Resumen Tamizaje 2021 primer parcial PDF

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Sa Marti NicolNivele d prevencióLas recomendaciones de las prácticas preventivas surgen de estudios científicos o de las conclusiones obtenidas por comités de expertos que determinan pautas preventivas a través de la anamnesis (“escuchatorio”), examen físico, estudios diagnósticos, consejo médico o ...

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Sa Marti Nicol

Nivele d prevenció Las recomendaciones de las prácticas preventivas surgen de estudios científicos o de las conclusiones obtenidas por comités de expertos que determinan pautas preventivas a través de la anamnesis (“escuchatorio”), examen físico, estudios diagnósticos, consejo médico o inmunizaciones. Uno de los niveles preventivos de mayor aplicación en el consultorio es la prevención secundaria a través de las prácticas de rastreo con las que buscamos el diagnóstico temprano de diversas enfermedades. Los rastreos se justifican cuando la enfermedad es prevalente, su condición tiene posibilidades de ser diagnosticada en fases tempranas (pre sintomáticas) y tiene un tratamiento que puede disminuir la morbimortalidad (Criterios de Frame y Carlson). Existen recomendaciones precisas y adecuadas para los distintos estratos poblacionales según sexo, edad y factores de riesgo. El consejo médico (consejería) debe realizarse SIEMPRE y debe existir en la consulta un tiempo designado a hablar sobre los diversos temas. Por último, no debemos olvidar el principio hipocrático “primero no dañar”, e implica tener una visión crítica de las prácticas recomendadas, evitando utilizar aquellas que sean condicionadas por los grandes monstruos del sistema (mercantilización, medicalización, entre otros), con una mirada integral sobre el proceso salud-enfermedad, y creando un espacio de confianza con la persona involucrada, brindándole la adecuada información de manera tal que pueda participar en la toma de decisiones. Las prácticas preventivas pueden realizarse en diferentes momentos. De hecho, el tipo de práctica depende del momento en que ésta sea implementada. Existen tres niveles de prevención según el momento en que se realiza la práctica preventiva: ★

Prevenció primari (PP)

Comprende la protección y la promoción de la salud. Se caracteriza por realizarse antes de que la enfermedad se presente, es decir, cuando el individuo se encuentra sano (ver figura 1). Algunas de las medidas más cotidianas de PP son la vacunación o la fluoración de las aguas. Ambas maniobras se indican para proteger la salud antes de que la noxa aparezca; es decir, la vacunación previene algunas enfermedades infecciosas, mientras que, la fluoración de las aguas, la aparición de las caries. La PP se caracteriza por medidas que se realizan antes de que aparezca la enfermedad, intentando evitarla.

★ Prevenció secundari (PS) Comprende el diagnóstico y tratamiento precoz (lo más temprano posible). Se realiza cuando la enfermedad ya está presente (generalmente en forma asintomática), disminuyendo la morbimortalidad y las complicaciones. La mamografía (Mx) y el papanicolaou (PAP) son dos maniobras de PS que detectan la enfermedad (en este caso el cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente. Ambas maniobras no evitan la enfermedad ya que en la PS la enfermedad (aunque puede ser asintomática) ya está establecida cuando se realiza la maniobra. Sin embargo, la detección y el tratamiento temprano disminuyen la morbimortalidad y el número de complicaciones. La PS se realiza cuando la enfermedad ya está presente. La detección y el tratamiento de la enfermedad en esta etapa disminuyen el número de complicaciones y la morbimortalidad.

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★ Prevenció terciari (PT) Incluye la rehabilitación y actúa cuando la enfermedad ya causó el daño. Debe comenzar simultáneamente con el tratamiento pues si no, lo encarece y le resta eficacia.

Para poder definir los niveles de prevención, es importante determinar a qué se llama enfermedad. Veamos el caso de la hipertensión arterial (HTA). Si se define que la HTA es una enfermedad, entonces tomar la presión es PS porque se detectan individuos enfermos (generalmente asintomáticos) y el tratamiento temprano de la HTA disminuye la morbimortalidad. Sin embargo, si se define a la HTA como un factor de riesgo, tomar la presión y controlarla es PP, ya que de esta forma se intenta evitar la aparición de enfermedades como la enfermedad coronaria (EC), la enfermedad cerebrovascular o la renovascular.

★ Prevenció cuaternari La prevención cuaternaria es: Una propuesta científica que intenta, a través de la mejor evidencia, aplicar el uso racional de las herramientas diagnósticas y de tratamiento para evitar el daño. La idea central de la P4 es evitar los daños producidos por años de un sistema fragmentado y mercantilizado, donde las acciones médicas no se piensan, sino que se automatizan, muchas veces impulsadas por las industrias (farmacéutica-privadas), y que, muchas de ellas han demostrado más daño en las personas (iatrogenia) que beneficios.

