Pratique infirmière II - Révision 1 PDF

Preview

Summary

Download Pratique infirmière II - Révision 1 PDF

Description

Cours #1 - Introduction au PTI/évaluation par système PTI: Plan thérapeutique infirmier Rôle: Rendre facilement accessible les décisions cliniques prises par l’infirmière, basées sur son évaluation et qui sont cruciales pour le suivi clinique. Il n’est pas nécessaire pour tous les patients, seulement lorsqu’on doit faire un suivi clinique. Permet à l’équipe de soins d’aller dans le même sens et si on travaille seul on laisse des traces pour se rappeler.

Outils de communication: Paramètres fondamentaux: Suivi précis et concis de l’évolution des paramètres fondamentaux ex. SV, SpO2, poids, selles, jour d’admission ect. FADM: Délivrée tous les 24h, fournit liste des médicaments prescrits pour un client, utilisée pour la préparation, administration et enregistrement des médicaments. Collecte initiale: Faite à l’admission pour établir un profil de base, inclus: histoire de santé et problèmes actuels, ATCD, pharmaco, éval. fonctionnelle, AVQ, AVD ect. Notes d’évolution: Compte rendu descriptif de l’état de santé du client et de ce qui a été observé et fait par l’infirmière, méthode SOAPIE ou narrative. PSTI: Outil de planification, facilite l’organisation et la continuité des soins usuels, soins infirmiers et traitements médicaux prescrits. PTI: Profil clinique évolutif des problèmes et besoins prioritaires qui nécessitent un suivi particulier, contient les directives infirmières pour assurer un suivi clinique, note d’évolution complémentaire. Différences entre PSTI et PTI:

Démarche de soins / Information: Collecte de données → Dossier (Notes d’évolution, collecte initiale, SV ect.) Analyse et interprétation → Constats dans le PTI Planification → Directives dans le PTI pour problèmes prioritaires et PSTI pour soins généraux. Évaluation des résultats / surveillance clinique → Dossier (Notes d’évolution, FADM ect.) Comment déterminer si on fait un PTI ou non ?

Voir formation en ligne OIIQ - exercice diapo 74 Les constats d’évaluation: Constats: problèmes ou besoins prioritaires qui ont un impact sur le suivi clinique. Pas tous les problèmes ou besoins inscrits au PTI, ne peut pas être standardisé car différent pour tous les patients. Les constats ou directives inscrites au PTI doivent être justifiées dans les notes d’évolution. PTI à compléter par l’infirmière seulement, lors de l’admission ou de l’évaluation initiale, inscrire au minimum le motif d’hospitalisation, d'hébergement ou suivi. Le suivi clinique: S’effectue selon les directives infirmières spécifiques et requises par la situation de santé ou une évolution atypique. Les directives sont en lien avec la surveillance clinique et aux soins et traitements. Info minimale à écrire : Appliquer suivi standard (en lien avec motif d’hospitalisation, d’hébergement ou suivi ambulatoire ou domicile.) ex. Appliquer suivi standard pour infection urinaire. Précision importante dans la formulation des directives: préciser l’intervention et les conditions d’application. Ex. Fréquence, moment, durée, intensité, cible ect., appliquer plan de traitement de la plaie q2 jour si pans. saturé. Peut s’appliquer aux traitements médicaux ou aux soins et traitements infirmiers. Cible des directives infirmières: Infirmières: orientation clinique à ajuster selon l’évolution de la condition clinique, si réservée à l’infirmière, inscrire « par inf. » sinon inscrire « aviser inf. »

