Resumos de Pneumologia da Isa Cordeiro, João Moniz e Sofia Prada PDF

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Medicina...

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Pneumologia Isa Cordeiro, João Moniz, Sofia Prada Índice Sintomas mais importantes ..................................................................................................................................... 2 Estudo da função respiratória ................................................................................................................................ 8 Insuficiência Respiratória....................................................................................................................................... 14 DPOC............................................................................................................................................................................. 21 Asma.............................................................................................................................................................................. 32 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ........................................................................................... 48 Pneumonia .................................................................................................................................................................. 54 Tuberculose................................................................................................................................................................. 69 Tromboembolismo Pulmonar ................................................................................................................................ 84 Bronquiectasias ......................................................................................................................................................... 96 Fibrose Quística....................................................................................................................................................... 101 Doenças do Interstício Pulmonar ....................................................................................................................... 103 Doenças da Pleura .................................................................................................................................................. 107 Tumores Bronco-pulmonares ............................................................................................................................. 113 Urgências em Pneumologia .................................................................................................................................. 121 Telerradiografia do Tórax...................................................................................................................................... 137

Ler desgravada de inaloterapia.

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Sintomas mais importantes Devem-se fazer 4 perguntas essenciais relacionadas com os sintomas cardinais ou major na pneumologia: 1. Sente falta de ar? Para que tipo de esforços? (dispneia) 2. Tem tosse? Com expetoração ou sangue? 3. Sente dor no peito? Onde? Dói-lhe enquanto respira? 4. Tem gatinhos? (pieira) Em comparação com os sintomas minor que são: 

Toracalgia



Hemoptise



Febre



Alterações da voz



Soluços



Pieira



Astenia



Anorexia



Vómitos



Emagrecimento

1. Dispneia Deve-se avaliar a sua duração, o efeito na atividade física, os fatores de agravamento e os fatores de alívio, nomeadamente relação ao esforço físico. Relativamente à duração, se é aguda pode dever-se à ingestão/inalação de corpo, asma, pneumotórax, pneumonia, TEP, situação cardíaca ou psiquiátrica. Se for crônica, DPOC, doenças de restrição ou da parede brônquica, do alvéolo, obesidade, hipertiroidismo. Se é esporádica é necessário esclarecer em que circunstâncias ocorre. Pode ser objectivada pela tiragem, aumento da frequência respiratória com diminuição do tempo expiratório, adejo nasal, aumento da amplitude do movimento torácico. Quanto às causas podemos ter:  Perturbação do O2 no sangue: o Alteração da condução do ar ao alvéolo: estenose, tumor, corpo estranho, asma, obesidade, alteração da pleura, doença do tórax. o Alterações da ventilação-perfusão: distribuição do dar, alterações dos alvéolos com atelectasia ou edema, enfisema, fibrose, trombo-embolismo.  Causas cardiovasculares: IC, edema do pulmão, enfarte, pericardite.  Perturbações nervosas: o Centrais: AVC, hemorragia, hipotensão, encefalite. o Periféricas: poliomielite, doenças da coluna.  Psicogénicas 2

