicale zenuwwortel zelf, meestal tgv:

o o

discus hernia: jongere personen (eerder acuut) cervicale stenose: oudere personen (eerder chronisch) -> hierbij kunnen neurogene functie- en provocatietest pos zijn

CERVICO-CEPHAAL SYNDROOM Cervicogene hoofdpijn: gerefereerde pijn in een regio van het hoofd, veroorzaakt door een primaire nociceptieve bron in de musculoskeletale weefsels geïnnerveerd door cervicale zenuwen Cervicogene duizeligheid: niet specifiek gevoel van veranderde ruimtelijke oriëntatie en onevenwicht, als gevolg van abnormale afferente informatie van de nekproprioceptoren Mogelijke oorzaken: ernstige cervicale arthritis, cervicale discus hernia, hoofd- en nektrauma (whiplash), hypertonie cervicale spieren FACETPROBLE EM: FACETARTROSE, FACE TBLOKKADE, … 



2

Synovitis vd facetgewrichten tgv o

Degeneratieve veranderingen: facetartrose (osteofyten, sclerose)

o

Artrotische inflammatoire opstoot

o

Trauma

Klinisch onderzoek: o

Unilaterale doffe diepe pijn

o

Pijnlijke palpatie thv het facet (P/A en unilaterale P/A)

o

Pijnprovocatie: 

Extensie en homolaterale lateroflexie (en eventueel rotatie heterolateraal) = max compressie facetgewricht

o

Mobiliteitsbeperking op segmentaal niveau

o

Gelokaliseerde spierhypertonie

o

+/- gerefereerde pijn in hoofd (hoog cervicaal: tot C3) of scapulagebied (C4-C7) (somatisch of radiculair) = cervicobrachiaal syndroom

DISCU SPROBLE EM: BUITENSTE LAAG DISCUS IS GE ÏNNE RVE ERD



Degenerative disc disease (DDD) ~ spondylosis o

= algemene naam voor degeneratieve verschijnselen vd mobiele connecties vd wervelkolom met discusdegeneratie (discus plat af) en hypertrofische botreactie (osteofytose)

o

Meestal thv C5-C6: meest beweging en discus minst beschermd

o

Grens pathologie en normale degeneratieve veranderingen? 

Vaak obv medische beeldvorming degeneratieve verschijnselen zichtbaar, maar daarom zijn dit niet altijd de klachten vd patiënt

o

Meestal personen > 40 jaar

o

Oorzaak: natuurlijk verouderingsproces, maar wordt beïnvloed door slechte voeding, roken, atherosclerose, jobgerelateerde factoren en genetische factoren

o

Klinisch pijnpatroon 

Nekpijn (vaak bilateraal) en/of gerefereerde pijn



Toename bij compressieve activiteiten



Vaak minder pijn in liggende houding



Eventueel met radiculaire pijn (vnl als neuroforamen vernauwt)

o

Discus hernia

o

Discusdisruptie

o

Klinisch onderzoek: 

Bewegingsbeperking in 1 of meer richtingen



Antalgische houding: lichte flexie en heterolaterale lateroflexie en rotatie (neuroforamen openen)



Extensie, lateroflexie en rotatie homolateraal zijn beperkt en pijnlijk (neuroforamen sluit = spurlingtest)



Compressietest geeft toename van pijn



Spurling: specifiek maar niet sensitief (valspositieven)



ULPT: sensitief maar niet specifiek (valsnegatieven)



Hoesten, niezen, valsalva: subarachnoidale druk stijgt, waardoor meer pijn

MUSCU LAIR PROBLE EM: MYOFASCIAAL PIJNSYNDROOM (VAAK VOOR KOMEND THV UPPE R TRAP )



Definitie: pijn in de spier en omliggende fascia



Oorzaak

3

o

Acuut trauma met blijvende musculaire pijn (vb whiplash)

o

Chronisch tgv 

Repetitieve taken (RSI)



Slechte houdingen (poked chin, anteropositie vh hoofd)



Stress (!!)