Infirmières aux: obligation de réaliser les directives dans le PTI sauf si réservées aux infirmières, a accès au PTI mais ne peut pas le modifier. PAB et AFS (auxiliaire familial et social) : Obligation de réaliser les directives lorsque spécifiées mais n’a pas accès au dossier donc recopier au plan de travail du PAB ou AFS.Inscrire au PTI: « Dir. p. trav. PAB » Clients et leurs proches: directives doivent être transmises verbalement. Indiquer « Dir. verbale à la cliente » Évaluation par systèmes Première évaluation de l’infirmière: Au début d’un quart de travail But: assurer éval systématique, structurée, complète et efficace. Elle se fait rapidement en discutant avec le patient, si anormalité détectée, approfondir examen clinique. Avant d’aller rencontrer le patient il faut se faire une première image du patient, savoir quoi cibler pour l’évaluation. Structure de l’évaluation par système: 1. Cibler les systèmes anatomo physiologiques pertinents → questionnaire + inspection 2. Approfondir entrevue et examen physique si besoin, PQRSTU, palpation, percussion, auscultation, techniques spéciales. 3. S’assurer que l’appareillage requis est en place, fonctionnel et ajusté correctement. (perfusion IV, O2, sonde urinaire etc.) Avant de débuter l’évaluation par systèmes: Évaluation générale: se présenter, expliquer raison de la présence et débuter Questionnaire + inspection: Expression faciale, posture, audition, langage verbal, évaluation de la présence des symptômes ou préoccupations en tenant compte des traitements qui ont précédé ex. eu de l’analgésique récemment? si oui efficace? Prise des signes vitaux: seulement si prévu à l’horaire ou pertinent à ce moment. Système neurologique: Questionnaire et inspection: État de conscience, orientation Si requis: poursuivre examen neuro Système respiratoire:

Questionnaire et inspection: Respiration (Fréquence, amplitude, rythme), effort respiratoire tirage, utilisation des muscles accessoires, cyanose, toux expectorations. Si requis: poursuivre examen pulmonaire ex. auscultation bruits respiratoires Appareillage: Oxygène (vérifier débit, ajustement), C-PAP, B-PAP, Drain thoracique. Système Cardiovasculaire: Questionnaire et inspection: Pouls (fréquence, rythme, amplitude, symétrie), TA, Coloration et chaleur des membres sup et inf, remplissage capillaire, oedème, pouls périphériques. Si requis poursuivre examen cardiaque, ex. bruits cardiaques Appareillage: Solution IV (type, expiration, débit, tubulure, site d’insertion), médicament IV en cours, Cathéter IV avec bouchon intermittent, cathéter IV central. Système urinaire: Questionnaire et inspection: Fréquence et quantité des mictions, dernière miction, caractéristiques de l’urine. Si requis poursuivre l’examen du système urinaire ex. globe vésical, incontinence urinaire. Appareillage: Sonde vésicale (intégrité de la sonde, quantité et caractéristiques de l’urine) Système digestif et abdominal: Questionnaire et inspection: Diète (NPO, sans résidus, sans sel etc.) hydratation, nausées, vomissements, fréquence des selles, dernière selle, caractéristiques d’élimination et des selles, pourtour de l’abdomen, distensions. Si requis poursuivre l’examen de l’abdomen ex. auscultation des bruits intestinaux, percussion et palpation. Appareillage: tube nasogastrique, gavage, stomie Système Tégumentaire: Questionnaire et inspection: Couleur de la peau, intégrité de la peau (lésions, ecchymoses, masse, plaie) Si requis poursuivre examen tégumentaire ex. turgescence de la peau

Appareillage: Pansements (apparence, écoulements), agrafes, sutures, diachylons de rapprochement. Système musculosquelettique Questionnaire et inspection: Déformations (fracture, luxation), démarche, équilibre. Si requis poursuivre examen musculo squelettique ex. dlr à la palpation, force musculaire, amplitude des mouvements. Appareillage: Aide à la marche, plâtre, attelle, tractions. Voir exercice fin du diapo selon mise en situation.

Cours #2 - Élimination intestinale Rappel: On ingère 2L/j d’aliments et d’eau et 7L/j de sécrétions digestives. On élimine 150 ml/j dans les selles.

-

-

Les selles: la normalité Peut aller de 1x tous les trois jours à 3X par jour Couleur brune Odeur forte et nauséabonde Consistance pâteuse à formée (type 3 ou 4)

Composées de résidus alimentaires, bactéries intestinales, cellules de la muqueuse intestinale et d’eau

Entrevue pour dlr abdominale

*** À l’entrevue, tenir compte des facteurs pouvant influencer l’élimination intestinale: - Vieillissement normal - Apport liquidien - Alimentation - Activité physique - Habitudes de selles - Douleur (ex. hémorroïdes) - Médicaments - Maladies En milieu hospitalier ou de soins longue durée, faire le suivi de l’élimination intestinale avec le formulaire. Différent dans milieu, mais on y retrouve en général: quantité, consistance, fréquence et caractéristiques autres (ex. odeur, couleur, présence de sang)