 Metabólicas: o Diabetes o Urémia Pode ser potencialmente objectivada pela avaliação de:  Frequência respiratória: que se for muito alta pode ser sinal de alarme.  Repercussão hemodinâmica  Quantificação por escalas (0 – 10 por exemplo ou a escala mMRC)  Sinais de sofrimento: respiração paradoxal, tiragem, adejo nasal, estridor, cianose.  Pesquisa de insuficiência respiratória Relação com o decúbito:  Ortopneia: dispneia no decúbito. Manifestação normalmente de doença cardíaca. Pode ainda ser de asma, SAS, bronquite.  Platipneia: dispneia no ortostatismo. Doença hépato-pulmonar e shunt direito esquerdo.  Trepopneia: dispneia para um lado em particular normalmente quando a doença é unilateral e o doente se coloca em decúbito para cima do lado saudável. 2. Tosse Raramente aparece em indivíduos saudáveis especialmente à noite quando os estímulos terão de ser mais intensos para a suscitar. Funciona como mecanismo das estruturas pulmonares para expulsar ou secreções ou corpos estranhos e por isso não deve ser reprimida. Por outro lado é uma via de disseminação de infeções. Pode ser reflexa ou consciente e consiste numa expiração forçada contra a glote encerrada e possui 3 fases:  Fase inspiratória: profunda, para maior fluxo nas seguintes.  Fase compressiva: encerramento das cordas vocais de modo a que a pressão intratorácica suba e crie a velocidade necessária quando é expulso o ar.  Fase expiratória: ao abrir a glote temos um fluxo expiratório rápido e que serve a função da tosse. Para ser iniciada necessita de receptores a nível da laringe, traqueia e brônquios. Possui ainda alguns extra-pulmonares como pleuras, seios, palato e faringe. As vias aferentes são essencialmente o nervo vago, trigémio, glossofaríngeo e laríngeo superior. As vias aferentes são o nervo laríngeo inferior para encerramento da glote e frénico e espinhais para haver contração da musculatura abdominal e do diafragma. A tosse pode ser desencadeada por estímulos:  Inflamatórios: edema, hiperémia  Mecânicos: corpos estranhos, secreções, compressão, derrame pleural.  Físicos: fumo, gás tóxico, temperaturas extremas  Neuropsíquicos 3

Deve caraterizar-se quanto: frequência, intensidade, instalação, precipitantes, tipo, duração, alívio ou agravamento.  Tipo: pode alterar com o desenvolver da doença. o Seca e irritativa: pode ser indicativo de doença extra-pulmonar, fase inicial de doença bronco pulmonar, origem alérgica, IECA. o Produtiva: bronquite, infecioso, bronquiectasia, tuberculose. o Bitonal: lesão do recorrente. o Rouca e anfórica: quando tem envolvimento das cordas vocais. o Quintosa: quando é uma tosse muito rápida sem tempo para inspirações entre ela. Ocorre por irritação dos nervos aferentes. o Coquelochóide: acompanhada de sibilos. o Emetizante: quando temos um estímulo que estimula o centro do vómito ou então a repetição da tosse desencadeia o vómito. o Sincopal: anóxia cerebral que a tosse desencadeia  Modo de instalação: o Aguda: menos de 3 semanas. Pode ser causado por infeção da via área superior, sinusite, exacerbação da DOPC, rinite, asma, pneumonia, IC, embolia pulmonar, bronquiectasia. o Crónica: mais de 3 semanas. Síndrome de corrimento nasal, asma, refluxo, bronquiectasias, bronquite crónica, IECA, tosse, pós-infecção, carcinomas, sarcoidose, IC, aspiração.  Sazonalidade e horário: o Matinal: tipo DPOC, pouco frequente e intensa que ocorre quando o individuo se levanta e estimula os cnetros da tosse e acaba por expulsar. o Nocturna: bronquiectasia, asma, refluxo, IC.  Causas precipitantes: o Posição o Refeição o Inalação  Complicações: respiratórias, cardiovasculares, neurológicas… Quanto à localização, se for uma tosse alta pode ser causada por prurido pós-nasal de causa alérgica cronica, sendo que esta tosse não costuma ser produtiva. O acompanhamento por rouquidão é importante porque este último sintoma é provocado por um estreitamento da glote e pode ser causado por tumor laríngeo. Se a rouquidão for súbita e o doente apresentar fatores de risco para o tumor laríngeo (como fumador ou alcoólico), o doente deve fazer uma laringoscopia urgente.

