Revalidatie en prothesemogelijkheden bij amputaties van de onderste en bovenste ledematen PDF

Preview

Summary

Samenvatting revalidatie en prothesemogelijkheden bij amputaties van de onderste en bovenste ledematen...

Description

Revalidatie en prothesemogelijkheden bij amputaties van de onderste ledematen 1. Inleiding  Frequente oorzaken - Perifeer vaatlijden 82%  diabetes (67%) - Trauma 16% - Maligniteiten 0,9% - Congenitaal 0,8%  Incidentie - 20/100 000 - 60% man - 80% >65 jaar 2. Demografie – incidentie – prevalentie  Negatieve factoren - Vergrijzing bevolking - Toename vasculaire problemen, diabetes  Tegen 2050 verdubbeling aantal Pt met amputatie OL?  Positieve factoren - Verbetering vaatchirurgie - Verbetering zorg voor diabetische voet  Daling aantal amputaties?  Stabiele situatie?  Voorkomen per amputatie - Tenen 31,5% - Middenvoet 10,5% - Enkeldesarticulatie 0,8% - Transtibiaal 27,6% - Kniedesarticulatie 0,4% - Transfemoraal 25,8% - Heupdesarticulatie 0,4% 3. Amputatieniveaus en chirurgie 3.1 Partiële voetamputaties (!) (mineure amputaties tot Syme amputatie  is majeur)  Teenamputaties - 1 of 2 tenen zelden problemen - Hallux of >2 tenen  verstoorde voetafrol en overbelasting metatarsaalkopjes - Zool met opvulling en drukontlasting thv amputatie – MTP en zo nodig afrolvoorziening - Ruime confectieschoen - (semi-) orthopedische schoen  bedreigde voetsituaties (DB, Charcot)  Transmetatarsale amputaties (Sharp) - Middenvoet - Confectieschoen met zool met goede mediale ondersteuning, opvulling anterieur, ontlasting distale stomp - Orthopedische schoen - Voetstompprothese/binnenschoen - Cosmetische silicone prothese  Lisfranc en Chopart amputaties - Zeer kort resterend deel van de voet - Geen hefboom – musculaire disbalans



- Enkelmobiliteit niet functioneel - Equinovarus deformatie - Zeer pijnlijke anterieure beenderige prominenties - Cave: wondproblemen - Appareillage mogelijk - Behoud lengte vh been Syme en Pirogoff amputaties - Enkeldesarticulatie - Langestomp, wel verkorting been  Syme: 6cm (eerder overwogen dan pirogoff)  Pirogoff: 3-4cm (achterste stuk calcaneum wordt aan tibia vast gemaakt) - Koker volumineus - Moeilijke appareillage  10-15cm nodig voor inbouw prothese voet

3.2 Transtibiaal  Behoud van de knie (in vgl met transfemoraal) - Lichtere prothese - Beperktere energiebehoefte tijdens stappen - 1 jaar na amputatie  60% mobiel - Grotere kans op onafhankelijke mobiliteit - CAVE: te korte stomp  flexiecontractuur - Ideaal: 10-15cm onder gewrichtsspleet - CAVE: te lange stomp  ruimte nodig voor inbouw prothese (15-tal cm)  weinig weke delen bedekking  pendelbeweging fibula t.o.v. tibia: irritatie N. peroneus (fibula neigt naar tibia te gaan)  Chirurgische techniek - Lengte stomp: 10-15cm onder gewrichtsspleet - Fibula 1cm meer proximaal dan tibia - Distale botstructuren onder hoek van 40-60° afzagen en bijvijlen  schade myocutane flap vermijden - Wondnaad sluiten zonder spanning - Preventie neuroomvorming - Posterieure flap: gastrocnemius naar anterieur omflappen  toleranter aan ischemie dan tibialis anterior 3.3 Transfemoraal  Geen behoud knie (in vgl. met transtibiaal) - Grotere energiebehoefte tijdens stappen - Minder kans op onafhankelijke mobiliteit (zeker bij oudere populatie) - 1 jaar na amputatie  30% mobiel (twee keer zo weinig als transtibiaal) - Co-morbiditeit (cardiovasculair, dementie, nierinsufficiëntie)  Chirurgische techniek - Minder onderbouwd - Geen voorkeurslocatie - Zoveel mogelijk lengte behouden - Als adductoren (adductor magnus) niet mee vastgehecht worden  problemen met stappen - Fixatie geamputeerde spieren dmv myodese  Adductor magnus: preventie lateraalwaartse verplaatsing stomp

