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Resumen APS 3CLASE 1INTRODUCCIÓNLa Conferencia de ALMA-ATA expresó que la Atención Primaria de la Salud (APS) es la estrategia mediante la cual debe LOGRARSE LA COBERTURA UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD.Es importante destacar que el TÉRMINO “PRIMARIO ” puede ser interpretado de diferentes maneras: m...

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Resumen APS 3 CLASE 1 INTRODUCCIÓN La Conferencia de ALMA-ATA expresó que la Atención Primaria de la Salud (APS) es la estrategia mediante la cual debe LOGRARSE LA COBERTURA UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD. Es importante destacar que el TÉRMINO “PRIMARIO” puede ser interpretado de diferentes maneras: mientras que PARA ALGUNOS SE REFIERE A UN ORDEN SUBORDINADO A NIVELES SECUNDARIOS O TERCIARIOS, PARA OTROS REPRESENTA LA ATENCIÓN DE PRIMER CONTACTO. Sin embargo, tanto en inglés (PRIMARY CARE) como en español tiene la connotación de ALGO PRINCIPAL, FUNDAMENTAL, Y ASÍ DEBE SER INTERPRETADO EL SENTIDO DE LA APS. Pese a esto, cuando imaginamos los GRÁFICOS DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN en donde EL NIVEL PRIMARIO SE UBICA EN LA BASE DE LA PIRÁMIDE, y su VÉRTICE SE VE OCUPADO POR LOS SECTORES DE SALUD DE MAYOR COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA, no podemos escapar a ciertos estereotipos interpretando esta estructura como un organigrama jerárquico para el cual lo inferior está ocupado por un elemento de menor importancia que lo superior. Por extensión, la complejidad creciente de estructuras sanitarias ofrecería mayor calidad de asistencia, siendo por todos conocido que CALIDAD Y COMPLEJIDAD EN MEDICINA, NO SON NECESARIAMENTE TÉRMINOS SINÓNIMOS. Por último, si bien el concepto de APS es claro en su definición, la realidad de los países subdesarrollados obliga a satisfacer, en primer término, las necesidades básicas de los sectores pobres o excluidos, generándose entonces la idea equivocada de que se trata de medicina para los menos pudientes. Los numerosos adelantos tecnológicos y científicos del último cuarto del siglo XX hicieron esperar una mejora que no se observó en los niveles de salud de las diferentes comunidades. La razón de este marcado desequilibrio entre el progreso técnico-científico y la salud de la población se debía al ENFOQUE TRADICIONAL DE LA MEDICINA QUE VEÍA A LA ENFERMEDAD COMO SU ÚNICO OBJETIVO. Todos los esfuerzos sanitarios estaban dirigidos hacia la elaboración de un diagnóstico y un tratamiento correctos, ya que SEGÚN EL PARADIGMA BIOMÉDICO LA SALUD SE TOMABA COMO UN CONCEPTO INDIVIDUAL, AL QUE SE DEBÍA LLEGAR LUEGO DEL PROCESO DE ENFERMEDAD. Como ESTE PARADIGMA NO PODÍA SATISFACER LOS REQUERIMIENTOS SANITARIOS DE LAS DIFERENTES COMUNIDADES se comenzó a pensar en un concepto de salud colectiva y SE FUERON PRESENTANDO CAMBIOS QUE DIRIGIERON LOS ESFUERZOS Y ESTRATEGIAS HACIA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD, intentando que el individuo no enfermase, se mantuviese sano, asegurando su derecho a la salud e interpretando a la enfermedad como un fracaso del sistema de salud. 1

ESTRATEGIAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD De acuerdo al lema de ALMA-ATA, Salud para todos significa que la salud debe ser puesta al alcance de todos los individuos de un país porque ésta, le permite a las personas llevar una vida social, económicamente productiva y satisfactoria. Para lograr esto se deben corregir diferentes problemas de índole médico y no médico: malnutrición, falta de educación, falta de saneamiento, viviendas inadecuadas o insuficientes, falta de profesionales de la salud idóneos, inadecuada distribución de las camas, altos costos en diagnóstico y tratamiento, etc. Como estrategia para todo esto aparece la APS y se entenderá por que tanto las actividades como los contenidos de la APS no son obligatoriamente del campo sanitario. Podemos encarar este tema desde diferentes puntos de vista o criterios. 1. Enfoque multisectorial: Se puede observar que cambios fuera del sector de la salud pueden producir cambios de mayor impacto sanitario. Los FACTORES QUE FAVORECEN EL ENFOQUE MULTISECTORIAL son: - Políticas claras de salud. - Mecanismos de coordinación a nivel: nacional, provincial y municipal. - Reconocer la importancia de la APS y su relación con lo socioeconómico. - Apoyo a la participación comunitaria. - Extender este factor a la planificación. 2. Participación comunitaria: La salud no es un bien que se da sino que se genera desde adentro. El cuidado de la salud debe ser una respuesta de la comunidad a los problemas de sus miembros. Si no hay autorresponsabilidad de la comunidad, de las familias y de los individuos no se logrará un buen nivel de salud. La comunidad debe comprometerse con actividades que no siempre serán de naturaleza médica pero tenderán a mejorar la calidad de vida y por lo tanto la salud. Todo esto se debe generar en el lugar donde vive el individuo y donde trabaja. 3. Tecnología apropiada: La estrategia de la APS permite detener el uso desmedido de los métodos de estudio, de las maquinarias en la medicina actual. Muchas veces la tecnología en uso no fue evaluada en su eficacia ni en su costo/beneficio. Esto no significa que la APS sea una medicina barata desactualizada en tecnología para pueblos subdesarrollados. La APS está dirigida a solucionar los problemas de cada comunidad sin ser excluyente en lo que respecta a su nivel social, cultural o económico; para cada comunidad deberá emplear y utilizar aquellos elementos que le sean útiles. 2

ABORDAJE ESTRATÉGICO DE LA APS 1. COMO UN NIVEL DE ASISTENCIA: La APS debe ser el primer contacto entre un individuo o una comunidad y el sistema de salud en ambas direcciones, potenciando actividades de autocuidado. No se limita a los enfermos, ya que estimula el cuidado de los sanos. Es en este punto donde también se debe afirmar y pulir la relación del centro de salud con el hospital, ya que ambas instituciones tienen un papel protagónico en la APS. Ambas instituciones deben perfeccionar la referencia y contrarreferencia de información para integrar el resto de los niveles. 2. COMO UN PROGRAMA: - Debe ser dirigida a toda la población. - Debe ser accesible a todos. - Debe ser integral, proporcionando todos los cuidados propios de su alcance. - Debe distribuir los recursos (horarios, materiales, funciones, etc.) adecuadamente, evaluando el costo-beneficio. 3. COMO UNA POLÍTICA O FILOSOFÍA: Asumir el derecho a la salud con igualdad para todos. Es desarrollar un sistema sanitario que asuma el derecho a la salud en el marco de los derechos fundamentales de las personas y que garantice su defensa, con criterios de igualdad y justicia con independencia de cualquier otro factor.

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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Las enfermedades no transmisibles (ENT) SON LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD EN TODO EL MUNDO, dado que se cobran más vidas que todas las otras causas combinadas. Contrariamente a la opinión popular, los datos disponibles demuestran que casi el 80% de las muertes por ENT se dan en los países de ingresos bajos y medios. A pesar de su rápido crecimiento y su distribución no equitativa, la mayor parte del impacto humano y social que causan cada año las defunciones relacionadas con las ENT podría evitarse. Las enfermedades no transmisibles (ENT) agrupan a las ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT) y a las LESIONES POR CAUSAS EXTERNAS. Las ECNT están representadas principalmente por las enfermedades CARDIOVASCULARES, DIABETES, CÁNCER Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS. Estas patologías se asocian a una serie de FACTORES DE RIESGO COMUNES, dentro de los cuales los más importantes son: la ALIMENTACIÓN INADECUADA, LA INACTIVIDAD FÍSICA, EL CONSUMO DE TABACO Y EL CONSUMO DE ALCOHOL. A nivel mundial se estima que 6 de cada 10 muertes y el 70% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se deben a las ECNT. AVAD=AVP+AVD