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O acompanhamento por dor é sinal de inflamação da pleura, uma vez que os problemas intra-pulmonares não causam dor. Se um doente com pneumonia tiver dor inicialmente e depois esta desaparecer, quer dizer que passou a ter um derrame pleural. Quanto ao agravamento ao deitar, um doente que se deite e em cinco minutos fique com tosse que alivia quando se volta a sentar, tem insuficiência cardíaca até prova em contrário. Num doente com insuficiência cardíaca, o coração não é capaz de bombear corretamente o sangue e por isso este acumula-se no abdómen e depois nos membros inferiores. Na posição de deitado, existe uma redistribuição do líquido e, como o coração não consegue aumentar a frequência cardíaca, não há aumento da excreção de água e ocorre congestão pulmonar, levando a tosse e a dispneia. Uma IC apenas com dispneia é menor grave do que uma IC com tosse e dispneia, isto porque para existir tosse o edema alveolar tem de ser suficiente grande para alcançar a carina e desencadear o reflexo da tosse. 3. Expetoração Por secreções brônquicas, salivares, nasais. Pode ser causado por inflamação, infeção, irritação, alterações muco-ciliares. Devemos caracterizar:  Tipo: o Mucosa: clara, transparente, viscosa. Causada por mecanismos inflamatórios, tóxicos, nervosos, alérgicos. o Purulenta: opaca, verde-amarelada. Causada por infeção. o Serosa: líquida, pouco consistente, podendo ser ligeiramente amarelada ou rosada. Causada por transudação por exemplo no edema do pulmão. o Fibrinosa: viscosa e acinzentada. Frequente no início de pneumonia a pneumococos. o Hemoptoica: rosada ou avermelhada, por hemoptises, pneumonia, neoplasia. o Pseudomembranosa: placas de tecido necrosado secundárias a neoplasia. o Vómica: expulsão bruta de grande quantidade de líquido proveniente da árvore brônquica. Pode ser causado por abcessos, quistos hidáticos, empiemas. 4. Dor torácica Em princípio dor torácica é uma dor não cardíaca enquanto dor retrosternal ou pré-cordial será de origem cardíaca. Deve caraterizar-se a dor torácica quanto à localização, ao tipo, à irradiação, à intensidade, à duração, aos sintomas acompanhantes e aos fatores de agravamento/alivio. Do ponto de vista pulmonar, o parênquima, bronquíolos, pleura visceral não doem apenas a pleura parietal. Pode ser causada por:  Árvore traqueobrônquica: infeção, neoplasia, corpo estranho.  Pleura: pleurisia, derrame, pneumotórax, pneumonia, trauma. As pneumonias baixas podem irradiar para o abdómen e ser confundidas com abdómen agudo.  Parede torácica: nervos, trauma, herpes, músculo, fractura óssea, neoplasia  Coração e pericárdio: evento coronário, pericardite, miocardite 5

 Mediastino: dissecção da aorta  Abdómen: úlcera, neoplasia, pancreatite, apendicite, peritonite, refluxo, ruptura do esófago, espasmo esofágico. Dor torácica permanente normalmente não é grave, podendo dever-se a nevrite ou a patologia osteoarticular da coluna. Se a dor variar com a respiração (pleurítica) pode dever-se a uma inflamação da pleura e já é mais grave. Quando a dor alivia em decúbito dorsal ou lateral, normalmente é de etiologia osteo-articular. 5. Hemoptise Hemoptise corresponde a uma expetoração com sangue “vivo”, enquanto que hematémese corresponde a uma emése de sangue vivo. Há que ter em atenção que hemorragias digestivas podem levar a tosse com sangue vivo. A hemoptise normalmente é causada por tosse súbita com um grande jato de sangue vivo, sendo, portanto, situações agudas precedidas por um calor retrosternal. A hemorragia digestiva normalmente é mais subtil e causa anemia crónica. Apesar de tudo normalmente, o volume de sangue é reduzido e passa com a resolução da doença de base. Pode ocorrer, no entanto, uma hemoptise maciça que é uma emergência médica já que pode matar por asfixia. É preciso ter em consideração a quantidade de sangue emitido que deve ser quantificado (supostamente em colheres):  Mínima: raiado de sangue.  Média: inferior a 500ml. Esta e a anterior são mais sugestivas de bronquiectasias pequenas, carcinoma, tubercolose, bronquite, pneumonia, tromboembolismo.  Grande: superior a 500ml em 24 que define maciça. Aspergiloma, abcesso, bronquiectasia grande, fístula AV. Devemos ainda caracterizar quanto à frequência. Quanto às causas podemos ter:  Traqueobrônquicas: bronquite, neoplasia, tuberculose, bronquiectasias.  Parenquimatosas: pneumonia, tuberculose, parasitas.  Cardiovasculares: estenose mitral, IC, tromboembolismo.  Hematológicas: leucemia, terapia com anticoagulantes, trombocitopenia.  Iatrogénica: broncoscopia, biopsia pulmonar. As mais frequentes são tuberculose, tumores pulmonares, infeções/bronquiectasias, IC. Devemos investigar começando por uma telerradiografia do toráx, saber a medicação do doente, patologias de base (cardíaca). No que toca a fármacos é bastante importante nos idosos, nos quais 50% dos sintomas se devem aos efeitos secundários da medicação.  Anticoagulantes excessivos: se causarem trombocitopenia existem telangiectasias, hemorragias cerebrais e hemorragias GI; se causarem défice dos fatores de coagulação existem gengivorragias, hemorragias cerebrais e hemorragias intraarticulares.  AINE’s 6

