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Zusammenfassung der Folien der Vorlesung Radiologie im WS 19/20...

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Radiologie Röntgen Thorax Allgemeine Anatomie → Aufhellung = Schwarz, Verschattung = Weiß

Aufnahmetechniken 1. Stehendaufnahme: in 2 Ebenen, p.a. und seitl., maximale Inspiration, Fokus-Film-Abstand 1,8m 2. Liegendaufnahme: a.p. (auf dem Rücken), maximale Inspiration, Fokus-Film-Abstand 1,15m → CAVE: Vergrößerungseffekt bei a.p. Aufnahmen, da Herz vorne liegt Kriterien für ein gutes Bild: Atemstillstand bei Insp, keine Verdrehung o. Bewegung, ganze Lunge Incl Randsinus abgebildet, keine Überlagerungen, Parenchym bis 1 cm subpleural einsehbar Häufigste Indikationen • Pneumonie, Pleuraerguss, Pneumothorax, Atelektase • Herzinsuffizienz • Raumforderungen, Fremdkörperlokalisation Befundungssystematik (immer bis zum Bildrand!) 1. Fremdmaterial, Installationen 2. Zwerchfellkuppeln, Sinus phrenicocostales 3. Pleura 4. Mediastinum, Herz 5. Hili, Lunge 6. Knochen 7. Weichteile Silhouettenphänomen = Bestimmung der Lokalisation einer Pathologie 1. negatives Silhouettenphänomen = 2 Strukturen ähnlicher Dichte, die räumlich getrennt sind, werden mit einer scharfen Linie getrennt projiziert 2. positives Silhouettenphänomen = 2 Strukturen ähnlicher Dichte, die in der Realität einander anliegen, werden als kontinuierliche Struktur ohne Trennlinie projiziert"

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DD einer interstitiellen Zeichnungsvermehrung • pulmonalvenöse Stauung • chronische Lungengerüstumbauten / Fibrose • Infiltrat • Belüftungsstörungen DD einer interstitiellen Zeichnungsrarifizierung • Emphysem o

abgeflachte Zwerchfellkuppeln

o „amputierte“ Hili o peripher rarefizierte Lungenzeichnung o horizontal gestellte Rippen („Fassthorax“) o erweiterter Retrosternal- und Retrokardialraum

Pleura Verbreiterundgen und Verschattungen 1. Ergüsse = Flüssigkeit im Pleuraspalt, Art der Flüssigkeit nicht differenzierbar • Ursachen o hydrostatischer Durch ↑ (HI), osmotischer Druck ↓ (Hypoproteinämie), Kapillarpermeabilität

↑ (Entzündung, Tumor) • RTx: o „randständiges Sichelphänomen“ = Verschattung im costophrenischen Winkel o Obliteration/meniskusartige Verschattung des costophrenischen Winkels: zuerst dorsal

(seitliche Strahlen, ab 150 ml) später lateral (p.a., ab 200-500 ml) o Ausgeprägter Erguss: Verdickung der Interlobien, Kompressionsatelektase, raumfordernde

Wirkung 2. Pleuraschwielen = z.B. postspezifisch, postoperativ → morphologisch kein Unterschied zu Ergüssen 3. Pneumothorax = Abhebung der Pleura viszeralis und parietalis • CAVE: Spannungspneumothorax o Lebensgefahr: Gefahr der venösen Kompression mit Einflussstauung durch Kompression der

V. cava → sofortige Drainageanlage o RTx: Mediastinum nach kontralateral verschoben 4. Asbestose • Pleuramesotheliom nach Asbestexposition --------------------------------------------------------------------------

Mediastinum Mediastinalverschiebungen 1. Ipsilaterale = Raum - gebend • Atelektase • Pneumothorax (durch Volumenverlust bei Lungenkollaps) • Lungen(teil)resektion • Fibrosethorax nach Pneumektomie

