Psichiatria Prof. Cedro PDF

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Riassunto completo del Manuale di Psichiatria ...

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LA SCHIZOFRENIA Definizione: Grave malattia ad esordio giovanile con andamento cronico caratterizzata da una compromissione di vario grado delle funzioni percettive e di pensiero a cui si associano lungo il decorso della malattia deficit cognitivi riguardanti l’attenzione, le funzioni esecutive, l’elaborazione dell’informazione e la metacognizione. La prevalenza del disturbo oscilla fra lo 0,5 e l'1,5% della popolazione adulta complessiva. Mentre l'età dell'esordio per gli uomini è unimodale (compresa fra 18 e 25 anni), quella per le donne è bimodale (25-35 e 45-59 anni). È nella fase prodromica che si presentano i primi segni e sintomi quali: depressione, ansia, irritabilità, ritiro sociale, rituali di tipo compulsivo, pensiero magico. Alla fase prodromica segue una fase attiva i cui sintomi si dividono in tre grandi categorie: sintomi positivi, sintomi negativi e sintomi cognitivi: - Positivi: un eccesso o una distorsione del normale funzionamento (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico) - Negativi: diminuzione o perdita delle funzioni normali e dell'affettività (appiattimento affettivo, alogia, abulia) - Cognitivi: deficit nell'elaborazione delle informazioni e nella risoluzione dei problemi (compromissione dell’attenzione, memoria, funzioni esecutive, linguaggio e metarappresentazione) La schizofrenia viene diagnosticata quando: Si presentano 2 (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una significativa porzione di tempo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo). Essi sono: - DELIRI - ALLUCINAZIONI - ELOQUIO DISORGANIZZATO per es. frequente deragliamento o incoerenza - COMPORTAMENTO GROSSOLAMENTE DISORGANIZZATO O CATATONICO - SINTOMI NEGATIVI ovvero appiattamento affettivo, alogia o abulia 1) DELIRI: Sono false credenze che la persona sostiene con convinzione e che non sono riconducibili alla logica. 1 T.C. L-24

Si possono definire come idee incorreggibili, incrollabili, non giustificate dal retroterra culturale e sociale del soggetto e mantenute con straordinaria convinzione e certezza soggettiva. In relazione allo stato di coscienza possiamo avere un delirio lucido, nei soggetti vigili e con normale stato di coscienza, e un delirio confuso, in condizioni di alterazioni dello stato di coscienza (stati febbrili, tossici, dismetabolici). Si verificano delle alterazioni nei processi di pensiero presenti nel delirio: il cambiamento sostanziale e globale dei significati, l’alterazione profonda del rapporto con l’altro, la perdita delle prospettive temporali spaziali, la completa perdita del “può darsi” e della dimensione del dubbio, la perdita della libertà di mutare le proprie convinzioni. Vi sono diversi tipi di deliri:  Deliri di persecuzione: la persona crede di essere oggetto di attenzione ostile da parte di persone conosciute o sconosciute, si sente osservato, spiato, seguito o controllato; teme di essere drogato o avvelenato (delirio di veneficio).  Deliri di trasformazione: possono riguardare sia l’ambiente esterno (come il delirio di trasformazione cosmica) sia il proprio corpo o parti di esso. Nel delirio metempsicosico il paziente è convinto di vivere nel corpo di un’altra persona, mentre nel delirio zooantropico il paziente è certo che il proprio corpo si stia trasformato in quello di un animale.  Delirio di errata identificazione: il soggetto, pur percependo correttamente chi gli sta attorno, lo identifica in modo abnorme (può essere convinto che sconosciuti siano vecchi amici che devono comunicargli un messaggio importante). Vi sono anche casi di pazienti che credono che tutto intorno sia una finzione, una recita (sindrome di Fregoli), o che altre persone si spaccino per i propri familiari (sindrome di Capgra). • Deliri di grandezza: il soggetto è convinto di essere una persona eccezionale e, ad esempio, di avere un ruolo di grande rilievo o di aver compiuto qualche importante opera per l’umanità (es. una scoperta scientifica). • Deliri mistici: il soggetto crede di essere in comunicazione con Dio o presenta una serie di convinzioni relative all’esistenza dell’Anticristo o di Satana. • Deliri di gelosia: il soggetto si convince che il partner è infedele, ed è continuamente intento a raccogliere prove dell’infedeltà del partner spiandolo, controllandolo, esaminando e sottoponendolo a interrogatori sfiancanti. 2 T.C. L-24

• Deliri genealogici: il soggetto si convince di non essere figlio dei suoi genitori ma di persone famose o fantastiche •