-

-

 Stompcontrole CAVE: te korte stomp  Flexie- en abductiecontractuur  Korte hefboom: slechte stompcontrole, moeilijke ophanging van de prothese CAVE: te lange stomp  Rekening houden met inbouw prothese knie 10cm boven mediale gewrichtsspleet

3.4 Kniedesarticulatie  Voordelen t.o.v. transfemorale amputatie - Lange stomp, lange hefboom  minder energiebehoefte - Eindbelasting mogelijk - Spieraanhechtingen bovenbeen bewaard  minder spieratrofie en betere stompcontrole - Bewaarde zitbalans - Koker reikt mogelijk minder proximaal door lengte van de stomp  beter bewaarde heupmobiliteit en minder irritatie thv de lies  Nadelen - In verleden frequent wondcomplicaties - In verleden problematische appareillage  Volumineuze stomp  Protheseknie zorgt voor verlengen functioneel bovenbeen  Zitten in plaatsen met beperkte beenruimte vormt mogelijk prbleem (bv. openbaar vervoer)  Beter sinds specifieke protheseknieën!  Optimalisatie chirurgische techniek  Voordelen > nadelen  Operatietechniek - Nog geen duidelijke consensus - Doorheen gewrichtsspleet  Patella - Verwijderen?  Volume koker reduceren  CAVE: femoropatellaire artrose  CAVE: perforatie huid bij verwijderen – cave vasculaire problemen - Niet fixeren, patellapees hechten aan kruisbanden  Distale verplaatsing patella vermijden - Niet verplaatsen naar distale stomp  Verder verlengen stomp! - Patella niet hechten bij minder actieve Pt. 3.5 Heupdesarticulatie  Maligniteit of ernstig trauma  Moeilijke appareillage - Koker omheen bekken met belasting boven crista iliaca - ‘Korf’  Zeer belastend om te stappen - Meestal therapeutisch stappen  Geen zitcomfort - Zonder prothese: kanteling naar pathologische zijde

-

Met prothese is er een onevenwicht tijdens het zitten met kanteling naar gezonde zijde Zitkussen! Prothese moet uit tijdens toiletbezoek

Stompmorfologie zie p88-89 4. Pré- en postchirurgische benadering en behandeling 4.1 Pré-operatieve fase  Revalidatie begint vanaf de beslissing om een amputatie uit te voeren  Overleg tussen chirurgen en revalidatieartsen - Niveaubepaling in kader van optimale appareillagemogelijkheden - Potentieel tot genezing van de wonden - Vrije tumorranden in geval van maligniteit  Pré-operatieve pijncontrole (~fantoompijn)  Kinesitherapie pré-operatief - Mobiliteit optimaliseren - Spierversterking – algemene conditie - Leren stappen met een loophulpmiddel  Pré-operatieve voorlichting en voorbereiding Pt  Functionele prognose afhankelijk van: - Amputatieniveau - Pré-op functionaliteit en mobiliteit - Co-morbiditeit  Klassiek verloop van 1e fase postoperatief en revalidatie - Belang wondgenezing, oedeemreductie en stompverband - Belang preventie flexiecontracturen - Uitleg rond fantoompijn en belang pijnbestrijding  Educatie Pt en omgeving  Psychologische ondersteuning 4.2 Post-operatieve fase  Optimale benadering postoperatief - Wondgenezing  Hechtingen 3 weken  In latere fase soepel houden van littekens  Tijdens stappen rek op litteken  Adherentie littekens kunnen pijnlijk zijn - Oedeemcontrole – stompvorming - Pijncontrole - Langdurige immobilisatie vermijden  Oedeemcontrole - Oedeem neemt snel toe onmiddellijk postoperatief - Oedeem draagt bij tot pijn en vertraagde wondheling - Oedeem veroorzaakt congestie (ophoping, verstopping) en verminderde microcirculatie – huidnecrose  Stompvorming - Verschillende methoden – ‘stompverbanden’ - Vnl. bestudeerd bij transtibiale amputaties - Multipele doelstellingen  Oedeem reductie  Optimale stompgenezing