Examens paracliniques: -

Radiographie des voies supérieures avec baryum: Intervention servant à obtenir une image radiologique de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle et du gros intestin. On utilise un produit de contraste (baryum) afin de voir clairement les organes et les structures du corps sur l'image radiologique. Infirmière: On fait boire un mélange liquide ou repas baryté au patient, NPO à minuit et favoriser l’hydratation avec l’examen. Selles blanches après examen = normal

-

Lavement au baryum (baryté): Le lavement baryté permet de voir le côlon (droit, transverse et gauche), l'appendice et le rectum, afin d'identifier des signes de maladies ou des anomalies. De cette façon, on peut voir des ulcères, des polypes, une tumeur cancéreuse ou une maladie intestinale. Infirmière: diète liquide la veille et préparation pour vider les intestins, NPO à minuit

-

Coloscopie (ou endoscopie): examen qui permet d'étudier la paroi interne de la totalité du côlon (gros intestin). Elle est indiquée dans le cadre de bilans chez des personnes ayant des antécédents de cancer du côlon, des saignements digestifs, des douleurs ou diarrhées inexpliquées. Infirmière: surveillance de dlrs et/ou saignements

Facteurs/causes de dlr abdo → Provoque des problèmes: - Dlr - Maladies (crohn, gastro) - Nausées et vomissements - Habitudes de vies - Constipation - Âge - Diarrhée - Médication - Incontinence fécale - Hémorroïdes Au PTI, inscrire le problème OU le besoin prioritaire OU un risque de développer un problème Principaux problèmes reliés aux selles: diarrhée, c. diff, constipation 1. Diarrhée Déf.: aug. du nb de selles avec évacuation de matières fécales liquides et aliments non digérés. Présence de 3 selles liquides ou plus par jour. Causes: maladies infectieuses, MICI, intolérance alimentaire. Complications: déséquilibre hydroélectrique et acido-basique entraînant une déshydratation, altération de l’intégrité des téguments, dénutrition. Évaluation: caractéristique des selles, signes de déshydratation, bilan in/out, examens paracliniques Interventions: Rétablir le déséquilibre hydrolytique, prévenir le risque de transmission des infections, antidiarrhéiques, diète liquide vers solide, soins de la peau.

2. Diarrhée reliée à clostridium difficile Déf.: bactérie qui cause la diarrhée et d'autres maladies intestinales graves. Elle est la principale cause de diarrhée d'origine infectieuse chez les patients hospitalisés des pays industrialisés Signes/symptômes: présence de selles liquides aqueuses, crampes abdominales, fièvre, antibiothérapie X2 semaines, odeur nauséabonde. **Fièvre et odeur** 3. Constipation Déf.: 2 critères parmi: 1) effort d’évacuation; 2) selles dures; 3) sensation d’évacuation incomplète; 4) sensation d’obstruction ou de blocage ano-rectal; 5) nécessité de manoeuvres manuelles; 5) moins de 3 défécations par semaine Signes/symptômes: diminution de la freq. d’élimination P/R à la normalité de la personne, selles dures et difficiles à expulser, distension abdominales, ballonnements, pression rectale. Complications: Hémorroïdes (externes ou internes), fécalome (accumulation de cac)

* interventions pour fécalome: lavement évacuant ou fleet, curage rectal. Faire attention au risque d’irritation et saignements. * interventions pour hémorroïdes: prévenir la constipation, améliorer l’alimentation en fibres, bains de siège 2 à 3 fois/j. Interventions: laxatifs ou lavement, prise en charge médical, aug. de l’alimentation en fibres Abus de laxatif sans besoin réel comporte ses risques: - Cercle vicieux: Purge de l’intestin → absence de mvts pour quelques jours → perception de constipation → poursuite des laxatifs. - Perte de réflexe de défécation, déséquilibre hydroélectrolytique, colite. *** Lors de changements d’environnement, la constipation peut survenir, car inconfort, changement d’habitudes, gêne etc. - Favoriser l’environnement avec mise en place d’interventions: établir horaire régulier, offrir d’aller à la salle de bain, conduire après chaque repas, s’assurer d’un environnement intime, utiliser un produit pour les odeurs, favoriser une position adéquate.