AVD=años de vida perdidos por muerte prematura AVD: años de vida con discapacidad

Según la Organización Mundial de la Salud, PARA EL AÑO 2030 las cuatro causas principales de muerte a nivel mundial serán ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA, ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ACV), ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCCIÓN CRÓNICA, E INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES, PRINCIPALMENTE NEUMONÍA. Se prevé que las muertes totales atribuibles al tabaco aumenten de 5,4 millones en 2004 a 8,3 millones. En nuestro continente aproximadamente el 77% de las muertes y el 69% de la carga de enfermedad se atribuye a las ECNT. De los 57 millones de muertes que tuvieron lugar en el mundo en 2008, 36 millones, es decir el 63%, se debieron a ENT, especialmente ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, DIABETES, CÁNCER Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS. Con el aumento del impacto de las ENT y el envejecimiento de la población, se estima que el número de muertes por ENT en el mundo seguirá creciendo cada año, y que el mayor crecimiento se producirá en regiones de ingresos bajos y medios. Aunque suele pensarse que las ENT afectan principalmente a la población de ingresos altos, la evidencia disponible demuestra todo lo contrario. 4

Se prevé que en el 2030 superarán a las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales como principal causa de defunción. Los datos referentes a la mortalidad y a la morbilidad revelan el impacto creciente y desproporcionado de la epidemia en los entornos con recursos escasos. Más del 80% de las muertes causadas por enfermedades cardiovasculares y diabetes, y alrededor del 90% de las causadas por enfermedades pulmonares obstructivas, tienen lugar entre personas menores de 60 años, frente al 13% en los países de ingresos altos. El aumento del porcentaje estimado en la incidencia de cáncer hacia 2030, comparado con 2008, será mayor en los países de ingresos bajos (82%) y medios bajos (70%), en comparación los países de ingresos medios altos (58%) y altos (40%)5. Las ECNT tienen un impacto económico enorme, no sólo por los costos derivados de la atención médica sino también debido a la pérdida de productividad de las personas afectadas, ya que un cuarto de las muertes por estas causas ocurren en personas menores de 60 años. Asimismo, se prevé que la carga económica actual de las ECNT se incrementará considerablemente. Por ejemplo, se estima a nivel mundial que la pérdida de producción acumulada en las próximas dos décadas debida a la enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria crónica, cáncer, diabetes y trastornos de la salud mental será de US$ 47 billones de dólares (el 75% del PIB mundial en 2010).

RECORDEMOS CONCEPTOS APRENDIDOS EN AÑOS ANTERIORES: RIESGO: Probabilidad cuali y/o cuantitativa de que se produzca un daño en la salud. FACTOR DE RIESGO: Característica o condición que condiciona la aparición de la enfermedad. Puede estar relacionada con: -Los atavismos, hábitos y conductas. -El medio ambiente físico o sociocultural. -La característica de los agentes patógenos. -La presencia de vectores. -De todos los organismos vivos que por sí mismos o en relación con otros pueden condicionar la producción del daño. TIPOS DE FACTORES DE RIESGO -BIOLÓGICOS: La edad avanzada, el sexo masculino y la menopausia pueden condicionar a una persona para padecer una determinada enfermedad. -AMBIENTALES: Habitar en una vivienda precaria (sin excretas o agua potable) o vivienda cercana a una industria con desechos tóxicos. 5

-DE COMPORTAMIENTO: Hábitos: adicciones. Conductas: sexo no seguro, trasgresión de la ley de tránsito. -RELACIONADO CON EL SISTEMA DE SALUD: Tipo de Obras Sociales, Hospitales Públicos, Prepagas (falta de recurso humano, burocracia, baja calidad de atención) -SOCIO-CULTURALES: Analfabetismo en madres y la imposibilidad de leer una cartilla de vacunación o una prescripción médica. -ECONÓMICOS: Desocupación, subocupación, bajos ingresos, trabajo en negro, etc

IMPORTANCIA DEL ENFOQUE DE RIESGO: CONSIDERACIONES -No toda la población está expuesta a los mismos riesgos -No todos los expuestos a un mismo riesgo los están en igual grado -De todos los que se encuentran en riesgo, existirán 2 grupos: aquellos que padecerán el daño y los que no lo sufrirán.