 Goede stompvorming  Bescherming stomp voor een extern trauma  Preventie flexiecontractuur Niet-rigide stompverbanden  Zwachtelen - Wondverband om exsudaat te absorberen - Compressief, elastisch verband om oedeem te reduceren - Voordelen  Niet duur  Overal beschikbaar  Wondinspectie - Nadelen  Drukgradiënt kan variëren  Te hoge lokale druk of proximale druk:  Tourniquet effect (knelverband)  Vensteroedeem: indien de zwachtels elkaar niet overlappen, waardoor een ‘venster’ ontstaat waar geen druk op het onderliggende gedeelte van het been wordt uitgeoefend  Oedeem, cubitus  Loskomen van zwachtel – enkel wond bedekkend effect  Om de 4-6u opnieuw aanleggen om compressie te behouden  Elastische kous – tubulaire elastische compressie (tubigrip/tensogrip) - Alternatief voor zwachtelen - Eenvoudig aan te brengen  Drukgradiënt?  Compressief indien minstens 50% op rek  Niet >100% van de originele breedte  Siliconen liners - Gecontroleerde drukgradiënt: altijd zelfde (matrix distaal) - Drukgradiënt ~ steunkousen klasse 1-2  Zelfde druk ongeacht wie de liner aanbrengt itt zwachtelen  Liner blijft goed ter plaatse - Veilig - Relatief eenvoudig om aan- en uit te trekken - Pt. Zelf betrokken bij behandeling – later van belang bij appareillage - Bij volumereductie kan kleinere maat gebruikt worden - Herbruikbaar: kan gedesinfecteerd worden - Nadelen:  Kan niet geassocieerd worden met redon, dik verbandmateriaal  Wordt onmiddellijk postop niet verdragen door oedeem en spanning wondnaad: te pijnlijk  Kan gestart worden binnen de week na amputatie (5-7 weken) - Progressief opbouwen  Starten met 30’ – 60’ 2-3dd  Progressief tot 4u 2dd  Niet opdrijven igv pijn en/of huidproblemen  Onderbreken igv infectie - Tijd tussen amputatie en evaluatieprothese  Zwachtelen: 86 dagen  Gips gevolgd door siliconen liner: 49 dagen







Rigide stompverbanden  Niet-afneembare rigide stompverbanden – gipskoker - Voordelen  Bescherming stomp  Preventie flexiecontractuur knie - Nadelen  Geen wondcontrole mogelijk (1e gipswissel pas na 5-7d)  Zwaar (soms hinderlijke bij transfers)  Mogelijke weefselschade door incorrect aanbrengen gips: risico op drukwonden bv. thv patella indien onvoldoende gebufferd  Ervaren team nodig om te gipsen – expertise  Afneembare rigide stompverbanden – RRD – ORD - Össur Rigid Dressing (ORD) - Volumeregelbare stompbeschermer - Vacuümsysteem  Lucht mbv pomp verwijderd  Ventiel om lucht weer naar binnen te laten - Transtibiale amputatie - 2 maten ~ omtrekmeting - Voordelen  Oedeemcontrole – continu goede pasvorm  Bescherming stomp  Preventie knie flexiecontractuur  Toegang tot wondnaad  Gemakkelijk aan te leggen  Licht - Nadelen  Ventileert niet  (enkel voor transtibiale amputaties) - Onmiddellijk postop aanbrengen  oedeem voorkomen - Kan in combinatie met redon - ’s Morgens alsook ’s avonds 15-tal minuten openen  Wondinspectie  Wondverzorging - Studie: tijd tussen amputatie en evaluatieprothese  Niet-afneembare gips: 34d (21-47d)  ORD: 37d (26-54d)  Geen significant verschil Samenvattend - Geen duidelijke evidentie voor 1 bepaalde aanpak - Trend tot voorkeur voor rigide stompverbanden boven niet-rigide - Advies tot snelle mobilisatie Pijncontrole  Stomppijn  Fantoomgevoel vs fantoompijn - Gevoel van aanwezigheid, houding, afmeting - Gevoel van bewegingen van het afwezige deel - Gevoel van tintelingen, kriebelingen, temperatuursverandering - Meer intens tijdens rustmomenten en ’s nachts - Koude, vochtigheid, stress emoties spelen vaak een rol - Fantoompijn = pijn in het geamputeerde deel van het lidmaat

