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Reconocer cómo está organizada la Atención Pre-Hospitalaria (APH) en Colombia DEFINICIONES IMPORTANTES: 1.

Atención prehospitalaria: Comprende el conjunto de acciones de salvamento, atención médica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar donde sucedió el hecho, o durante su transporte hacia un centro asistencial, o cuando es remitido de un centro a otro. Esta atención la realiza el personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir el daño a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital. Es importante solicitar el servicio de APH sólo en los siguientes casos de urgencia crítica y emergencia:  Accidente de tránsito con herido o lesionado  Persona herida en vía pública  Dolor torácico  Madre gestante en alto riesgo  Caída de altura  Persona inconsciente  Persona que no respira o tiene dificultad para respirar  Personas con alteraciones en su comportamiento mental  Herido por arma blanca  Herido por arma de fuego  Casos de embarazo con trabajo de parto en curso  Cualquier caso que considere que compromete la salud de la persona La Secretaría Distrital de Salud cuenta para la Atención Pre Hospitalaria APH con los siguientes tipos de móviles:      

Transporte Asistencial Básico Transporte Asistencial Medicalizado Transporte Asistencial Neonatal Vehículos de Respuesta Rápida (motocicletas) Vehículo Equipo Comando de acciones en salud Transporte Asistencial Básico de Psiquiatría

2.

Atención de urgencia: es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.

3.

Atención inicial de urgencia: son todas las acciones brindadas a una persona que presenta alguna patología de urgencia, con el ánimo de estabilizarlo en sus signos vitales, hacer un diagnóstico de impresión y definir el destino o la conducta inmediata por seguir, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

4.

Centro de Regulación de urgencias y emergencias (CRUE): es responsable de coordinar la atención y resolución de urgencias, emergencias y desastres. Tiene como Misión garantizar la atención oportuna y eficiente a la población en situaciones de urgencias, emergencias y desastres. El CRUE presta los siguientes servicios:  Atención Prehospitalaria en urgencias y emergencias.  Asesoría telefónica en salud e intervención psicológica.  Formación y fortalecimiento de los actores del Sistema de Emergencias Médicas Distritales.  Apoyo en la gestión de riesgo para la prevención y atención de emergencias y desastres en el sector salud.  Asesoría y asistencia técnica en planes hospitalarios de emergencia a la red prestadora de servicios de salud pública y privada.  Asesoría en la construcción de planes preparativos y respuestas a emergencias sector salud.  Coordinación de la respuesta en salud en las actividades de aglomeración de público en el Distrito Capital.

5.

Soporte vital básico: se define como la atención no invasiva que se hace a un paciente y debe incluir la valoración primaria, el manejo básico de la vía aérea, la oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, la contención de hemorragias, la inmovilización y el traslado de pacientes.

6.

Soporte vital avanzado: se define como la atención invasora y no invasora que se hace a un paciente y que debe incluir la valoración primaria y secundaria, el manejo básico y avanzado de la vía aérea, la oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, el reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la inmovilización, el traslado de pacientes, la reposición de volumen y la administración de medicamentos

SERVICIOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 1.

Servicio de ambulancia de traslado asistencial: 1.1 la ambulancia de traslado asistencial básico puede ser tripulada por un auxiliar de enfermería o de urgencias médicas, o un tecnólogo o técnico profesional en atención prehospitalaria, con entrenamiento certificado en soporte vital básico de mínimo 20 horas. El conductor debe tener capacitación en primeros auxilios de 40 horas mínimo. 1.2 La ambulancia de traslado asistencial avanzado, debe ser tripulada por un médico general con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de 48 horas, mínimo, y auxiliar de enfermería o de urgencias médicas, o tecnólogo o técnico en atención prehospitalaria, con entrenamiento certificado en soporte vital básico mínimo de 20 horas. El conductor debe tener capacitación en primeros auxilios mínimo de 40 horas. 1.3 Para el traslado aéreo médico, el médico general debe contar además con una capacitación en medicina de aviación, mínimo de 12 horas. Los servicios de traslado básico y médico deben cumplir los requisitos técnicomecánicos para la habilitación de las ambulancias terrestre, fluvial o marítima y aérea. Las ambulancias deben:  Contar con certificado de revisión técnico-mecánica de la ambulancia  Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehículos  Cumplir con requisitos que determine las autoridades de transito.  Disponer de guias de manejo de urgencias

 

Guias para el transporte aéreo, terrestre o marítimo. Contar con clasificación de pacientes, si se realiza este procedimiento Triage

La historia clínica debe contar con:      2.