Deliri d’influenzamento: il soggetto è convinto che estranei o entità superiori controllino la sua mente e la sua volontà

• Deliri di negazione e nichilistici: è basato sulla convinzione della nonesistenza di sé, o di una parte di sé, di una parte del proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. In questa tipologia di delirio rientra la sindrome di Cotard, una sindrome psichiatrica caratterizzata dalla convinzione illusoria di essere morti • Deliri di Rovina: il soggetto è convinto che continuare a vivere significhi perpetuare in eterno una condizione in cui è lui il responsabile e il colpevole della sua rovina, dei suoi familiari, dei suoi amici o addirittura dell’universo stesso. • Deliri ipocondriaci: convinzione di soffrire di una malattia fisica in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. Ad esempio la sindrome di Koro è una sindrome nella quale il sintomo principale è l'idea delirante che i propri organi genitali esterni, il pene ed i testicoli nell'uomo mentre nella donna il seno, si stiano ritirando, retraendo verso l'interno del corpo, rimpicciolendo o scomparendo del tutto.

Freud afferma che “il delirante ricostruisce il mondo, non più splendido in verità, ma almeno tale da poter nuovamente vivere in esso. Lo ricostruisce col lavoro del suo delirio. La formazione delirante che noi consideriamo il prodotto della malattia costituisce in verità il tentativo di guarigione, la ricostruzione con cui mette in moto un’esistenza che si era bloccata.

2) ALLUCINAZIONI: Sono percezioni senza oggetto. Esse sono false percezioni che il soggetto vive come reali, oggettive e concrete. Si parla di allucinazioni funzionali quando compaiono soltanto in presenza di una stimolazione dell’organo cui sono riferite (per es. un paziente che sente le voci solo in occasione dello scorrere dell’acqua). Parliamo invece di allucinazioni riflesse, quando uno stimolo in un organo di senso innesca allucinazioni in un altro organo di senso Si distinguono in elementari (esperienze percettive semplici e vaghe), complesse (suoni, visioni, odori ben distinti) e combinate (coinvolgimento di più canali sensoriali). 3 T.C. L-24

A seconda del senso coinvolto si distinguono le allucinazioni in: uditive, visive, olfattive e gustative, somatiche. - Allucinazioni uditive: riguardano la percezione del suono; possono essere elementari (rumori, fischi, ronzii), ma più spesso sono voci. Commentano il pensiero o il comportamento del paziente, possono avere contenuti allusivi e minacciosi, essere imperative, dialoganti tra loro, o ripetere ad alta voce il pensiero del paziente (eco del pensiero). - Allucinazioni visive: possono avere diversa strutturazione e presentarsi come immagini elementari (fosfeni, fotopsie), parzialmente organizzate (scritte, disegni), ma anche ben organizzate, con caratteristiche tridimensionali. Una rara forma di allucinazione visiva è l’autoscopia, ovvero l’esperienza del soggetto di vedere se stesso, come in uno specchio (chiamata anche “immagine dello specchio fantasma”) - Allucinazioni olfattive e gustative: il soggetto avverte odori e gusti inconsueti e, per lo più, spiacevoli (odore di zolfo, di marcio) - Allucinazioni somatiche: possono essere suddivise in tattili e termiche; chinestesiche o motrici e cenestesiche (percezioni che riguardano il corpo, come la sensazione di sentire gli organi rivoltati, di ferro, putrefatti etc.). Sono frequenti nella schizofrenia.

3) ELOQUIO DISORGANIZZATO (per es. frequente deragliamento o incoerenza) 4) COMPORTAMENTO GROSSOLANAMENTE DISORGANIZZATO O CATATONICO - come disturbi del pensiero e comportamento bizzarro 5) SINTOMI NEGATIVI emergono nella fase residua con appiattimento affettivo - il volto del paziente appare immobile, con scarso contatto oculare e mancanza di espressività; alogia - povertà di linguaggio; abulia - incapacità ad iniziare e a portare a termine attività finalizzate, si manifesta con scarso interesse a partecipare ad attività sociali o lavorative. Nota: È richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono in una voce che commenta il comportamento o i pensieri del soggetto, o due o più voci che conversano tra loro. 6) SINTOMI COGNITIVI deficit nell'elaborazione delle informazioni e nella risoluzione dei problemi (compromissione dell’attenzione, memoria, funzioni esecutive, linguaggio e metarappresentazione). 4 T.C. L-24

Disfunzione sociale/lavorativa: Per una significativa porzione di tempo dall’inizio del disturbo, una o più aree principali di funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali o la cura di sé sono marcatamente sotto il livello raggiunto prima dell’esordio (o quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si verifica un fallimento nel raggiungere i livelli attesi di realizzazione interpersonale, accademica od occupazionale).

