Révision pour l\'examen #2 PDF

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Summary

Résumé du contenu de l'examen de fin de session.
Cours :
6-7 - Coude
8-9 - Poignet et main...

Description

Cours #6 et 7– Coude - Impact sur le coude de la quadrupédie vers la bipédie : Libération de la masse corporelle & Développement d’un mouvement de rotation axiale (pour permettre un mouvement plus complexe et fonctionnel et pour orienter de la main dans l’espace.)

Anatomie du coude Articulation huméro-ulnaire - Articulation à charnière, selle modifiée et synoviale. - Anatomiquement composée / Mécaniquement simple. - 1 degré de liberté : mouvements de flexion/extension Articulation huméro-radiale - Articulation à surface sphérique, mais de type ovoïde non-modifiée et synoviale. - Anatomiquement composée / Mécaniquement simple. - Théoriquement 3 degrés de liberté, mais en pratique seulement 2 : mouvements de flexion/extension, rotation médiale/latérale. Humérus - Convexe ant/post, mais concave med/lat. - La face médiale se prolonge plus distalement que la face latérale, créant l’angle huméro-ulnaire (un des facteurs du valgus anatomique de l’avant-bras.) - La gorge de la trochlée est verticale en antérieure et oblique vers le bas et l’extérieur en postérieur, ce qui contribue aussi au valgus anatomique. - Capitatum :  Regarde vers l’avant et un peu vers le bas.  Convexe  Cartilage épais au centre (5mm) - Fossette radiale : reçoit la tête radiale durant la flexion. - Fossette coronoïdienne :  Reçoit le processus coronoïde de l’ulna durant la flexion.  Elle est parfois perforée, mais cela ne change rien. (Pas d’augmentation de l’amplitude de flexion comme on pourrait penser.) - Fosse olécrânienne : reçoit l’olécrâne. Ulna - Incisure trochléaire :  Située entre l’olécrâne et le processus coronoïde  Concave de haut en bas  Convexe de médial à latéral  Le cartilage de l’incisure trochléaire se poursuit avec celui de l’incisure radiale Radius - Tête radiale :  Convexe  Recouverte de cartilage  Plus large en avant et en dedans. - Cupule radial :  Forme ovale : important pour la pro/supination  Concave en huméro-radial  Cartilage se poursuit avec celui de la tête radiale Capsule

- D’un point de vue physiologique, la région du coude possède une seule articulation :  Une seule cavité articulaire  Une seule synoviale  Un seul appareil capsulo-ligamentaire huméro-ulnaire, huméro-radial et radio-ulnaire supérieur. - Plus lâche en antérieur et en postérieur pour permettre les mouvements de flexion/extension. - Capsule antérieure reçoit fibres du muscle brachial / Capsule postérieure reçoit fibres des muscles triceps et anconé. - Régions antérieures et postérieures de la capsule sont plus minces, alors que latérales et médiales plus épaisses. - Capsule est innervée par 4 nerfs : médian, musculo-cutané, radial et ulnaire. - Caspsule n’a pas d’attache directement sur le radius, mais plutôt sur le lig annulaire. (Sinon, mouvement huméro-ulnaire serait très limité.) - Capsule est séparée de la membrane synoviale par des coussins adipeux au niveau de fossettes coronoïde, olécrânienne et radiale. Ligaments - Il y en a 5, qui sont tous intrinsèques (capsulaire), sauf une partie postérieure : 

Lig antérieur



Lig collatéral ulnaire : 3 partie  Antérieure : Épais et très solide, fibres de collagène denses et comprimées. Fibres s’attachent sur le tendon du FSD. Étiré entre 60° de flexion et l’extension complète. Stabilisateur primaire pour résister au stress en valgus pendant la flexion de 20° à 120°.  Transverse : Plus mince. Fibres qui s’attachent sur le ligament transverse. Résiste au stress en valgus et à la distraction longitudinale des surfaces articulaires.