Quando acompanhada por febre, normalmente tem um melhor prognóstico do que sem ela porque aponta para uma pneumonia em vez de tumor. Por outro lado, acompanhada de febre, suores noturnos, prostração, perda de peso e alterações da consciência indica tuberculose até prova em contrário. 6. Rouquidão Deve avaliar-se em função de possíveis sintomas associados:  Aparecimento de vasculatura homolateral: indica tumor do pulmão que comprime o nervo laríngeo recorrente;  Compressão da veia cava superior: consequentemente leva a síndrome da veia cava superior – conjunto de sinais e sintomas causados pela diminuição do fluxo sanguíneo através da veia cava superior até à aurícula direita;  Perda de peso;  Sem outros sintomas. Pelo possível tumor laríngeo, é importante saber se o doente é fumador ou alcoólico. Não devemos confundir afonia (perda da voz) com rouquidão (alteração do timbre da voz). Devemos ter em conta a profissão do doente, que pode estar em contacto com agentes que irritem a mucosa. Deve-se perguntar ao doente se sofreu algum trauma cervical. 7. Sibilos São ruídos adventícios na auscultação pulmonar, sendo que são conhecidos como gatinhos. É importante saber há quanto tempo apareceram, se são agudos, se sofrem alterações com a posição (se se alterarem com a posição, devem-se a uma obstrução irregular, como um tumor) e se existem fatores desencadeantes e/ou de alivio. O aparecimento agudo em crianças normalmente está associado à inalação/ingestão de corpo estranho.