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2. Kontralaterale = Raum - fordernd • Spannungspneumothorax • Großer Pleuraerguss Raumforderungen des vorderen Mediastinums 4 T: Thyroidea → Struma Thymom → Myasthenia Gravis in bis zu 20% mit Thymom assoziiert Teratom Terrible Lymphoma → mediastinale Lymphom Bullks Raumforderungen des mittleren Mediastinums • Aortenaneurysma • Mediastinum • Perikardiale Zyste • Lymphome (s.o. → vorderes Mediastinum) • Trachealtumoren Raumforderungen des hinteren Mediastinums 1. Neurogene Tumoren • Paravertebral, glatt berandet • Neuroblastom, Neurofibrom, Schwannom, Paragangliom 2. Ösophagus/Ösophagastraler Übergang • Achalasie („Sektglasösophagus“) • Hiatushernien (zb. Magenhernie) • Ösophagus-Karzinome --------------------------------------------------------------------------

Herz Kardiomegalie • Herz-Thorax-Quotient > 0,5 (max. Herzdurchmesser im p.a.-Bild : Thoraxweite in gleicher Höhe) • Holzschuhform des Herzens in der p.a.-Aufnahme (LV-Vergrößerung) Pulmonalvenöse Stauungszeichen (bei Linksherzinsuffizienz) 1. Direkte Stauungszeichen (i.d.R. symmetrisch) • Gestaute Hilusgefäße: o Vermehrte Gefäßzeichnung, „Kranialisation“ der Perfusion o unscharfe Gefäßkonturen, betonte / verwaschene Hili • peribronchiales Cuffing • verdickte Interlobien, interstitielle Zeichnungsvermehrung

• Lungenödem o später vermehrte Transudation in Interstitium und Alveolen → konfluierende Fleckschatten

(alveoläres Ödem) o Perihiläres Lungenödem: Sog. „Schmetterlingsödem“ o Interstitielles Lungenödem: Interstitielle Verschattungen, Kerley-B-Linien

1. Zusätzliche Hinweise • Basaler Pleuraerguss (oftmals zuerst rechtsseitig, im Verlauf auch linksseitig) • Kardiomegalie, schnelle Dynamik im Verlauf

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Lunge Lungen-Hili (Lungenwurzel) • Zentrale Lungengefäße, Stammbronchien, Lymphbahnen, Lymphknoten • Linker Hilus meist höher gelegen als rechts • Fremdkörperaspiration meist in den rechten Unterlappenbronchus Atelektase = kollabierter Lungenabschnitt, der mit wenig oder keiner Luft gefüllt ist 1. Kompressionsatelektase • passiv, infolge von Lungenperanchymkompression • z.B. bei Pneumothorax oder Pleuraerguss 2. Resorptionsatelektase • Auch Obsturktionsatelektase: Folge der Obstruktion in Haupt-, Lappen- oder Segmentbronchus • Direkte Atelektasezeichen o Verschattung in Form des betroffenen Segments o Verlagerung der Interlobärsepten zum Herdbefund hin

• Indirekte Atelektasezeichen o ipsilateraler Zwerchfellhochstand o Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite o kompensatorische Überblähung benachbarter Lungenareale o Engstellung der Rippen (ipsilateral) o fehlendes Bronchopneumogramm innerhalb der Atelektase

Pneumonie → lobär, bronchial, interstitiell → Röntgen: vermehrtes Volumen der Verschattung, pos. Aerogramm, Umgebung nicht überbläht 1. alveoläre Zeichnungsvermehrung • RTx: flächige Verschattung (teils inhomogen) • viele Pneumonien • Atelektasen (flächige Zeichnungsvermehrung!) 2. interstitielle Zeichnungsvermehrung • RTx: punkt- bis streifenförmig • atypische Pneumonien • DD: Sarkoidose Stadium III Pilz-Pneumonie: Aspergillose → Vor allem Aspergillus fumigatus 1) Allergische bronchopulmonale Aspergillose • Typ I IgE +Typ III IgG allerg. Reaktion o Bronchiektasen o wandernde Infiltrate, Schleimretention, Überblähung, Fibrose

2) Aspergillom

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3) Invasive Aspergillose • Patho: 1. zelluläre Abwehr ↓ → Auskeimung von Sporen u. Hyphenbildung im Bronchialsystem 2. Eindringen in Bronchialwände und dann in parallel verlaufende Arterien 3. lokale Thrombose mit nachfolgender hämorrhagischer Infarzierung → Histopatho: abszedierende Entzündung • RTx: o „Infarktzonen“: Zahlreiche, unscharf begrenzte Noduli, typisch 0,5-3 cm o „aleveoläre Hämorrhagie“: ringförmige Milchglasverdichtung, „Halo“ o