Cours #3 - Hydratation/équilibre hydrique Le besoin de s’hydrater: L’eau: Principal constituant des cellules, tissus et organes, fonctions multiples dans l’organisme. Distribution des liquides organiques: Liquide intracellulaire (LIC) et Liquide extracellulaire (LEC) (interstitiel et intravasculaire) Composition et mouvement des liquides organiques ? Homéostasie = maintien de l’équilibre → constance dans la quantité et composition des LIC et LEC.

Les électrolytes: Sodium (Na+) : dans le LEC; normales = 135 - 145 mmol/L *Influence sur la quantité du LIC Potassium (K+) : dans le LIC; normales - 3,5 - 5,0 mmol/L Chlorure (Cl-) : dans le LEC; normales 95 - 108 mmol/L LIC = isotonique Liquide hypertonique = plus concentré Liquide hypotonique = moins concentré Combien devrions-nous boire à chaque jour? * Quels facteurs peuvent influencer la besoin de s’hydrater? * Conséquences d’une hydratation inadéquate: constipation car digestion ralentie Comment déterminer si une personne s’hydrate adéquatement? * Collecte de données: Questionner sur habitudes d’hydratation: combien, à quel moment, type de liquides vérifier sensation de soif et capacité à s’hydrater Évaluer facteurs de risque d’un déséquilibre hydrique: Environnement et habitudes de vie (Température extérieure, alimentation, élimination, activité physique), âge, maladies, médication.

Variation des SV: Lesquels, quelle variation? si pouls augmente, ne pas écrire tachycardie car peut augmenter sans dépasser 100 batt/min. Variation de pression compensée par pouls, accélération respiration si surcharge en eau. Poids: variations brusques = bon indicateur de perte ou gain hydriques. Bilan hydrique: (ingesta excreta), déshydratation peut faire anurie ou oligurie, surcharge peut faire polyurie Examen physique Labos sanguins et urinaires: FSC, ions, urée, créatinine. Comment interpréter bilan hydrique: Équilibre entre IN et OUT par quart de travail et pour 24h Si le bilan est négatif = plus de pertes que d’apport Si pt prend des diurétiques → diminuer diurétiques Si le bilan est positif = plus d’apport que de pertes Surcharge peut entrainer difficultés respiratoires Ingesta: Liquides, soupe, jell-o, crème glacée, solutions IV et médication IV Excreta: Urine, vomissements, selles liquides (100ml), Diaphorèse Quantités affichées dans les milieux ex. 1 café = 150ml Constats: Déshydratation vs Surcharge liquidienne (excès du volume liquidien) Déshydratation: Perte excessive de fluides organiques 3 types: Hypertonique: perte d’eau surtout, non remplacée. Résultat: Hypernatrémie et risque de déshydratation cellulaire Ex. vomissements, sudation excessive Isotonique: Perte d’eau et de sodium Déshydratation extracellulaire Ex. gastroentrite, diurétiques Hypotonique: Perte de sodium supérieure à la perte d’eau Résultat: Hyponatrémie Ex. pertes liquidiennes gastro-intestinales isotoniques comblées par l’eau seulement

Na+: on le compense surtout quand il est élevé avec de l’eau pour équilibrer, quand il est bas plus rare. K+: On compense quand il est haut ou bas car impacts sur le coeur Causes de la déshydratation: Vomissements, diarrhée prolongée, diaphorèse abondante, fièvre élevée, apport hydrique insuffisant pendant un certain temps, usage excessif de diurétique Manifestations cliniques: (Varient selon niveau de déshydratation) Soif, fatigue, crampes musculaires, étourdissements, muqueuse de la bouche sèche, présence de sillons longitudinaux sur la langue, yeux creux, urine concentrée, diminution turgescence de la peau - déshydratation importante, SV: Tachypnée, tachycardie, HTO (hypovolémie légère), hypotension (hypovolémie légère) Examens paracliniques: Hématocrite (élevée car volume de sang diminue), Urée et créatinine sérique, Osmolarité sérique, Électrolytes (Na, K, Cl), Analyse des urines (densité élevée car volume diminue) Déséquilibres ioniques: Hypo/Hyperkaliémie: Troubles cardiaques possibles (arythmie), risque de blessures car faiblesse musculaire, paresthésie. Si Hyper → donner insuline car K+ suit glucose pour entrer dans les cellules. Hypernatrémie: Risque d’altération de l’état de conscience, convulsions, coma. Surcharge liquidienne: Excès du volume liquidien Causes: Excès de liquide IV, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale Manifestations cliniques: Céphalées, pouls bondissant, augmentation TA, dyspnée, crépitants, gain pondéral, oedème périphérique (accumulation de liquide dans les tissus) peau tendue et luisante, oedème à godet possible. Planification et interventions: Risque de déshydratation : Encourager hydratation, expliquer facteurs de risques, problèmes possibles et mesures de prévention. Déshydratation:

Remplacement oral des liquides si possible (réabsorption meilleure que IV) Éviter lait et café et chez enfants éviter boissons énergétiques, jus de fruit, jell-o car trop de sucre pas assez de sodium Pédialyte Si impossible: hospitalisation avec remplacement IV (besoin ordonnance) Thérapie IV: Buts: Remplacer les pertes hydriques ou compenser pertes quotidiennes normales, Remplacer électrolytes perdus Permettre administration des médicaments en continu ou intermittent Administrer produits sanguins Parfois administrer nutriments parentéraux (voie centrale) Accès veineux périphériques: Cristaloïdes (dextrose, NaCl, petites molécules), médicaments Accès veineux central: Colloïdes (plus grosses molécules, plasma, albumine), produits sanguins, alimentation parentérale Eau pure IV ? NON trop de liquide intracellulaire donc lyse des cellules (explosent) Types de solutions IV Dextrose 5% (isotonique) Rapidement métabolisé donc devient eau libre (hypotonique) Utilisé pour remplacer pertes liquidiennes avec hypernatrémie, pt diabétiques et NPO (prévenir cétose et déséquiibre de pH) fourni légèrement de l’énergie mais pas beaucoup NaCl 0,9% (isotonique) Utilisé pour déficit liquidien isotonique ou avec hyponatrémie légère, ou avec culot sanguin Toujours mettre un NaCl sur un «Y» avec un culot. Lactate Ringer (isotonique) Utilisé pour remplacer les pertes liquidiennes et d’électrolytes NaCl 0,45% (hypotonique) et Mixte 0,45% (hypertonique) Compenser les pertes quotidiennes normales qui sont hypotoniques Solutions hypertoniques: Utilisé pour hyponatrémie sévère, oedème cérébral Très rare, soins critiques, surveillance ++ Entraîne le LIC vers les compartiments extracellulaires. Surveillance pour thérapie IV

-Bilan hydrique et pesée quotidienne (PRN) -Réponse à la thérapie IV (Est-ce que ca règle le problème?) -Manifestations cliniques d’un excès de volume liquidien → dyspnée, orthopnée, toux avec expecto mousseuses, tachypnée, tachycardie (surcharge pulmonaire possible) -Solution IV et site d’insertion: sac (bon produit, date expiration, limpidité, troué), tubulure (bien branchée, bulles), débit, signes d’infiltration (oedème au site d’insertion, tissus blancs et froids, douleur, pas de retour veineux), signes d’inflammation. Risque de surcharge liquidienne: Patients avec insuffisance cardiaque ou rénale Restriction liquidienne déterminée par MD., expliquer au patient les raison et importance de celle-ci, bilan hydrique, diète hyposodée, pesée régulière

Cours #4 - Élimination urinaire Rappel anatomique du système rénal et urinaire: ● reins (2) (pyélonéphrite: pyélonéphrite (punch rénal): infection des reins, complication possible d’une infection urinaire) ● uretères (position oblique pour empêcher le reflux) ● détrusor (muscle de la vessie) ● urètre (F: 3-4 cm, H: 10 cm) ● sphincters urétral interne (involontaire) et externe (volontaire) ● muscles du plancher pelvien

Miction (3 mécanismes) 1. Contraction du détrusor (muscle lisse, involontaire, SNA) 2. Ouverture du sphincter in...