 Neurogene pijn - Neurofysiologische ontstaansmechanismen nog steeds onvoldoende begrepen - Perifere, spinale en supraspinale factoren  Medicamenteuze behandeling - Antidepressiva - Anti-epileptica  Desensitisatietechnieken - Compressie - Massage - Kloptherapie - Aanraken van de stomp met diverse maatregelen - 20-30-tal minuten, 3-tal keer per dag  Imaginaire oefeningen, spiegeltherapie - Nadelen  Gezond contralateraal lidmaat nodig (enkel bij unilat. Amputaties)  Geen controle op het effectief inschakelen van het aangetaste lidmaat, op inzet en concentratie, en dus geen controle op het effectief aanspreken van de gerelateerde corticale gebieden  (psychische belasting) 4.3 Revalidatie  Aandachtspunten doorheen revalidatie  Adequate positionering - Preventie abductiecontractuur (transfemorale amputatie) - Preventie heup- en knieflexiecontracturen  Geen kussens onder knie of bovenbeen  Afhangen van de stomp vermijden (oedeemcontrole)  Buiklig  Algemene principes - Langdurige immobilisatie vermijden - Streven naar zo zelfstandig mogelijk voor basishygiëne - Streven naar optimale mobiliteit met en zonder prothese  Transfertraining (bed-rolstoel-toilet-auto)  Rolstoeltraining  Oefeningen vanuit stand – evenwicht 1 been  Stappen met loophulpmiddel  Eerst zonder en pas in 2e instantie met de prothese  Functionele revalidatie met en zonder prothese - Gangrevalidatie met en zonder prothese - Posturale controle - Evenwichtstraining  Verplaatsing zwaartepunt  Statisch en dynamisch evenwicht  Breedte steunvlak progressief verkleinen  Met en zonder visuele feedback - Progressieve afbouw van loophulpmiddelen - Inoefenen trappen - Verplaatsing over geaccidenteerd terrein - Optimaliseren gangpatroon! - Doelstelling Pt?



Timing algemeen postop  Onmiddellijk postop - Wondgenezing – pijncontrole – oedeemcontrole  6-8 weken - Maatname proefkoker  8-10 weken - Evaluatieprothese en start gangrevalidatie  Revalidatie met prothese - 4 weken tot 2-4 maanden

5. Prothesen algemeen  Prothese - Evaluatieprothese - Definitieve prothese - Nieuwe koker mits motivatie  Maatname prothese  Evaluatieprothese - Stompvolume min of meer stabiel en liner 2x4u gedragen  Definitieve prothese - Ten vroegste 3 maanden na evaluatie 6. Amputatieniveau en prothesemogelijkheden  Opbouw prothese - Koker - Pilon - Prothesecomponenten ~ niveau  Protheseknie  Prothesevoet - Ophangsysteem  Kokerontwerpen  Transtibiale amputaties - ‘Patella tendon bearing’ (PTB)  Kracht geconcentreerd thv druktolerante zones: zones van ‘artificiële druk’ (zie p105)  Patellapees  Schacht fibula en anteromediaal deel tibia (niet tibiakam)  Fossa poplitea  Gastrocnemius  Ontlasten van drukgevoelige zones (zie p106)  Femorale epicondylen  Fibulakop  N. peroneus communis  Distale fibula  Tibiakam (crest)  Aanhechting hamstrings - ‘Total surface bearing’ (TSB)  Totaal contact met de stomp: kopie van de stomp  Gelijke verdeling van krachten  Transfemorale amputaties - Quadrilaterale koker  Ischium/tuber ischiadicum steunt op ‘tuberbank’