Durata: Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residuali, i segni del disturbo possono anche essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da 2 o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (ad es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

Sottotipi di schizofrenia: Tipo residuo Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato, e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). Tipo Catatonico Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor; 2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni); 3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo; 4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie; 5 T.C. L-24

5) ecolalia o ecoprassia Tipo Disorganizzato Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i criteri seguenti: A. Sono in primo piano tutti i seguenti: 1) eloquio disorganizzato, 2) comportamento disorganizzato, 3) affettività appiattita o inadeguata. B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico Tipo Paranoide Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A.

Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive.

B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata. Tipo indifferenziato Un tipo di Schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato, o Catatonico. La comunità medica ritiene che la causa della malattia vada cercata non in una causa specifica, bensì in una combinazione di fattori: 1. Psicosociali: può insorgere in particolari in casi di storia familiare in cui si presentano disturbi della comunicazione intrafamiliare e un clima emozionale negativo, 2. Genetici: si è riscontrato un rischio maggiore di sviluppare la schizofrenia pari all’80% in presenza di un parente di primo grado con la malattia. 3. Fattori di rischio ambientale: ipossia, infezioni, stress, malnutrizione materna e vivere in contesti particolarmente urbanizzati nel corso dell’infanzia può sottoporre maggiormente al rischio di sviluppare la patologia. Altri fattori sono: gruppo etnico, dimensione del gruppo sociale, uso di droghe. 4. Abuso di sostanze stupefacenti: il dronabinol, principale componente psicotropo della cannabis, può causare lievi e transitori stati psicotici, a cui vanno incontro gli individui con maggiore vulnerabilità alla psicosi. 5. Problemi di carattere psicologico: alcuni problemi di carattere psicologico sono stati indicati come responsabili nello sviluppo della schizofrenia, in particolar modo collegati a problemi o esperienze tipici, come perdita di memoria o funzioni cognitive. Il trattamento sarà pensato per aiutare a raggiungere gli obiettivi che la persona affetta da schizofrenia ed il suo medico ritengono importanti. Oltre alla terapia farmacologica, potrebbero essere ritenuti appropriati per il paziente anche 6 T.C. L-24

la psicoterapia e gli interventi psicosociali come riabilitazione, psicoterapia ed educazione familiare.

DISTRUBO SCHIZOAFFETTIVO, DISTURBO DELIRANTE E PSICOSI 1. Il Disturbo schizoaffettivo: è una psicosi mista caratterizzata dalla coesistenza e alternanza tra sintomi schizofrenici e disturbi affettivi. Per formulare la diagnosi di disturbo schizoaffettivo è necessario che siano presenti rilevanti disturbi affettivi (di tipo depressivo, maniacale o misto), contemporaneamente a due o più sintomi della schizofrenia (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico) per la durata di almeno 1 mese, ininterrottamente. Inoltre, occorre che, per almeno 2 settimane, si manifestino deliri o allucinazioni, in assenza di sintomi rilevanti riguardanti l’umore. Il decorso del disturbo schizoaffettivo è in genere episodico, ma non è escluso che il paziente possa sviluppare una schizofrenia pura o un disturbo dell'umore (depressione maggiore o bipolarismo). Una volta confermata la diagnosi di disturbo schizoaffettivo, è possibile combinare la terapia farmacologica con la psicoterapia. 2. Il Disturbo delirante è una forma di delirio cronico basato su un sistema di credenze illusorie ed erronee che il paziente crede vere e che ne alterano l’approccio con la realtà. È caratterizzato da deliri non bizzarri- ovvero quelli in cui la convinzione potrebbe avere un riscontro nella realtà condivisa, ma che, ad un ulteriore esame, risulta errata; i criteri diagnostici indicano che tale disturbo dev’essere presente per almeno un mese. La manifestazione più tipica è quella del delirio di persecuzione - la persona crede di essere oggetto di attenzione ostile da parte di persone conosciute o sconosciute, si sente osservato, spiato, seguito o controllato e teme di essere drogato o avvelenato (delirio di veneficio). Ma si può presentare anche con deliri di grandezza - il soggetto è convinto di essere una persona eccezionale e, ad esempio, di avere un ruolo di grande rilievo o di aver compiuto qualche importante opera per l’umanità (es. una scoperta scientifica); gelosia - il soggetto si convince che il partner è infedele, ed è continuamente intento a raccogliere prove dell’infedeltà del partner spiandolo, controllandolo, esaminando e sottoponendolo a interrogatori sfiancanti; delirio erotomanico - il soggetto è convinto di essere amato da una persona del tutto sconosciuta. Anche questo tipo di delirio è accompagnato da comportamenti 7