Rastreo o “screening” El rastreo o “screening” es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad potencial en una persona que no tiene signos ni síntomas conocidos de esa enfermedad. Tiene como meta reducir la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad en las personas que se lo realizan (tratamiento temprano). En general, el rastreo se aplica a poblaciones, mientras que la intervención sobre un paciente dado suele denominarse detección de casos (“case- finding”). El test para detectar esta condición puede ser el interrogatorio (preguntarle al paciente si fuma), el examen físico (auscultación cardíaca para saber si tiene una valvulopatía), un estudio de laboratorio (determinación de colesterol) o un procedimiento (rectosigmoideoscopía). Sin embargo, no toda enfermedad o condición debe rastrearse pues no siempre el diagnóstico temprano significa menor mortalidad . Es decir, el médico, antes de realizar una maniobra de rastreo, debe poder responderse tres preguntas: 1) ¿Qué enfermedades se pueden prevenir? 2) ¿Cada cuánto se deben rastrear las enfermedades? 3) ¿Qué método es el adecuado para realizar el rastreo? 1.

¿Qué enfermedades se pueden prevenir? 2

Frame y Carlson postularon que si una enfermedad cumple algunos criterios puede ser rastreada, es decir, que realizar el rastreo permitirá que se reduzca la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad. Los criterios son: a) La condición debe tener un efecto significante sobre la calidad y cantidad de vida : esto es, la detección y el tratamiento precoz de ella mejorará la calidad y la expectativa de vida de los pacientes en los que realizó el rastreo. Por ejemplo, la onicomicosis es una condición que no cumple este criterio y, por lo tanto, no debería ser rastreada. Por otro lado, la toma de la tensión arterial para detectar y tratar la HTA permitirá reducir la incidencia de ACV y de IAM en la población, mejorando la calidad y la expectativa de vida. La incidencia de la condición debe justificar en forma suficiente el rastreo ya que es importante que la patología a rastrear no solo mejore la morbimortalidad de los pacientes sino que también sea prevalente. Por ejemplo, el rastreo de tuberculosis en pacientes HIV positivos es importante, ya que la infestación concurrente es común y el tratamiento disminuye la morbimortalidad. Por otro lado, el rastreo de esclerosis múltiple en la población general no está indicado por la baja incidencia de esta afección. b) La condición debe tener un período asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reducen la morbimortalidad : este es uno de los criterios más importantes. La existencia de un período asintomático de la enfermedad permite detectar la enfermedad en una etapa temprana y libre de complicaciones. Por ejemplo, el cáncer de cuello uterino (ver el capítulo sobre rastreo de cáncer de cuello uterino en la primera entrega de PROFAM) es uno de los tumores malignos que tiene una tasa de crecimiento lenta, permitiendo al realizar el rastreo (PAP) para detectar la enfermedad en una etapa asintomática. Por el contrario, ninguna enfermedad aguda cumple este criterio, ya que no se puede rastrear la faringitis, la otitis o la leucemia aguda. c) El tratamiento en la fase asintomática (tratamiento temprano) debe ser superior que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual : este es otro de los principales criterios de Frame y Carlson, ya que la detección y tratamiento temprano de la enfermedad deben ser más beneficiosos que el tratamiento en la etapa sintomática. De no cumplirse este criterio, no tendría sentido buscar la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas ya que solo estaríamos enfermando antes de tiempo a las personas . Es decir, decirle a un paciente que aún no tiene síntomas de una enfermedad, que está enfermo, sin poder ofrecerle un tratamiento que modifique su expectativa de vida en esta etapa, “enferma” al paciente antes de tiempo, antes de que el paciente tenga conciencia de la enfermedad por la presencia de síntomas. Por ejemplo, el cáncer de mama detectado en su fase asintomática mediante la palpación y la Mx provee una sobrevida mayor que si es detectado en su fase sintomática. Por otro lado, otros tumores, como el liposarcoma o el cáncer de próstata, no demostraron este beneficio. d) Los estudios para detectar la condición en el período asintomático deben ser efectivos y eficaces : es fundamental que el estudio o test que se realice para el rastreo sea seguro y preciso, aceptable para los pacientes, disponible para los médicos y que su costo sea razonable. Es decir, el test debe poder determinar quién está enfermo y quién no (alta especificidad), no debe exponer al paciente a un mayor riesgo que el que produce la enfermedad (seguridad) y debe ser aceptable para el paciente. e) El daño de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa sintomática : es importante destacar que el principal fundamento del rastreo es disminuir la morbimortalidad, es decir, realizar una intervención temprana (antes de que la enfermedad produzca daño importante) que redunde en un beneficio para el paciente. Por ejemplo, tratar la hipertensión arterial tempranamente