 Postérieure : Épais (épaississement de la capsule médiale). Étiré entre 60° et 120° de flexion. Rôle moins important dans la stabilité en valgus comparativement à la partie antérieure. Lig transverse :  Assiste la stabilité pendant un stress en valgus  Aide à garder les surfaces articulaires en approximation



Lig collatéral radial : 4 parties :  Lig collatéral accessoire : Renforce le ligament annulaire en antérieur, inconstant.  Lig collatéral latéral (radial) : Triangulaire (3 parties), résistant. Renforce le lig annulaire en post et prévient le glissement de la tête radiale en post. Résiste le stress en varus et à la distraction longitudinale des surfaces art. Plus élastique et moins résistant que le lig collatéral ulnaire.  Lig collatéral ulnaire latéral  Lig annulaire

- Les ligaments sont innervés par les nerfs : nerfs médian, radial, ulnaire, musculo-cutané, racines C5 à C8. Membrane synoviale - S’insère sur les bords des cartilages articulaires. - Culs de sac : antérieur, inférieur (col du radius), radio-ulnaire et postérieur. - Plis synoviaux à l’articulation radio-humérale. Pad graisseux - Extra-synovial - Dans les fosses articulaires de l’humérus. - Se déplacent lorsque l’ulna et le radius occupent les fosses :  En extension : remplissent fosses radiale et coronoïdienne  En flexion : Remplissent fosse olécrânienne Bourses



Bourse bicipito-radiale : entre le tendon du biceps et la tubérosité du radius



Bourse pour le n ulnaire



Autres : sous-cutanée de l’épicondyle médiale, sous-cutanée de l’épicondyle latérale, de l’anconé, sous-cutanée de l’olécrâne, etc.

Structures neuro-vasculaires - Artère brachiale, réseau artériel et veineux. - Nerfs médian et radial en antérieur et n. ulnaire en postérieur. - Impacts cliniques : Doit faire attention que nos prises ne compriment pas un nerf chez le patient, car ceux-ci sont superficiels. Aussi, les exercices pour augmenter les amplitudes de flexion/extension ou le port d’attelle prolongé ne devrait pas léser le nerf ou causer des picotements/engourdissements. - En position de flexion du coude, le nerf ulnaire subit des forces de tension, de cisaillement et de compression, car le diamètre du tunnel ulnaire est diminué de 45 à 55%.

Ostéocinématique du coude Mvt flexion/extension - Axe :  Frontal  Axe instantané de rotation qui passe au centre de la trochlée et du capitulum du condyle huméral.  Oblique vers le bas et l’intérieur  Légèrement mobile : centre instantané de rotation se déplace d’environ 2-3 mm - Plan sagittal H/U, H/R (non pur, oblique). Amplitude articulaire - Flexion : 120 à 160, mais très grande variabilité chez les individus normaux (ex. anorexique, body builder ou obèses.) La flexion est limitée par les tissus mous. - Il y a un déjettement des surfaces articulaires vers l’avant (trochlée et incisure trochléaire de l’ulna) et à environ 45° qui permet la flexion complète du coude en retardant la rencontre du processus coronoïde avec la fosse coronoïdienne. - Autres facteurs influençant l’amplitude de mouvement : 

Type de mouvement : passif > actif



Position de l’avant-bras : flexion plus grande en position de supination qu’en pronation (car en pronation, la tête radiale viendra buter plus rapidement dans la fossette radiale).



Position de l’épaule : longue portion du biceps et le triceps sont des muscles bi-articulaire.



En clinique, l’évaluation des mouvements de flexion et d’extension peut se faire dans les 3 positions de l’avant-bras (pronation, position neutre, supination).

Flexion - À l’articulation huméro-ulnaire : Flexion accompagnée de rotation latérale (conjointe) de 5° au début de la flexion et 5° de rotation médiale (conjointe) en fin de flexion et d’ADD. - À l’articulation huméro-radiale : En flexion, légère ascension de la tête radiale expliquant le contact huméro-radial en flexion et non en extension. Extension - La rectitude (extension complète) entre le bras et l’avant-bras est limitée chez les gens musclés (grande tension dans le tendon du biceps). - L’avant-bras est en hyperextension (en postérieur p/r au bras) :  Rôle fonctionnel important chez les quadraplégiques (coude barré).  Hyperextension est plus fréquente chez les femmes car l’olécrâne pénètre plus profondément dans la fosse olécranienne. - À l’articulation huméro-ulnaire, l’extension est accompagnée de rotation médiale (conjointe) et d’ABD.