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esasperanti per l’altro come telefonate, visite improvvise e pedinamenti; delirio somatico - caratterizzato da false credenze relative ad un deficit del funzionamento del proprio corpo o alla presenza di difetti del proprio aspetto fisico. 3. La psicosi: è un insieme di condizioni psicopatologiche gravi contraddistinte dalla perdita del contatto con la realtà e delle capacità di critica e giudizio, dalla presenza di disturbi pervasivi del pensiero, delle percezioni e dell’affettività e da una compromissione delle abilità e delle relazioni sociali. Il Disturbo psicotico breve, detto anche disturbo psicotico acuto, indica uno stato psicopatologico acuto e transitorio, caratterizzato da delirio ricco e polimorfo, ad insorgenza brusca ed improvvisa, che tende a svanire. La condizione colpisce soggetti giovani (di solito 18-24 anni) e si può manifestare in diverse forme che variano per intensità e tematica.

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DISTURBI DELL’UMORE DEFINIZIONE: I disturbi dell’umore sono un insieme di sindromi chiamate anche “disturbi affettivi” nei quali il paziente vive una grave alterazione del tono dell’umore, che crea un disagio psicologico oltre a problematiche nel funzionamento sociale e relazionale. I disturbi dell’umore possono essere divisi in 2 categorie: unipolari e bipolari. I Disturbi unipolari comprendono: La depressione è una malattia del tono dell’umore, cioè di quella funzione psichica che accompagna l’adattamento al nostro mondo interno, psicologico e a quello esterno: il tono è alto quando siamo in condizioni piacevoli, va verso il basso quando viviamo situazioni sgradevoli. Possono presentarsi vari tipi di depressione: • Disturbo Depressivo Maggiore • Disturbo Distimico (nevrosi depressiva) • Disturbo Bipolare • Disturbo Depressivo Indotto da Sostanze • Disturbo depressivo dovuto a condizioni mediche generali 1) -

Disturbo depressivo maggiore: Si presenta attraverso i seguenti sintomi: umore depresso per la maggior parte della giornata marcato disinteresse o piacere verso le normali attività (apatia, anedonia) significativa perdita di peso o alterazioni dell’appetito (anoressia, bulimia) insonnia o ipersonnia persistente agitazione psicomotoria o rallentamento della motricità sensazione di fatica o di perdita di energie (astenia) bassa autostima o eccessivi sensi di colpa (delirio di colpa e rovina) diminuzione delle capacità di attenzione e concentrazione ricorrenti pensieri di morte, ideazioni suicidarie o tentativi di suicidio

Secondo il DSM-5 per poter fare diagnosi di disturbo depressivo maggiore è necessario che siano presenti almeno 5 di questi sintomi per una durata di almeno due settimane. Tale disturbo può colpire tutte le fasce d’età, anche se l’età media di esordio è intorno ai 25 anni con l’evidenza di due picchi, uno nell’adolescenza tra 15 e 19 anni e l’altro nella prima età adulta tra 25 e 29 anni. Riguardo al decorso si può presentare: un 9 T.C. L-24

episodio singolo, ricorrente o stagionale. Si tratta di un disturbo multifattoriale dove aspetti genetici e psicosociali interagiscono tra loro: • Fattori genetici Esistono numerose evidenze empiriche che provano l’importante componente ereditaria nella depressione. Gli studi dimostrano un maggior rischio dello sviluppo di un disturbo analogo nei familiari di primo grado dei pazienti con depressione maggiore. Questo non significa che è inevitabile soffrire di depressione, ma che si può essere vulnerabili al disturbo. • Fattori psicosociali Gli eventi stressanti favorenti lo sviluppo della depressione vengono vissuti dal soggetto come perdite irreversibili, irreparabili e totali. Alcuni di questi possono essere: - Cambiamenti improvvisi nell’ambito socio-relazionale, fallimenti sul piano lavorativo o economici - Perdita di una persona cara (morte del coniuge, separazione o divorzio) - Difficoltà nei rapporti familiari, ambiente familiare disturbato caratterizzato da situazioni di conflitto e di abbandono 2) Disturbo distimico (nevrosi depressiva): è una forma lieve, ma cronica di depressione. I sintomi persistono per un periodo di almeno due anni, essi sono: - Scarso appetito o iperfagia - Insonnia o ipersonnia - Scar...