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reduce los daños irreversibles que produce (etapa sintomática). Además, tiene un tratamiento conocido, aceptable y efectivo. El rastreo de problemas de salud depende de las características de la enfermedad, del tratamiento y del test. Para que una enfermedad puede ser rastreada debe cumplir con los criterios de Frame y Carlson; es decir, la condición a prevenir debe ser: - Causa común de morbimortalidad; - Detectable y tratable en etapa presintomática; - Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces; - El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual; - El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz. Criterios de Frame y Carlson (resumido) ➜ La condición debe tener un efecto significativo sobre la calidad y cantidad de vida. La INCIDENCIA de la enfermedad debe justificarlo, teniendo en cuenta morbimortalidad y prevalencia. ➜ La condición debe tener un período ASINTOMÁTICO durante el cual la detección y el tratamiento reduzcan la morbimortalidad. ➜ El tratamiento en la fase asintomática debe ser SUPERIOR que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual (más beneficioso). ➜ Los estudios para detectar la condición en el período asintomático deben ser efectivos y eficaces: seguro y preciso, alta SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD, aceptable para las personas, disponible para lxs médicos y costo razonable. ➜ El daño de la intervención debe ser MENOR que el del tratamiento en la etapa sintomática, ya q objetivo es reducir la morbimortalidad. 2. ¿Cada cuánto se deben rastrear las enfermedades? Esta pregunta se contesta determinando dos características: a) La frecuencia de la enfermedad y b) Los factores de riesgo del paciente. Siguiendo el ejemplo del CM: ➢ La frecuencia de la enfermedad : a pesar de que el cáncer de mama puede ocurrir en mujeres jóvenes, lo habitual es que ocurra en mujeres mayores de 50 años. La incidencia de cáncer de mama a los 20 años es de 1/ 100.000. Hacer rastreo de cáncer de mama en mujeres jóvenes implica no sólo que los beneficios del rastreo están dirigidos solo a muy pocas personas sino también significa exponer a muchas mujeres a resultados falsos positivos. La costo-efectividad de rastrear a personas menores de 50 años es menor. ➢ Los factores de riesgo del paciente : es sumamente importante plantear si los individuos a estudiar están en grupos de riesgo que justifiquen realizar el rastreo. Que una mujer tenga antecedentes familiares de cáncer de mama determina que presente más riesgo de padecerlo y, por lo tanto, una conducta de rastreo diferente que las que no presentan dicho antecedente. El tiempo de rastreo de cada enfermedad dependerá de la frecuencia de la misma en la población según sexo y edad, y del riesgo del paciente de presentar dicha enfermedad. 3. ¿Qué método es el adecuado para realizar rastreo? 4

Sin duda, los estudios que se utilicen para el rastreo deben tener una sensibilidad y especificidad aceptable. Si alguna de estas características es muy baja (por más que la otra sea notablemente buena), el estudio pierde precisión. Sin embargo, como la mayoría de los pacientes que se rastrean tienen una prevalencia baja de enfermedad, lo más importante es no tener tantos falsos positivos (pacientes sanos pero con test positivo). La mejor manera de evitar estos falsos positivos es solicitar un test que tenga alta especificidad (siempre y cuando sea posible) ya que la tasa de falsos positivos será más baja mientras más alta sea la especificidad (ver capítulo “Introducción a la epidemiología clínica” en la primera entrega de PROFAM).

Grado de evidencia Dentro del concepto de evidencia está implícito el grado de confiabilidad de la información y esta depende en gran parte de los métodos utilizados para obtenerla. En medicina, la información se difunde diariamente en grandes cantidades y de nosotros depende saber evaluarla responsablemente para decidir si es útil, relevante y válida como para ser incorporada o no a nuestra práctica diaria. Ya vimos que existen distintas fuentes de información y que cada una nos brinda distinto grado de comodidad, accesibilidad y confiabilidad. También vimos que los estudios de investigación ofrecen diferentes enfoques para contestar preguntas y que éstos proveen distinto grado de evidencia para establecer la verdadera relación entre los factores en estudio. Es por esto que se decidió clasificar el grado de evidencia que respalda los conocimientos actuales, según la estrategia utilizada para obtenerlos. Grado I

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado, bien diseñado.