LA IMPORTANCIA DE DISCRIMINAR EL ALTO Y EL BAJO RIESGO Y LA IDENTIFICACIÓN DE LOS GRUPOS VULNERABLES La imagen del ICEBERG que Last introdujo, se ha tornado clásica para esquematizar los distintos niveles que se presentan con la percepción de enfermedad, la demanda y su atención. De esta manera podemos observar: a) Población con necesidad de atención definida tanto por parte de los profesionales de la salud como por la población (lo que se ve ENCIMA DE LA LÍNEA DE FLOTACIÓN LOS ENFERMOS) b) Población sin necesidad aparente (son los que se hallan DEBAJO DE LA LÍNEA DE FLOTACIÓN del iceberg). Incluye a los EMFERM0S SUBCLINICOS, INFECTADOS INAPARENTES Y PORTADORES, ENFERMOS ASINTOMÁTICOS Y A LAS PERSONAS QUE SON VULNERABLES A ENFERMAR, POR TENER FACTORES HEREDITARIOS, HÁBITOS NO SALUDABLES Y POR EL MEDIO AMBIENTE INSALUBRE. A los fines de definir la magnitud de un problema ya como para la asignación de recursos, deberán tenerse en cuenta tanto la necesidad expresada por la ciencia médica cuanto la manifestada por la población, ya que la elección está inmersa en todo un proceso social en donde intervienen los valores culturales y político-técnicos de cada momento histórico del desarrollo de una sociedad.

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FACTOR DE RIESGO Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Los factores de riesgo son aquellas características y atributos que se presentan asociados con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención de las enfermedades a nivel individual como poblacional. La acumulación de factores de riesgo aumenta la probabilidad de padecer una enfermedad. Por ejemplo: fumar, hipertensión, dislipemia y diabetes aumenta 42 veces las probabilidades de tener un infarto (IAM)

Datos Mundiales

TABAQUISMO Según datos proporcionados por estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 6 MILLONES DE PERSONAS MUEREN A CAUSA DEL TABACO CADA AÑO, tanto por el consumo directo como por el pasivo; mencionando que HACIA EL 2030 ESA CIFRA AUMENTARÁ HASTA LOS 7,5 MILLONES, lo que representará el 10% del total de muertes. Se estima que el tabaquismo causa aproximadamente EL 71% DE LOS CASOS DE CÁNCER DE PULMÓN, el 42% DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS y alrededor del 10% DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

SEDENTARISMO Cerca de 3,2 MILLONES DE PERSONAS FALLECEN A CAUSA DEL SEDENTARISMO CADA AÑO. Las personas con POCA ACTIVIDAD FÍSICA PRESENTAN UN RIESGO ENTRE UN 20% Y UN 30% MAYOR DE MORIR POR CUALQUIER CAUSA. La actividad física regular reduce el riesgo de padecer depresión, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes y cáncer de mama o colon. El sedentarismo es más frecuente en los países de ingresos altos, pero actualmente también se detectan niveles muy altos del problema en algunos países de ingresos medios, sobre todo entre las mujeres. 7

ALCOHOL Aproximadamente 2,3 MILLONES DE PERSONAS MUEREN A CAUSA DEL USO NOCIVO DEL ALCOHOL CADA AÑO, lo que representa alrededor del 3,8% de todas las muertes que tienen lugar en el mundo. Más de la mitad de dichas muertes son provocadas por ENT como cáncer, enfermedades cardiovasculares y cirrosis hepática. Si bien el consumo per cápita entre la población adulta es mayor en los países de ingresos altos, alcanza un nivel similar en los países de ingresos medios altos muy poblados. HAY 237 MILLONES DE HOMBRES Y 46 MILLONES DE MUJERES EN EL MUNDO QUE PADECEN TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL. LA MAYOR PREVALENCIA ENTRE HOMBRES Y MUJERES SE REGISTRA EN LA REGIÓN DE EUROPA (14,8% Y 3,5%) Y LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS (11,5% Y 5,1%)