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Estudo da função respiratória Pode ser feito em circuito fechado pela espirometria ou aberto pela pneumotacografia. 1. Espirometria Permite diagnósticos, prognósticos, medir efeitos de exposição ocupacional, efeitos de terapia. Podemos considerar os seguintes volumes pulmonares:  Volumes estáticos: o Volume corrente: volume que mobilizamos a cada inspiração e expiração. Aproximadamente 500ml. o Volume de reserva inspiratória: volume que no fim de uma inspiração normal ainda conseguimos inspirar. Aproximadamente 2100ml. o Volume de reserva expiratória: ar que ainda podemos expirar no fim da expiração normal. Cerca de 1200ml. o Capacidade vital: corresponde aos volumes mobilizáveis. Cerca de 3800ml. o Capacidade residual funcional: é todo o volume de ar dentro do pulmão que resulta da soma entre o volume residual, reserva expiratória no total de 2400ml em repouso. o Volume residual: ar que nunca sai dos pulmões e impede o colapso para além de não ser mobilizável. Cerca de 1200ml. É o volume que não pode ser medido na espirometria. o Capacidade total: todos os volumes do pulmão juntos. Perfaz cerca de 5L.  Volumes dinâmicos: o Volume expiratório máximo por segundo: ou FEV, volume de ar expirado no primeiro segundo depois de uma inspiração máxima. Quando se encontra diminuído podemos ter:  Obstrução da via aérea  Diminuição da capacidade vital o Índice de de Tiffeneau: relaciona o FEV1 com a capacidade vital sendo a percentagem da capacidade expirada. Depende do brônquio, da elasticidade pulmonar e dos músculos.  Inferior a 80%: há obstrução.  Superior a 80%: não há obstrução. Só mede alguns dos volumes, os mobilizáveis. Devemos calibrar o aparelho, inserir parâmetros antropométricos e realizar manobras para perceber o volume corrente lento, de FVC (forced vital capacity) ou seja, inspiração máxima, expiração rápida, expiração até ao fim, oclusão nasal. Podem ser medidos fluxos expirados forçados (FEF) para diferentes níveis da capacidade vital. O PEF (peak expiratory flow) deve ser superior a 65%. Depois devemos avaliar a qualidade da prova, a execução do doente, e comprar com tabelas de referência relativamente 8

aos dados antropométricos os valores que obtivemos. Com base nisto podemos interpretar o tipo de patologia que a pessoa possa ter. Nestas curvas mais uma vez é difícil determinar o que é normal sendo que é preciso ter noção do doente que temos a frente porque considerar normal superior a 70% acaba por ter sobrediagnóstico de DPOC em homens com idade superior a 40 anos e mulheres com idade supeiror a 50. Devemos considerar antes um intervalo de normalidade em que o normal se deve situar acima do percentil 5%. Diminuições isoladas de FEF75% não têm significado mas uma diminuição do FEF50% tem. Com base nisto podemos ter essencialmente 3 tipos de alterações:  Padrão restritivo: TLC < P5 ou inferior a 80%, IT normal. Espirometria apenas com VC reduzida e IT normal pode não ser restrição (pode ser misto). Neste caso temos diminuição da capacidade vital feita à custa da redução do volume de reserva funcional. Temos também redução do FEV1. Por este motivo temos o índice de Tiffeneau normal ou aumentado. Temos ainda redução da capacidade total com manutenção do volume corrente ou redução em caso de alteração grave. Na curva teremos um achatamento da forma, mas com as mesmas alturas. É causado por (PAINT): o Pleural: asbestose, esclerose da pleura, derrame pleural, paquipleurite o Alveolar: edema e hemorragia o Intersticial: fibrose pulmonar o Neuromuscular: doenças do músculo ou nervo, especialmente do diafragma. o Torácicas ou extratorácicas: obesidade, gravidez, cifose, escoliose, ascite, trauma, fractura das costelas.  Padrão obstrutivo: IT (índice de Tiffneau) < P5 ou inferior a 70%, lentificação da porção final da ansa expiratória, redução do FEF50 quando envolve pequenas vias. Alteração do FEF75 não significa obstrução. Mais frequentemente causado por asma ou DPOC. Temos capacidade vital, total e volume residual normais com redução do FEV1 que reduz o índice de Tiffeneau. Temos uma ansa expiratória que se torna côncava com o agravamento da obstrução. Apenas na obstrução grave há alterações da inspiração.  Padrão misto: TLC inferior a P5 ou 80% assim como IT inferior a P5. Raw aumentado com sGaw reduzido. Espirometria com diminuição do VC e do IT nem sempre é misto. o Obstrução com insuflação: mais frequentemente causado por enfisma obstrutivo difuso, DPOC. Neste temos Capacidade total normal, redução da capacidade vital, redução do índice de Tiffeneau por redução do FEV1 e aumento do volume residual. o Restrição

com

obstrução

(verdadeiro

misto):

asma

com

bronquite

lobectomizante ou bronquite com fibrose pulmonar. Volume residual n...