Registro del nombre de los pacientes atendidos o trasladados La fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio. Nombre del personal que atiende el servicio Evolución y procedimientos durante el traslado o atención de los pacientes Registro de los cuidados encargados a la familia

Servicios de atención prehospitalaria de urgencias, emergencias y desastres, y de atención domiciliaria (Personal): Se contempla auxiliar de enfermería o de urgencias médicas, o tecnólogo o técnico profesional en atención prehospitalaria, con entrenamiento certificado en soporte vital básico mínimo de 20 horas. En caso de incluir la asistencia de un médico general o especialista, este debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de 48 horas, mínimo. La atención domiciliaria debe contar con médico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. Los procesos asistenciales prioritarios deben contar con:  Guías básicas de atención medica hospitalaria  Guías que garanticen los medios de transporte  Guías propias de los servicios domiciliarios ofrecidos  Clasificación de pacientes, si se realiza este procedimiento  Triage. TRIAGE: métodos de selección y clasificación de pacientes basados en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles. Se protegen primero personas en edad productiva. Triage I: requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u órgano u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata. Triage II: la condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rá-pido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría. Triage III: la condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa. Triage IV: el paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente. Triage V: el paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano.

PROCESOS BASICOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 

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Transporte primario: es el traslado que se realiza desde el sitio del suceso hasta un centro de atención inicial. El transporte primario, generalmente, es de mayor dificultad o con mayor posibilidad de complicación porque durante este debe realizarse el proceso inicial de estabilización del paciente. Transporte secundario: es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio, con el fin de completar o complementar el proceso de atención definitiva.

Los protocolos internacionales establecen un margen de 10 a 15 minutos en la escena (en condiciones normales), donde debe evaluarse la seguridad y la situación de esta para poder acceder al paciente sin riesgo para el equipo de intervención, valorarlo, brindar un soporte básico, inmovilizarlo y prepararlo para el transporte, y continuar con un proceso secundario de evaluación y tratamiento. Este tiempo sólo puede ser sobrepasado en casos de extremar las medidas de seguridad del área, en los cuales el equipo debe permanecer inactivo hasta que se dé la orden de ingreso por el personal de seguridad o en los casos de pacientes atrapados en los que se requiera la intervención de equipos especializados de extracción para poder acceder y rescatarlos. De acuerdo con la unidad de intervención, la ambulancia básica solo dejará de transportar pacientes en caso de una negación firmada por el paciente sin compromiso de la esfera mental. En situaciones de emergencia y desastre, la prioridad de traslado debe asignarse según lo estipulado por el grupo de triage: prioridad I,prioridad ll, prioridad III y prioridad IV. 1.

2.

Proceso de atención en un transporte primario En el transporte primario los equipos, tanto básicos como médicos, deben cumplir siempre las mismas secuencias, que incluyen:  Evaluación de la escena (seguridad y situación)  Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascarilla y lentes protectores)  Valoración inicial del paciente (secuencia ABCDE)  Control manual de columna cervical (en trauma)  Despeje de vía aérea  Soporte respiratorio  Control de hemorragias y valoración del estado de shock  Valoración neurológica (AVDI-Glasgow-nivel sensitivo/motor ASIA)  Revisión completa y exposición  Diagnóstico diferencial e historia clínica pasada (en urgencia médica)  Embalaje (prevención de la hipotermia e inmovilización definitiva)  Transporte Proceso de transporte secundario El proceso de transporte secundario no incluye la valoración del sitio, ya que se parte de un ambiente totalmente controlado (hospitalario) a otro programado y notificado. Las características de monitoreo del paciente son exactamente las mismas del transporte primario, pero se debe tener en cuenta, fundamentalmente, la vigilancia de las infusiones de medicamentos (pacientes con goteos de sedación, vasopresores, antiarrítmicos, etc.). Al llegar a los diferentes destinos, se recomienda verificar muy bien todo nuevamente, antes de dejar el paciente y así evitar problemas de tipo legal.

MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA PREHOSPITALARIA Existen muchas complicaciones que se pueden presentar en la atención prehospitalaria: a.

Sitio (seguridad y situación): sitios inseguros o situaciones en las cuales, definitivamente, la capacidad de intervención se ve disminuida no deben alterar el funcionamiento de la tripulación. Se deben seguir los protocolos establecidos, absteniéndose de ingresar hasta que una entidad con los recursos adecuados para asegurar el sitio ingrese al área. El ejemplo claro de esto está en las estructuras colapsadas, los atentados terroristas, los incidentes vehiculares, etc.

b.

c.

d.

Vía aérea: Los protocolos de uso de los diferentes dispositivos deben estar claros y el nivel de entrenamiento debe ser suficiente. La posibilidad de realizar accesos percutáneos con aguja (cricotiroidotomía) siempre debe contemplarse, pero su ejecución solo puede ser llevada a cabo por personal entrenado y certificado, tanto médico como técnico. En el caso de pacientes con vómito activo, el giro en bloque completo del paciente sobre la tabla inmovilizadora permitirá despejar adecuadamente la vía aérea. Respiración: los rangos respiratorios mínimos y máximos permitidos para realizar soporte y manejo invasivo para la respiración mecánica están claramente establecidos y deben respetarse al máximo; para los equipos básicos es importante recordar que una buena respiración asistida con dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambú) puede brindar saturaciones de pulso apropiadas en trasportes menores de 15 minutos. Es importante entrenarse en una buena técnica de ventilación, con adecuado sellado de la máscara y buena tracción mandibular. Se deben manejar muy bien los estándares de respiración mecánica verificando el modo, el volumen corriente, la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) y la frecuencia como mínimo. Circulación: el shock descompensado es una de las complicaciones más frecuentes en este aspecto durante el transporte. El control de hemorragias como primera prioridad debe tener un orden ascendente de la siguiente forma:  Control por presión directa en el sitio de lesión  Control por compresión distal al sitio de lesión (pliegues en extremidades)  Control por torniquete (solo como última opción), y  Control con agentes hemostáticos externos, si se cuenta con el recurso. La cantidad de volumen infundido es de 2-50 ml (lo más aceptado), siguiendo el modelo de hipotensión permisiva para evitar sangrados no controlables. En el caso de pacientes con lesión craneal, el uso de soluciones hipertónicas al 3% y al 7,5% es una buena opción si se presenta un shock descompensado. El paro cardiaco por trastornos de ritmo por causas prevenibles, como hipoxia o neumotórax, debe ser tratado desde la causa; sin embargo, los trastornos asociados al trauma cardíaco directo cada vez tienden a ser menos intervenidos en el área prehospitalaria.

e.

f.

Déficit neurológico: las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por inexperiencia en la valoración. Esto se soluciona con un adecuado entrenamiento para la aplicación de la escala de Glasgow, la valoración pupilar y el examen de sensibilidad y fuerza. Una adecuada valoración lleva a una adecuada intervención. En una urgencia asociada a un accidente cerebrovascular es importante la aplicación de las escalas prehospitalarias de Los Ángeles o de Cincinatti, establecidas en los protocolos ACLS (Advanced Cardiac Life Support. Revisión y exposición: la presencia de hipotermia durante la exposición es una complicación frecuente en los climas fríos; esto puede evitarse con cubiertas térmicas y la aplicación de métodos de recalentamiento activo externo. Igualmente, la temperatura interior de la unidad debe ser regulable.

Tener en cuenta: La resolución número 000926 de 2017, por la cual se reglamenta el desarrollo y operación del Sistema de Emergencias Médicas....