Kavernenbildung, Luftsichelzeichen ab 2. Woche „Abräumreaktion“

Tuberkulose 1. primäre Tuberkulose • oft unbemerkt, Primärkomplex • meist peripher = lokale Entzündungsreaktion auf Erreger, zentrale Lymphadenopathie, ggf. nach zentral reichende Lymphangiitis • RTx: unspezifisch → Hiläre Lymphknotenvergrößerung, homogene Konsolidierungen , einseitiger Pleuraerguss 2. sekundäre/postprimäre Tuberkulose (häufiger) • Reaktivierung, Oberlappen betont • Peribronchioläres Infiltratmuster, Kavernenbildung • RTx: Kavernenbildung, Hilusraffung, OL betont 3. Miliartuberkulose • Hämatogene Generalisation bei schlechter Immunlage mit Befall mehrerer Organe • Milus = lat. „Hirsekorn“ • RTx: Gleichmäßig große, feinknotige Lungenherde über die gesamte Lunge („Schneegestöber“) Zentrale Lungenstrukturen 1. Silikose • = teilweise koaliert & einhergehende fibrotische Veränderungen • fakultativ: „Eierschalenhili“ i.S. scholliger Verkalkungen 2. Sarkoidose vom mediastinalen Typ: • Bihiläre Lymphandenopathie: „polyzyklische Hili“ Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) → Vollbild: „White Lung“ • Äthiologie: Schädigung des Lungenparenchyms o inhalative Noxen, Entzündung o nach Ertrinkungsunfällen, Komplikation nach Polytrauma/Lungenkontusion o akute nekrotisierende Pankreatitis

• Pathomechanismus o nicht-kardial bedingtes Lungenödem, Rechts-Links-Shunt o Hypoxämie, pulmonale Hypertonie o dauerhafte Schädigung der alveolären Membranen

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• Therapie o Ursachen-Therapie o Lungenprotektive Beatmung o Ggf. ECMO-Therapie (Extra Corporale Membran Oxygenierung)

Tumor/Metastasen → Sensitivität im CT deutlich höher • Sehr variable Verschattungen • Lungen-Metastasen 5-15mm: Auffindungswahrschinlichkeit 30% Lungenemphysem = Irreversible Erweiterung der Lufträume distal der Bronchioli terminales als Folge der zerstörten Lungenarchitektur z.B. bei COPD • „Fassthorax“: Zwerchfellkuppeln abgeflacht, Horizontal verlaufende Rippen, weite ICRs • „amputierte Hili“, Rarifizierung Lungenzeichnung, Retrosternal-und Retrokardialraum erweitert Lungenfibrose • Retikuläre Zeichnungsvermehrung

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CT Muskuloskelettal Röntgen Befundungssystematik (immer bis zum Bildrand!) 1. Weichteile 2. Stellungsverhälnisse 3. Kortikalis 4. Spongiosa 5. Gelenkflächen 6. Gelenkspalte → Osteopenie: Qualität und Dichte ↓ = Knochen heller im Rtx (weniger weiß) → Osteoporose: Frotsetzung d. Osteopenie, Diagnose z.B. durch Knochendichtemessung → Osteomalazie: Überschuss des kalzifizierenden Osteoids bei regelrechter Knochenquantität Frakturzeichen 1. Entstehungsmechanismen: Direkt/Indirekt, pathologisch, Ermüdungsfraktur 2. Frakturzeichen • Kortikalisunterbrechung

Fat-pad

• Kortikalisaufwerfung (oft bei kindern!) • Fehlstllung • Weichteilschwellung • Fat-Pad sign: Radiologischer Hinweis auf einen Erguss va. des