- En extension, le condyle ne débordant pas en arrière, la cupule n’est en contact avec lui que par la moitié antérieure de sa surface. - C’est en flexion complète que la stabilité huméro-ulnaire et huméro-radiale est la plus grande, car les surfaces de contact entre l’incisure trochléaire et la tête du radius est la plus grande. Position de l’avant-bras en fin de flexion et d’extension - Il y a une variabilité anatomique de l’obliquité de la gorge et de la trochlée : 1) Partie antérieure verticale et droite de haut en bas / Partie postérieure oblique en bas et vers l’extérieur (le plus fréquent) :  En flexion : Avant-bras devant le bras  En extension : Avant-bras légèrement oblique vers le bas et l’extérieur (valgus physiologique) 2) Partie antérieure oblique en haut et à l’extérieur / Partie postérieure oblique en bas et vers l’extérieur (moins fréquent) :  En flexion : Avant-bras en dehors du bras  En extension : Avant-bras en dehors (valgus physiologique) 3) Partie antérieure vers le haut et l’intérieur (rare) :  En flexion : Avant-bras en dedans du bras  En extension : Avant-bras en dehors (valgus physiologique)

Valgus physiologique - Angle formé entre le bras et l’avant-bras, plus élevé chez les femmes (10 à 25°) que les hommes (5 à 15°) et causé par :  Obliquité vers le bas et l’extérieur de la partie postérieure de la gorge de la trochlée  Projection plus distale de la partie médiale de la trochlée p/r à la partie latérale. - Valgus disparaît en flexion (avant-bras sur bras). Arthrocinématique et facteurs limitatifs Voir tableau résumé Facteurs de coaptation articulaire Coaptation longitudinale - Empêchent la luxation du coude en extension - Résistance à la traction longitudinale (ex. porter un seau d’eau) - Facteurs : 

Capsule articulaire

 

Ligaments collatéraux médial (1) et latéral (2) Muscles : triceps (3), biceps brachial (4), brachial (5), brachio-radial (6), muscles épicondyliens (7) et épitrochléens (8)



Membrane interosseuse



Ligament annulaire

Résistance à la pression longitudinale - ex. tomber avec la main et le coude en extension - Seule la résistance osseuse intervient mécaniquement : 

Tête radiale



Processus coronoïde



Capitulum



Trochlée humérale

- La membrane interosseuse intervient si fracture de la tête radiale ou ablation de celle-ci. Coaptation en flexion - Ulnaire : brachial (5) et triceps et brachiale (3) - Radius : lig annulaire prévient la luxation de la tête radiale sous la traction du biceps (4) Coaptation en extension - Toutes ces structures empêchent l’apparition de subluxation au niveau du coude : 

Muscles : Triceps, muscles épicondyliens médial et latéral, muscle biceps brachial, muscle brachioradial, muscle brachial.



Ligaments : Ligaments collatéral ulnaire et collatéral radial.

Facteurs de stabilité latérale Stabilité en valgus - Structures stabilisatrices à 90° de flexion : 

Ligament collatéral ulnaire : stabilisateur primaire, davantage partie postérieure



Capsule médiale : très peu



Structures osseuses : moins de congruence entre les structures osseuses à cet angle



Muscles épicondyliens médiaux (support dynamique) : stabilisateurs très importants

- Structure stabilisatrices en valgus à 0 ° d’extension : 

Ligament collatéral ulnaire, partie antérieure surtout



Capsule médiale

 

Structures osseuses Tête radiale (stabilisateur secondaire) : Résection de la tête radiale peut induire une dysfonction de l’articulation radio-ulnaire et un stress supplémentaire sur la membrane interosseuse. Une fracture de la tête radiale va amener une instabilité en valgus.