Dieta no saludable Está demostrado que el consumo de fruta y verdura en cantidades suficientes reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, cáncer de estómago y cáncer colorrectal. La mayoría de las poblaciones consumen niveles de sal mucho más elevados que los recomendados por la OMS para prevenir enfermedades. El consumo elevado de sal es un factor determinante que aumenta el riesgo de padecer hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Las cardiopatías están relacionadas con un consumo elevado de grasas saturadas y ácidos grasos trans.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se estima que la hipertensión arterial CAUSA 7,5 MILLONES DE MUERTES, LO QUE REPRESENTA ALREDEDOR DEL 12,8% DEL TOTAL. Es un factor de riesgo muy importante de las enfermedades cardiovasculares.

Sobrepeso y Obesidad La obesidad ha alcanzado PROPORCIONES EPIDÉMICAS A NIVEL MUNDIAL, y cada año mueren, como mínimo, 2,8 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos. A medida que aumenta el aumento del índice de masa corporal (IMC), crece de manera proporcional el riesgo de padecer cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y diabetes Un IMC elevado aumenta asimismo el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer. La prevalencia de

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sobrepeso es mayor en los países de ingresos medios altos, pero también se detectan niveles muy elevados en algunos países de ingresos medios bajos.

HIPERCOLESTEROLEMIA Se estima que es responsable de 2,6 MILLONES DE MUERTES ANUALES; aumenta el riesgo de padecer cardiopatías y accidentes vasculares cerebrales. 17,5 millones de personas murieron por enfermedades cardiovasculares en 2012. La hipercolesterolemia es más frecuente en los países de ingresos altos.

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ESTRATEGIAS BÁSICAS DE PREVENCIÓN: Dos son las estrategias básicas de la prevención: la estrategia poblacional y la estrategia de alto riesgo. -LA ESTRATEGIA POBLACIONAL busca realizar INTERVENCIONES EN LA POBLACIÓN GENERAL pretendiendo que toda ella se desplace hacia una situación más favorable. -LA ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO, en cambio, busca IDENTIFICAR GRUPOS CON RIESGO ELEVADO y realizar en ellos acciones más intensivas. Por EJEMPLO, un programa para disminuir ligeramente el consumo de grasas en la dieta dirigido a la población general “ESTRATEGIA POBLACIONAL” desplazaría los niveles séricos de colesterol de la población hacia valores inferiores, pudiendo lograr menores índices de obesidad, menores niveles séricos promedio colesterol y un importante impacto en la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares, cerebro vasculares y metabólicas. LA UTILIZACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO BUSCARÍA, en cambio, identificar a los obesos, diabéticos, dislipémicos o con enfermedad coronaria incipiente tratando de lograr en ellos una disminución importante del consumo de grasas, y, de esta forma, lograr que este grupo de individuos se desplace hacia una posición de menor riesgo. Al utilizar la estrategia poblacional

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NO SÓLO SE BENEFICIARÍAN LOS DE MAYOR RIESGO, porque aquellos por debajo del límite de riesgo siempre arbitrario también se alejarán de este límite hacia una posición más segura. Los programas de prevención sustentados en estrategias poblacionales tendrán su mayor soporte en actividades y acciones realizadas fuera de los servicios de salud o en etapas prehospitalarias de los sistemas de salud. Los servicios de salud deberán, entonces, acompañar y apoyar estos programas con contenidos técnico-científicos y con una oferta adecuada a estas actividades de prevención. Ambas estrategias se complementan. Un adecuado estudio de cada situación ayudará a determinar la o las estrategias a utilizar en cada caso. Contar con una base informativa sobre el rol de los diferentes factores de riesgo, la distribución de estos factores en la población, las condiciones del contexto, los posibles impactos poblacionales a los diferentes cambios viables y la construcción de escenarios prospectivos resultará decisivo para el éxito de los programas de prevención. En esta etapa, el rol de la epidemiología como cuerpo de métodos de apoyo a la salud pública y utilización en todos los niveles nacional, provincial o local es trascendental.

Al finalizar la lectura deberá investigar: -1) ¿DE QUÉ SE MUERE LA POBLACIÓN EN ARGENTINA Y EN EL MU...