CortikalisStufe

Ellenbogengelenks (Fettpolster wird durch einen Gelenkerguss nach kranial verschoben und dadurch im Röntgenbild sichtbar) Frakturheilung 1. Primäre Frakturheilung • Sog. Kontaktheilung (Spalt von max.0,5mm) • Ziel von Osteosyntheseverfahren • Direkte Verbindung von Havers- Knochenkanälchen 2. Sekundäre Frakturheilung • Heilung unter Kallusbildung • Überbrückung größerer Frakturspalten möglich Komplikationen der Frakturheilung Pseudarthrose = Ausbleiben der Heilung des Knochenbruchs ab 6-8 Monaten nach der Fraktur • Ursache: Instabile fibröse Verbindung z.B. durch fehlende Ruhigstellung o. Infektion • Formen 1. Hypertrophe Pseudarthrose • Zeichen guter Durchblutung • Kallusbildung ohne abschließende Durchbauung 2. Atrophe Pseudarthrose • Bei schlechter Durchblutung • Keine wesentliche Kallusbildung

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Inaktivitätsosteopenie = Physiologischer Abbauprozess bei Minderbelastung → Stabilitätsmindernd, reversibel Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) = posttraumatisches Schmerzsyndrom einer Extremität mit inadäquaten chronischen Schmerzen und motorischen, autonomen oder sensorischen Störungen • Synonyme: Reflexdystrophie, M. Sudbeck, Algodystrophie, Chronisch-traumatisches Ödem Ätiologie 1. CRPS Typ I • unklar, keine Korrelation zu Schwere des Traumas • v.a. distale Radius- und Tibiafrakturen • Häufig > 50. LJ 1. CRPS Typ II • Immer mit objektivierbarer Läsion größerer peripherer Nerven Stadien 1. Entzündungsphase o Stunden bis Tage nach Auslöser o Schmerz, Hautrötung, Weichteilschwellung o Hyperästhesie-, algesie

2. Dystrophiephase o Wochen bis Monate nach Auslöser o Haut blass-livide, trocken, Fibrosierung der Haut o Kontrakturen o Progrediente Versteifung, reduzierter

Ruheschmerz 3. Irreversible Atrophie o Atrophische Haut, Anhidrose o Funktionsverlust der betroffenen Region

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Computertomografie Indikationen CT in der Traumatologie • Polytrauma o Verletzungsmuster mehrerer Körperregionen oder Organ- systeme, wovon eine in sich oder •

aber das Verletzungsmuster im Gesamtbild lebensbedrohlich ist Komplexes Frakturmuster

• Unklarer Befund im Summationsbild • Präoperative Planung (3D-Rekon) Kontrastmittel → bei CT jodhaltig •

Risiken: Allergische Reaktion, Hyperthyreose, bzw. thyreotoxische Krise, Nierenschädigung

• Indikationen: Beurteilung von Weichteilen, Infektfokussuche, Verhaltformationen, Tumorstaging, ≠ zur Frakturbeurteilung!

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Spezielle Frakturen Hals • Jefferson-Fraktur = komplexe Atlasbogenfraktur i.S. einer totalen Ringsprengung • Hangmans Fracture = Spondylolyse C2 (Einteilung nach Effendi), Facettenluxation C2/C3 Schulter • Schulterluxation o Posttraumatische, rezidivierende Luxation nach Ersttrauma, Anzeichen:

• Bankart-Läsion: Knorpelige Erweiterung der Schultergelenkspfanne, insb. bei Jüngeren • Hill-Sachs-Delle: Dorso-laterale Impression des Humeruskopfes bei vorderer Luxation Unterarm • Radiusköpfchenfraktur o 10-44% → häufigste Fraktur des Ellenbogengelenks o Fat pad – sign als indirektes Frakturzeichen

Klassifikation nach Mason I. nicht disloziert II. disloziert, partiell intraartikulär III. komplett intraartikulär IV. Luxationsfraktur Sonderform - Essex Lopresti (5%) = Radiuskopffraktur mit Ruptur Membr. interossea und Luxation im dist. Radioulnargelenk • Unfallmechanismus: Axiale Krafteinwirkung auf gestreckten Arm • CAVE: radioulnare Instabilität, oft initial nicht erkannt (!) → dynamisches Röntgen! • Radiusvorschub > 3mm: Hinweis auf Verletzung der IOM • Radiusvorschub > 6mm: Verletzung der IOM + TFCC • Monteggia-Verletzung: Fraktur der prox. Ulna + (Sub-) Luxation des prox. Radius • Galeazzi-Verletzung: Fraktur des dist. Radius + (Sub-) Luxation der dist. Ulna Handgelenk • Colles-Fraktur → häufigste Fraktur des Erwachsenen = Distale Radius Extensionsfraktur mit dorsaler Dislokation des Frakturfragments • Smith-Fraktur = Distale Radius Flexionsfraktur mit palmarer Dislokation des Frakturfragments •