-



 Nadelen  Grote belasting M. Gluteus medius  Femur beweegt in een klepel in de weke delen met lateraal distale druk op de femur (drukpunt): evt. laterale wand verhogen  Om tuber op tubersteun te houden dient de anteroposterieure afmeting nauw te zijn (geen beenderige fixatie) ‘Ischial containment’ koker  NML koker: narrow medial lateral  Beenderig slot van ischium in prothesekoker (driepunstdruk)  Preventie lateraalwaartse verplaatsing van femur  Nadeel: geen zitcomfort! Irradiatie in de lies

Prothese componenten  Protheseknieën - Stabiele/veilige steun in standfase - Vloeiende zwaaifase - Onbelemmerde flexie tijdens het zitten - Schokdemping - Meer dan 250 verschillende kniegewrichten op de markt - Elektronische of microprocessor gecontroleerde knieën  Sensoren herkennen de fasen van de gangcyclus en bepalen de snelheid waarmee de Pt stapt, gevolgd door het adequaat aanpassen van de extensieweerstand  Nadelen:  Duur  Veel onderhoud  Niet bestendig tegen vochtige/vuile omgeving  Voordelen:  Minder overbelasting axiaal skelet en gewrichten contralateraal lidmaat – intuïtieve stapfunctie  Minder valaccidenten – verhoogde veiligheid  Variatie snelheden en paslengte  Trappen, hellingen en hindernissen gemakkelijker overwinnen  Betere schokdemping  Intuïtiever stappen (minder concentratie) - Niet opgenomen in RIZIV nomenclatuur  Kenevo (Ottobock)  C-leg (Ottobock)  Genium – genium X3  Rheo knee - Evolutie van stabiel naar minder stabiel en meer actief  3R15  3R78  3R60  C-leg/Genium/Genium X3  Prothesevoeten - Solid Ankle Cushion Heel (SACH)  Basisvoet  Vast enkelgewricht  Voordelen:

-

-

-

-

-



 Veilig, goede stabiliteit  Duurzaam  Goedkoop  Nadelen:  Weinig schokdemping  Weinig mobiliteit  Oudere, weinig mobiele Pt 1-assige voet  1 mechanische as van lateraal naar mediaal  Plantair flexiebeweging  Sneller contact met de grond  Verbetering kniestabiliteit Multi-axiale voet  Plantair flexie > dorsiflexie  Eversie – inversie  Compensatie oneffen terrein  Schokdemping  Meer actieve Pt (variatie snelheid)  Dynamische voetrespons  Carbon  Veersysteem  Daling energieverbruik Algemeen  Bij wijziging van hakhoogte schoen, steeds aanpassing prothese nodig (aflijning corrigeren) Adaptieve voet  Propriofoot (Össur)  Sensoritechnologie – microprocessor  Stand van de voet tov het onderbeen wordt ‘automatisch’ geregeld afh van de fase van de loopcyclus  Bv. tijdens heling: automatisch DF  Bv. tijdens daling: automatisch PF  Meridium (Otto Bock)  Sensoritechnologie – microprocessor  Stand van de voet tov het onderbeen wordt ‘automatisch’ geregeld afh van de fase van de loopcyclus  ‘real time’ aanpassing  Voet blokkeert in stand  Relaxatiefunctie in zit  Hakhoogte (4-5cm) wordt automatisch aangepast  Intuïtief Evolutie van stabiel naar minder stabiel en meer actief  1-assige  Carbonvoeten  (propriofoot/Meridium)