PERIFEER NEUROGENE PIJN (NE UROPATHISCHE P IJN) = bij irritatie/beschadiging van een perifere zenuw NEURAL TISSUE/TENSION DYSFUNCTION (REKPIJN)



Symptomen nemen toe door bewegingen die de tensie in het CZS doen toenemen en dit zowel van craniaal als van caudaal (vb ULPT)



Symptomen verminderen in houdingen waarbij de tensie minimaal is op de zenuw



De reden kan mechanisch (minder visco-elasticiteit) zijn of wijzen op sensitisatie



Rek op zenuwweefsel door o

Hoogcervicale flexie (+ rek op dura mater)

o

Lateroflexie heterolateraal (rotatie homolateraal?)

o

Depressie vd scapula

o

Glenohumerale exo (n. medianus, n. ulnaris) of endo (n. radialis)

o

Elleboogflexie (n. ulnaris) of extensie (n. medianus en n. radialis)

o

Polsflexie (n. radialis) of extensie (n. medianus en n. ulnaris)

MECHANICAL INTERFACE DYSFUNCTION (COMPRESSIEPIJN)



Druk op de zenuwstructuren door structuren die het zenuwweefsel omgeven (pezen, spieren, bot, disci, ligamenten, fascia en bloedvaten)

o

Vernauwing vh foramen intervertebrale: homolaterale lateroflexie en rotatie of vb door artrose (osteofyten)

o

Thoracic outlet syndrome

o

N. medianus: pronator tunnel, carpaaltunnel

o

N. radialis: supinator tunnel

o

N. ulnaris: cubital tunnel, kanaal van Guyon

MECHANICAL INTERFACE DYSFUNCTION: FORAMEN INTERVERTEBRALE



Cervicaal komt de zenuwwortel boven de pedikel vd gelijknamige wervel naar buiten vb wortel C6 ontstaat tussen C5-C6



Oorzaak:

4

o

Discus hernia: jongere individuen – eerder acuut

o

Cervicale stenose: oudere individuen – eerder chronisch



Congenitaal nauw spinaal kanaal



Degeneratie

 Cervicale discus intervertebralis  Facetartrose Radiculopathie: vernauwing vh intervertebraal foramen myelopathie: vernauwing vh spinaal kanaal RADICULOPATHIE

o o

Pijn wordt omschreven als branderig, schietend, scherp, …

o

Historiek van zenuwletsel of pathologie

o

Pijn is geassocieerd met andere neurologische symptomen (paresthesieën, gevoelloosheid, spierzwakte)

o

Pijn bevindt zich in een dermatoom (dynatoom)

o

Pijn reageert niet zo goed op NSAID en simpele pijnstillers

o

Pijn is hoog irriteerbaar

o

Spontane en paroxysmale pijn

o

Klinisch pijnpatroon

o

Pijn neemt toe bij extensie, ipsilaterale lateroflexie en rotatie (neuroforamen sluiten)

o

Houding: voorovergebogen (flexie opent neuroforamen)

o

Pijn verlicht door flexie als geen inklemming van neurale structuren

o

Nekpijn uitstralend naar schouders en dikwijls interscapulair +/- uitstraling in BL

o

De patiënt KAN eveneens klagen over gevoelsstoornissen ih corresponderende dermatoom en krachtsverlies ih corresponderende myotoom

o

Sympathische klachten kunnen zijn: gevoel van gezwollen hand, acrocyanose

o

5

Anamnese

Klinisch onderzoek (kernspieren)

o

Myotoomdistributie: krachtsverlies

o

Reflexen: hyporeflexie

o

Dermatoomdistributie: uitstralende pijn id arm volgens een radiculair patroon

C4-C5

C5-C6

C6-C7

C7-T1

%

2%

19%

69%

10%

Wortel

C5

C6

C7

T1

Reflex

-

Biceps

-

Biceps Brachioradialis

-

Triceps

-

Polsflexoren

Motorisch

-

Deltoideus Biceps

-

Biceps Polsextensoren

-

Triceps Vingerextensoren

-

Intrinsieke handspieren

Sensorisch

-

Delotoidzone

-

Bovenarm Radiale voorarm

-

Vingers 2&3 Alle vingertoppen

-

Mediale zijde bovenarm Vingers 4&5

-

Duim

Opmerking: Er kan ook een combinatie van somatisch gerefereerde pijn en radiculopathie zijn: vb artrose vh facetgewricht kan lokale en gerefereerde somatische/nociceptieve pijn geven, maar bij aanwezigheid ven een osteofiet kan ook de aanpalende zenuwwortel geprikkeld worden (neurogene pijn). 1.1.