Chauffeur-Fraktur = Fraktur des Proc. styloideus radii (et ulnae)

Hand • Basisfrakturen des MHK I (Daumen) o Winterstein-Fraktur: extraartikuläre Schräg- oder Querfraktur o Bennett-Fraktur: intraartikuläre Schrägfraktur o Rolando-Fraktur: Trümmerbruch → intraartikuläre T- oder Y-Fraktur • Scaphoid-Fraktur o häufigste Fraktur der Handwurzelknochen o CAVE: Sensitivität! IMPP: „Druckschmerz Tabatière“ → starker Hinweis auf Scaphoid-Fraktur • Os triquetrum Fraktur: MRT deutlich sensitiver als Rx

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Beine • Beckenringfraktur: z.B. „open-book“ Verletzungen • Schenkelhalsfraktur Sprunggelenke 1. OSG • Einteilung nach Weber: o Weber A: Fibula-Fraktur unterhalb der Syndesmose o Weber B: Fibula-Fraktur auf Höhe der inakten Syndesmose o Weber C: Fibula-Fraktur oberhalb der (rupturierten) Syndesmose

• Maissoneuve-Fraktur: rupturierte Sndesmose + Membr. interossea, Hohe/subkapitale Weber-C-Fraktur • Bimalleolar-Fraktur • Trimalleolarfraktur: Klassische Bimalleolarfraktur mit zusätzlicher Fraktur des (i.d.R. hinteren) Volkmanndreiecks / Earle–Fragment (terminologisch richtig) → zusätzlich ein vorderes oder hinteres Tibiafragment abgebrochen Degenerative Veränderungen 1. Arthrose • Gelenkspaltverschmälerung, Subchondrale Mehrsklerosierung, ggf. Chondrokalzinose • Osteophyten, Entrundung des Gelenkkopfes 2. Morbus Forestier (DISH) = Diffuse Idiopathische Skelett-Hyperostose • Osteophytäre Überbrückungen der Bandscheibensegmente mit konsekutiv aufgehobener Beweglichkeit Arthritische Veränderungen

1. Osteomyelitis • Akut: o Sonderform: Sponylodiszitis o Röntgen: Spongiosauflockerungen,

Osteolytische Destruktionen, Periostaufwerfung • Chronisch: o Röntgen: Entkalkung der Spongiosa, Periostverkalkungen, Sequesterbildung (nekrotische, dichte Knochenareale), Mischbild aus Destruktionen und Destruktionen

2. Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) • Pathogenese o Nicht vollst. bekannt, wohl immunologische Ursache o >90% HLA-B27-positiv • Befallsmuster o Gesamtes Achsenskelett, insb. ISG-Arthritis, häufig extraskelettale

Manifestationen (Uveitis, Lungenbeteiligung) • RTx: „buntes Bild“: o Enthesitis, Erosionen, Sklerosierung o Ankylosierung („Bambusstab- Wirbelsäule“): Facettengelenke, vorderes/

hinteres Längsband, Interspinalbänder sklerosiert (Dagger-Sign)

3. Rheumatoide Arthritis = Systemerkrankung mit Befall der Synovia • Befall: insbesondere MCP-(Fingergurnd-), PIP-Gelenke, Os carpale • RTx: Einteilung nach Larsen o I: Periartikuläre Weichteilschwellung o II: Gelenknahe Osteopenie, Erosionen der Gelenkflächen o III: Gelenkdestruktionen o IV: (Sub-) Luxationen o V: Ankylosierungen (Os carpale)

• Besondere Fehlstellungen: o Pencil-in-cup-Phänomen: Gelenkdestruktion

• Becherförmige Aufweitung einer Epiphyse (proximal) • Stiftförmige Deformierung korrespondierende Epiphyse (distal)

3. Rheumatoide Arthritis • Auch HLA-B27 assoziiert • Befall: 1. Axialtyp: „Wurstfingerbild“: MCP-, PIP-, und DIP-Gelenke eines Strahls gleich betroffen 2. Transversaltyp: v.a. DIP-Gelenke mehrerer Finger betroffen • RTx: o Weichteilschwellungen, o Gelenkflächendestruktionen, Ankylosen o keine/selten gelenknahe Osteopenie (DD Rheumatoide Arthritis!!)