Olécrâne



Muscles épicondyliens médiaux

* En clinique, les stress en valgus sont réalisés à 0, 30 et 90 degrés de flexion du coude afin de tester différentes structures en fonction des différents niveaux de stress. * Muscles fléchisseurs du poignet vont aussi aider à la stabilité en valgus du coude. Stabilité en varus - Structures stabilisatrices à 90° de flexion ou à 0° d’extension :  

Structures osseuses : 1er stabilisateur Ligament collatéral radial



Capsule latérale : 2e stabilisateur



Muscles épicondyliens latéraux

* En clinique, tests réalisés à 0° et 30° Structures à risque lors de stress excessif En extension - Structures à risque : 

La butée du bec olécranien dans la fossette olécranienne



La mise en tension de la partie antérieure de la capsule articulaire

- La résistance due aux muscles fléchisseurs - Si l’extension se poursuit l’un de ces freins doit se rompre (olécrane ou capsule ant.) En compression - Structures à risque : 

Tête radiale



Processus coronoïde de l’ulna

- Il peut avoir fracture de ces structures osseuses si la pression exercée dépasse la résistance de l’os.

En tension - Une luxation ou sortie de la tête radiale peut arriver chez les jeunes enfants lors d’une traction importante de l’avant-bras, car ligament annulaire n’est pas encore assez fort. Fracture de l’extrémité distale de l’humérus - Consolidation en bascule antérieure de l’humérus distal :  ROM d’extension du coude (ne peut plus atteindre 0° d’extension) &  ROM de flexion. - Consolidation en bascule postérieure de l’humérus distal :  ROM de flexion du coude &  ROM d’extension.

Anatomie de l’avant-bras Articulation radio-ulnaire supérieure - Articulation à pivot, ovoïde modifiée, trochoïde et synoviale - Anatomiquement composée / Mécaniquement simple - 1 degré de liberté - Incisure radiale de l’ulna :  Concave, regarde surtout vers l’extérieur et un peu en avant  La position vers l’avant de l’incisure radiale est importante pour la pronation/supination - Tête radiale convexe, recouvert de cartilage, plus large en avant et en dedans. - Capsule et membrane synoviale (coude) - Ligaments : 

Lig annulaire :  Ligament fort  Face médiale (profonde) recouverte de cartilage hyalin et un peu de fibro-cartilage ; plus étroit en distal qu’en proximal  Reçoit des fibres du muscle supinateur  Prévient le déplacement inférieur de la tête radiale et limite la rotation de la tête radiale pendant la pronation et la supination (donc permet pronation/supination, mais pas trop.)  En proximal, il s’attache sur le ligament collatéral radial et sur la partie latérale de la capsule.



Lig carré :  Tendu de façon constante dans toutes les positions de pronation et supination  Renforci par des fibres du ligament annulaire  Représente un renforcement de la partie inférieure de la capsule

- Facteurs de stabilisation de l’articulation :  Lig annulaire, ligament carré, corde oblique & membrane interosseuse  Tension passive dans le tendon du biceps lors de l’extension complète & muscle rond pronateur. Articulation radio-ulnaire moyenne - Articulation fibreuse : syndesmose - Diaphyse de l’ulna et du radius - Moyen d’union : membrane interosseuse et corde oblique - Membrane interosseuse :  5 parties : Bande centrale (CB), bande accessoire (AB), bande oblique distale (DOB), corde oblique proximale, corde accessoire dorsale oblique.  Fibres orientées dans les 2 directions qui aident à la solidité :  

Couche antérieure : fibres obliques vers le bas et l’intérieur, qui empêchent le radius de glisser vers le haut. Couche postérieure : fibres obliques vers le bas et l’extérieur qui empêchent le radius de glisser vers le bas.