Grado II-1

Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados NO randomizados bien diseñados.

Grado II-2

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a = prospectivo y 2b = retrospectivo) o estudios caso-control (2c) bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por más de un grupo de investigadores.

Grado II-3

Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin grupo control. Incluye resultados contundentes producidos por experimentos no controlados (por ejemplo: introducción de la penicilina en los años ’40).

Grado III

Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Grado de recomendación En cuanto al grado de recomendación de las prácticas médicas, es de hacer notar que una gran cantidad de las que hoy se realizan rutinariamente no cuentan con la evidencia científica necesaria como para

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recomendarlas y que muchas otras se siguen realizando aun cuando ya existe evidencia suficiente como para dejar de hacerlo. Grados de recomendación de la tercera edición* de la USPSTF A. Existe buena evidencia científica de recomendar la práctica y la magnitud del beneficio es sustancial . B. Existe buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar la práctica y la magnitud del beneficio supera los riesgos (beneficio sustancial o moderado). C. Existe buena o suficientemente buena evidencia para recomendar (o no) la práctica pero la magnitud del beneficio es pequeña. D. Existe buena o suficientemente buena evidencia para NO recomendar la práctica y la magnitud del beneficio es nula. E. La evidencia disponible es insuficiente para concluir a favor o en contra de la práctica y la magnitud del beneficio no puede ser determinada. CONCEPTO DE RIESGO El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una población definida a lo largo de un período determinado (por ejemplo: riesgo anual de accidente cerebrovascular en hipertensos leves no tratados)

Fuente d Informació Las fuentes de información que habitualmente utilizamos son básicamente 4: 1. Buscar la opinión de otro colega. 2. Asistir a Simposios o Conferencias. 3. Leer la información de algún texto actualizado. 4. Realizar una búsqueda bibliográfica. *La búsqueda bibliográfica tiene la ventaja de que provee una gran cantidad de información actualizada en forma objetiva. La desventaja es que lleva tiempo encontrarla y que hay que saber interpretarla. Es absolutamente esencial tener en cuenta la responsabilidad que implica aconsejar a nuestros pacientes con datos objetivos y actualizados, sin sesgos de ningún tipo. Aún el mejor estudio de investigación está lejos de ser perfecto y siempre se podrán encontrar posibles problemas en su diseño y/o análisis. El concepto fundamental es poder identificar la presencia de sesgos que nos impiden aceptar las conclusiones del estudio como válidas (falta de validez interna) o reconocer características del trabajo que limiten su generalización (falta de validez externa).

Proces Diagntic El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un «cuadro clínico», destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente. Al hablar de «cuadro clínico», hay 3 elementos que se interrelacionan y que vale la pena definir. ➨ El síndrome o conjunto de síntomas y signos que presenta el paciente a raíz de la enfermedad; ➨ La enfermedad, tal cual lo leemos en textos de medicina, por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, cáncer del pulmón, hipertensión arterial; ➨ El contexto, que es el ambiente social, económico, psicológico en que se sitúa la persona que padece la enfermedad. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si esto es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgo.

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Elementos del proceso diagnóstico Pocas veces nos preguntamos qué pasos seguimos para llegar a un diagnóstico correcto, la mayoría de las veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus componentes. Al analizar qué elementos lo componen, podemos desglosarlo en las siguientes etapas:

a) Generación de hipótesis diagnósticas. Durante el encuentro con un paciente, constantemente generamos hipótesis diagnósticas. Ellas van a definir el espacio en el cual se enmarcan las acciones que llevarán al diagnóstico definitivo. Por ejemplo, ante un paciente con fiebre, las hipótesis pueden ser tan vagas como un «cuadro infeccioso» o más específicas como una «neumonía neumocócica adquirida en la comunidad». Se han descrito diversos métodos mediante los cuales los médicos generan sus hipótesis. Uno de ellos es la aproximación gestáltica al diagnóstico, en la cual, al observar los elementos o partes constituidos por los síntomas o signos, el médico se forma intuitivamente una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo con el paciente, el todo. Un ejemplo clásico de esta aproximación, es el médico que observa a una mujer y nota su voz ronca, facies voluptuosas, palidez, cejas ralas y macroglosia, con lo que rápidamente visualiza en su mente un cuadro de hipotiroidismo. Este método es uno de los utilizados por médicos de amplia experiencia. Otra aproximación descrita es el uso de la heurística para generar hipótesis y asignarles una probabilidad de ocurrir. La heurística consiste en métodos inconscientes, no rigurosos, que permiten simplificar los complejos procesos necesarios para llegar a una solución en una situación de incertidumbre; son ...