• Besondere Fehlstellungen: o Knopfloch-Deformität: Fixierte Flexion im PIP, Extension im DIP o Schwanenhals-Deformität: fixierte Hyperextension PIP, Flexion in MCP und DIP

3. Arthritis urticaria (Gicht) • Metabolische Arthropathie, durch erhöhten Harnsäurespiegel • Pathophysio: o Uratkristalle in Synovialflüssigkeit der Gelenke → Chronische Synovialitis

• RTx: o Weichteilschwellungen, o Gichttophus: Verkalkte Uratablagerungen in periartikulären Weichteilen o Subchondrale Osteolysen

4. Exkurs: Morbus Paget (Osteodystrophia deformans) • Pathogenese: Vermutlich viraler Befall von Osteoklasten mit langer Latenzzeit • Verlauf im RTx: o Mischbild → (zunächst) osteoklastische und (reaktiv)-blastische Aktivität, o bei langem Verlauf Risiko sekundärer Entartung (Osteosarkom/Fibrosarkom 2cm beim Erwachsenen

oder >3cm beim Kind • RTx: o Popcorn-artige Verkalkungen der Tumormatrix o Vom Markraum ausgehende Destruktion der Kortikalis

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3. Hämangiome • benigner, vaskulärer Tumor, fetthaltig • häufiger Zufallsbefund → Prävalenz bis 10% • Druckbedingte Verminderung der horizontalen Knochenbälkchen der Spongiosa • Kompensatorische Verstärkung der vertikalen Knochenbälkchen • Tw. durch Entartung bestehender Osteochondrome: o kartilaginär Exostose von Knochenoberfläche ausgehend, pilzartige Erweiterung o V.a. maligne Transformation: Dicke der Knorpelkappe >2cm beim Erwachsenen

oder >3cm beim Kind • CT: „Salz und Pfeffer“- Zeichen (Fetteinlagrungen)

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MR Thorax Wirbelsäule Grundlagen der MRT • Wichtungen: o T1: Wasser hypointens, Fett hyperintens o T2: Wasser hyperintens, Fett hyperintens

• flow-void Phänomen o aktivierte Protonen z.B. im strömenden Blut verlassen das FOV vor Signalakquisition o stationäre Flüssigkeiten in T2 hell (siehe Magenblase) strömende Flüssigkeiten in T2

dennoch dunkel (siehe Aorta) o Möglichkeit, indirekt (d.h. ohne Kontrastmittel) Flussgeschwindigkeiten zu ermitteln

Technik, Indikationen und Anwendung • MRT ist CT bei Weichteilen deutlich überlegen • MRT ist der CT zur Beurteilung von Frakturen teils unterlegen Häufige Indikationen • Pädiatrie (Strahlenschutz!) • Cerebrale Bildgebung, Mamma-MRT • Oberbauch: Malignom, MRCP, Unterbauch: CED

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• Cardiale Bildgebung (CINE-MRT, myokardiales KM-Enhancement) KM – Gadoliniumbasiert • Risiken: o Allergische Reaktion bis hin zur Anaphylaxie o Nephrogene systemische Fibrose (NSF, Morbus Ormond; KI bei GFR < 30 mg/dl) • Indikationen für KM-Gabe (analog zu CT, z.B.) o Beurteilung von Weichteilen, Infektfokussuche o Verhaltformationen / Fisteln, Tumorstaging o Beurteilung Frakturalter (!≠ CT!) (z.B: Knochenödem mit Sinterung = frische Fraktur)

Pathologien der Bandscheibe

1. Fokale Herniation/Bulging • Vorwölbung der Bandscheibe bis 90° / > 90° in axialer Schicht • Bulging ...