 Petite ouverture circulaire au 1/3 distal permettant aux vaisseaux de passer du compartiment antérieur au postérieur.  Augmente la surface d’insertion des muscles de l’avant-bras.  Empêche l’écartement et le glissement longitudinal des 2 os de l’avant-bras et réduit le stress sur l’articulation huméro-radiale.  Si on a une membrane interosseuse problématique, le radius va avoir tendance à monter vers le haut et s’appuyer sur le capitatum fortement, ce qui va causer de l’arthrose précoce. - Corde oblique proximal : Aide à prévenir la séparation du radius et ulna. - Diffusion du stress vers l’ulna :  Une compression du radius va tendre les fibres antérieures de la membrane interosseuse et transmettre le stress vers l’ulna.  Le radius reçoit 82% du stress au niveau du poignet mais que seulement 60% de celui-ci serait transmis à la tête radiale.  La membrane interosseuse protège donc la tête radiale contre les fractures en compression.  Force est transmise différemment, en fonction de la position du coude : 

Coude en position de varus (pas de contact entre la tête radiale et le capitulum) : la force est transmise du radius distal vers l’ulna proximal.



Coude en position de valgus (contact entre la tête radiale et le capitulum) : la force est transmise à travers le radius.



Avant-bras en position neutre : la force appliquée sur la partie distale de l’ulna est de 7% alors que sur la partie proximale de l’ulna elle est de 93% de la force appliquée au poignet.

 Filles ont souvent un radius plus long que les gars. Donc leur coude est en valgus. Plus de chance de fracturer la tête du radius quand elles tombent. Articulation radio-ulnaire inférieure - Articulation à pivot, ovoïde modifié et synoviale - Anatomiquement composée ou complexe / Mécaniquement simple - 1 degré de liberté - Tête de l’ulna : convexe en antéro-postérieur et couvre environ 2/3 de l’incisure ulnaire du radius. - Incisure ulnaire du radius : concave en antéro-postérieur. - Capsule :  Capsule mince et lâche, avec 2 épaississements capsulaires constituant les ligaments radio-ulnaire palmaire (antérieur) et dorsal (postérieur).  Ces 2 ligaments et la membrane interosseuse sont des stabilisateurs des articulations radioulnaires proximale et distale. Le ligament radio-ulnaire palmaire est au moins 2 mm plus long que le ligament radio-ulnaire dorsal. - Complexe du fibrocartilage triangulaire (ligament triangulaire) ou disque :  Fibrocartilage = ménisque  Biconcave : Concave en haut (contact avec le radius convexe) et concave en bas (contact avec les os du carpe convexe).  Il s’agit d’une partie articulaire et recouvert de cartilage.  Moyen d’union le plus fort à l’articulation radio-ulnaire inférieure.  Premier stabilisateur.  Surface articulaire vers le haut avec la tête ulnaire et vers le bas avec le condyle carpien. - Ligament triangulaire :  Il forme avec l’incisure ulnaire du radius une cavité de réception de la tête ulnaire.  Soumis à des forces de traction, de compression et de cisaillement et souvent combinées, donc atteinte fréquente lors d’une fracture du poignet. - Orientation de l’interligne radio-ulnaire inférieur :

 Oblique vers le bas et en dedans : plus fréquent  Vertical : rare  Oblique en bas et légèrement vers l’extérieur : exceptionnel - Facteurs de stabilisation de l’articulation :  Membrane interosseuse, ligg radio-ulnaire dorsal et palmaire, complexe du fibrocartilage triangulaire & capsule articulaire.  Muscles carré pronateur, anconé, extenseur ulnaire du carpe & rond pronateur

Ostéocinématique de l’avant-bras Mouvements de pronation et supination - Dans la vie de tous les jours, la pronation est plus utilisée. - Axe : vertical oblique qui passe par le centre du capitulum, par le milieu de la tête radiale puis il descend obliquement en distal jusqu’à la tête de l’ulna (processus styloïde). - Plan : transverse - Centre instantané de rotation : L’axe de pro-supination se déplace d’environ 2 mm radialement pendant la pronation.  Pronation : déplacement possible en postérieur et...