DEGENER ATIEV E AANDOENINGEN

1.1.1. PATHOFYSIOLOGIE = Cervicale artrose Dit is een progressief optredend probleem geassocieerd met de leeftijd en doet zich voornamelijk voor op de laag cervicale niveaus (C4-C5, C5-C6 en C6-C7). De artrose ontstaat door een progressief verlies van water in de nucleus met een afname van de elasticiteit van de annulus, waarbij een progressief verlies optreedt van de discale hoogte en vernauwing van het foramen = Spondylosis deformans. Vaak is er een associatie met een posterieure discusbulging of -protrusie en osteofytvorming waardoor er stenose van het cervicale spinale kanaal kan optreden. Ten gevolge hiervan ontstaat er: -

Nekpijn

-

Cervicale radiculopathie

-

Eventueel cervicale myelopathie (door druk op de duraalzak).

Er kan ook een invloed ontstaan op de vasculaire structuren In de loop van de tijd ontstaan progressief andere inwerkingen van krachten op de discus met nadelige effecten op: -

Ligamenten (verdikking van het ligamentum flavum)

-

Gewrichten (osteofytvorming ter hoogte van de facetgewrichten (facet- of spondylarthrose)

-

Uncovertebrale gewrichten (uncarthrose)).

Dit zorgt ervoor dat de nekpijn meestal gepaard gaat met een belangrijke bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom en mogelijks een vernauwing van het foramen intervertebrale met zenuwwortelirritatie.

6

1.1.2. KLINISCHE SYMPTOMEN

-

Meestal ouder is dan 40 jaar

-

Indien de bovenste segmenten zijn aangetast wordt vaak hoofdpijn aangetroffen

-

In 15 % van de gevallen is er tinnitus of vertigo aanwezig

-

Radiculaire symptomen (bij foraminale stenose) of tekenen van myelopathie (bij spinaalstenose) kunnen ook aanwezig zijn.

Het klinisch onderzoek is eerder aspecifiek:

-

Bij aanvang van de problemen eerder een minimale mobiliteitsbeperking naast een lokale pijn bij drukpalpatie.

-

Bij toenemende artrose vindt men vaak een grotere mobiliteitsbeperking.

1.1.3. DIAGNOSTIEK, INCLUSIEF MEDISCHE BEELDVOR MING

-

-

RX o

Bij 70% positief bij personen ouder dan 70 jaar. (correlatie tussen klachten en beeldvorming!!)

o

Bij spondylose is er vernauwing van de discale hoogten, osteofyten aan de discusranden en artrose ter hoogte van de posterieure facetgewrichten.

o

De aanwezigheid van de uncovertebrale gewrichten geven een grotere incidentie van artrose ter hoogte van de cervicale wervelzuil dan in de lumbale zuil.

o

Aanhoudende abnormale frictie en compressie geeft een deformatie van het gewricht met het ontstaan van osteofyten en stenose tot gevolg.

MR o

Geeft eveneens vaak vals positieve resultaten.

o

62 % positieve bevindingen worden aangetroffen voor cervicale spondylose bij asymptomatische personen boven de 40 jaar.

1.1.4. CONSERVATIEVE BEHANDE LING De behandeling is meestal conservatief en supportief. Het klassieke pijntrappenplan met analgetica-NSAID al dan niet met spierrelaxantia indien hypertonie is meestal voldoende. Kinesitherapie kan nuttig zijn bij opstoten, waarbij naast pijnreductie voornamelijk behandeling van de mobiliteitsbeperking nodig is (via passieve en bij voorkeur actieve mobilisaties). Ergonomische aanpassingen van de werkactiviteiten kunnen noodzakelijk blijken. Bij ernstige facetartrose kan facetinfiltraties met corticoïden onder scopie of denervaties overwogen worden.

-

7

Meestal zijn hierbij meerdere niveaus te behandelen wegens het voorkomen van artrose op meerdere niveaus alsook gezien de innervatie van een facetgewricht door meerdere rami gebeurd.