Ophanging van de prothese  Anatomische ophanging (zie p113) - Supracondylaire ophanging - Supracondylaire – suprapatellaire ophanging  Liner ophanging

-









(oedeemreductie) Ophanging Verbinding liner – prothese  Pin-systeem (vnl. transtibiaal)  Lint-systeem (transfemoraal)  Vacuüm-systeem Vacuüm - Passief  Seal in liner  Seal in X  Pro seal system - Actief  ‘Harmony’ (Ottobock)  ‘Unity’ (Össur) - Pompeffect/’pistoneren’ minder uitgesproken - Actieve stappers Sleeve - Elastisch - Voordelen  Goede ophanging  Frictie en vacuüm - Nadelen  Moeilijk aan te trekken  Overmatig zweten Riem/gordel - Totale elastische gordel - Silesiaanse gordel - Heupgewricht met bekkengordel Dijbeenmanchet - Korte onderbeenstomp (krachten verdeeld over groot opp.)



Factoren die prothesekeuze beïnvloeden - Stomplengte en kracht (stabiliteit - Gewicht Pt  Veel prothesecomponenten beperken zich tot max gewicht: 115-135kg (150kg) - Handfunctie Pt - Cognitief functioneren Pt - Gewenste en haalbare activiteitenniveau - Gewenste cosmetisch aspect - Onderhoud prothese - Financieel aspect



Er bestaat geen standaardprothese: afhankelijk van - Niveau amputatie - Anatomie - Huidintegriteit - Doelstellingen Pt (functioneel niveau) - Subjectieve ervaringen met diverse types prothesen/prothesecomponenten - Prothese = individueel



Praktisch - Starten met tensogrip/tubigrip zo snel mogelijk postop - Starten met liner zodra gunstige evolutie wondgenezing  Evt. rigide stompverband 1e week postop? - Draagtijd liner steeds progressief opbouwen  Geen toename pijn  Geen huidirritatie of deterioratie wonde - Liner NOOIT ’s nachts dragen – in 1e fase elastische kous ’s nachts  Volumeschommelingen beperken - Binnenzijde liner dagelijkst uit te wassen/spoelen - Preventie flexiecontracturen! Oedeemcontrole!

7. Revalidatie en prothesevoorziening  Prothesevoorschrift  Functionele niveaus: evaluatie Pt voor eerste prothese (ex!) - Groep 1: Pt zonder vooruitzicht op loopfunctie  cosmetische prothese - Groep 2: Pt met een zeer beperkte loopfunctie en aangewezen op hulp van derden voor transfers/verplaatsingen  transferprothese - Groep 3-4-5: Pt met kans op goede loopfunctie  evaluatieprothese  Gr 3: Pt met beperkte loopfunctie die gebruik maken van loophulpmiddelen en zich zonder hulp van derden verplaatsen en aan sociale activiteiten buitenshuis deelnemen  Gr 4: actieve Pt die bij het stappen met prothese geen loophulpmiddelen gebruiken  Gr 5: zeer actieve Pt, waarvan de mogelijkheden met de prothese moeten beantwoorden aan een looptest zonder loophulpmiddel of andere steun  Soorten prothesen - Cosmetische prothese  Prothese hernieuwbaar na periode van 10j - Tranferprothese  Prothese hernieuwbaar na periode van 5j - Actieve prothese  Gr 3: hernieuwbaar na 4j  Gr 4, 5: hernieuwbaar na 3j  Jaarlijks herstelrecht  Ikv terugbetaling - Pt met beperktere functionele mogelijkheden – eenvoudiger prothese - Meer actieve Pt – meer geavanceerde prothese ~ nomenclatuur 8. Evolutie in de prothesetechnologie  Osseointegratie  Indicaties - Problemen met ophanging van de prothesekoker - Huidproblemen (overmatig zweten, wondproblemen) - Problemen om de koker zelfstandig aan te trekken - Discomfort bij het zitten  Inclusiecriteria - Botskel...