Bij een radiculopathie op basis van een foraminale stenose kan een epidurale corticoïd infiltratie overwogen worden of een radix PRF (gepulseerde radiofrequente behandeling).

-

De zenuw gedurende een korte periode opgewarmd met de hoop een pijn dempend effect te bekomen.

Bij tekenen van myeolopathie zal een chirurgische ingreep noodzakelijk zijn.

8

1.2.

ARTICULAIRE AAND OENINGEN/ GE WRICHTSAAND OENINGEN

1.2.1. FACETDISFUNCTIE 1.2.1.1.

PATHOFYSIOLOGIE

Er bestaat zowel een acute als chronische vorm.

-

Acute nekpijn op basis van een facettaire disfunctie ontstaat meestal door

o

Een ‘verkeerde’ beweging, of door bijvoorbeeld het slecht liggen van de nek tijdens de slaap.

o

De oorzaak van een facetdisfunctie is niet steeds duidelijk. Mogelijks betreft het hier een inklemming van een synoviaal kapsel of meniscoïde structuur in het articulair facetgewricht.

-

Een andere mogelijkheid is artrosis deformans (AD)(= artrose)

-

Chronische problematiek vinden we als gevolg van cervical artrose

1.2.1.2.

KLINISCHE SYMPTOMEN

-

Unilaterale doffe diepe pijn aan in de cervicale regio ter hoogte van het desbetreffend facet

-

Vaak uitstralend naar occipitaal of naar de interscapulaire regio.

-

De uitstralingspijn is afhankelijk van het niveau van de facettaire disfunctie.

-

Er zijn geen neurologische verschijnselen.

Bij het klinisch onderzoek vinden we:

-

Een bewegingsbeperking op segmentaal niveau (op het niveau van de facetproblematiek.

-

We vinden een lokale pijnlijke palpatie in de facettaire regio waar vaak een gelokaliseerde spierhypertonie aanwezig is.

-

Gerefereerde pijn, met een specifieke lokalisatie volgens het niveau is een vaak voorkomende klacht.

Uitstralende pijn volgens aangetast niveau:

-

Facetdisfunctie C2-C3

o -

Facetdisfunctie C3-C4

o -

Lage cervicalgie en pijn in de supraspinatusregio

Facetdisfunctie C6-C7

o

9

Lage nekpijn met irradiatie naar de schouderstreek

Facetdisfunctie C5-C6

o -

Hoogcervicale regio en naar de levator scapulae

Facetdisfunctie C4-C5

o -

Hoogcervicale regio en occipitaalstreek

Irradiatie naar het schouderblad

1.2.1.3.

DIAGNOSTIEK, INCLUSIEF MEDISCHE BEELDVORMING

De diagnostiek is niet eenvoudig en is vaak moeilijk te differentiëren van andere lokale processen zoals een discogene pathologie of spondylartrose. De medische beeldvorming bij een cervicale disfunctie is meestal negatief (tenzij bij AD). -

RX

o

Kan een uitgesproken facetartrose zichtbaar zijn

Bij persisteren van de klachten kan het toepassen van CT, MRI of spect(-CT) onderzoek aangewezen zijn voor verdere verfijning van de differentiaal diagnose. Bijkomende onderzoeken stellen ons in staat andere pathologieën uit te sluiten. 1.2.1.4.

CONSERVATIEVE BEHANDELING

De behandeling van deze facettaire disfunctie is multifactorieel. Bij acute problemen is er een sneller spontaan herstel. -

Medicamenteus:

o

Analgetica en/of NSAID kunnen kortdurend voorgeschreven worden.

o

Het nut van facetinfiltraties (met corticoïden) of musculaire infiltraties is controversieel. Bij opstoten kunnen naast de NSAID’s ook kortdurend spierrelaxantia worden voorgeschreven.

Indien deze benadering onvoldoende blijkt te helpen kan men de patiënt doorsturen naar een agologisch centrum voor advies en eventueel facetbehandelingen. -

Inspuiting van corticoïden thv het betreffende facetgewricht (meestal bij acute problematiek)

o -

Het effect van een corticoïd infiltratie komt gemiddeld na 7-10 d.