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FAC SEMESTRE 3

UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit

1.2 Santé publique et Economie de la santé Démarche et outils de santé publique 1) La démarche de santé publique 

Définition

La démarche de santé publique est un processus d'analyse s'inspirant de la méthodologie de la résolution de problème. Ce processus permet d'identifier, d'immobiliser et d'organiser les ressources disponibles en vue d'atteindre des objectifs de santé multiples.  -

Objectifs Analyser une situation et identifier des problèmes de santé à partir de constat et de donnée épidémiologique. Déterminer les objectifs à atteindre en termes de santé d'un groupe ou d'une communauté. Mettre en œuvre des actions. Evaluer l'action mise en place et réajuster si nécessaire et communiquer.

-

Cette démarche va permettre de discerner des besoins sanitaires nécessaire à la vie d'une population, d'un groupe en nous interrogeant sur les besoins vitaux : psychologique, socio-culturel, économique. Elle doit permettre d'identifier ce qui favorise le développement de la vie, de la santé ou au contraire, ce qui en fait obstacle, afin d'éviter que la maladie apparaisse, s'installe ou s'aggrave. Selon le choix d’intervention en lien avec la situation rencontrée, on peut décliner la démarche de façon plus spécialisée. - La démarche d’éducation pour la santé. - La démarche d’éducation thérapeutique.  -

Etapes Analyse de la situation. Classement des problèmes. Établissement des objectifs. Définir la stratégie d’action. Mise en œuvre du programme. Évaluation du programme. o

Analyse de la situation

Identifier les besoins par l’étude des déterminants de santé : il s’agit d’identifier les facteurs qui peuvent influencer la santé d’une population ou un groupe d’individus. - Le système sanitaire à disposition. - L’environnement dans son sens le plus large. - Les comportements et le style de vie. - Les caractéristiques héréditaires et biologiques. Le système sanitaire à disposition : - Les déterminants politiques. - Les déterminants économiques et financiers. - Les politiques de santé. - L’organisation du système de soins… 1 UE 1.2 Santé publique et Economie de la santé

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L’environnement dans son sens le plus large : - Les déterminants géographiques. - Les déterminants écologiques. - Les déterminants culturels. - Les déterminants sociologiques… Les comportements et le style de vie : - La situation familiale/maritale. - Les facteurs professionnels. - Les facteurs liés aux loisirs (vacances, sport…) - Les modes de consommation (alimentaire, tabac, alcool…) Les caractéristiques héréditaires et biologiques. - L’âge. - Le sexe. - Les antécédents familiaux. - Les fragilités individuelles. - Les déterminants psychologiques… o

Classement des problèmes

Etudier les besoins : statistiques épidémiologiques, entretiens, questionnaires. Il faut établir les priorités : - Fréquence du problème. - Gravité du problème. - Ressource disponible. - Acceptabilité de la population. - Orientation politique. Exemple de grille de pondération

o

Établissement des objectifs

Définition des objectifs d'actions par rapports aux problèmes. Ils doivent être pertinents, gratifiants et mesurables. Elaboration des objectifs : méthode SMART - Spécifique. - Mesurable. - Ambitieux - Réaliste.

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Temporel. o Définir la stratégie d’action

Avant tout, deux critères importants : - La faisabilité : ce que nous voulons mettre en place, est-ce réaliste et réalisable? - L’acceptabilité : ce que nous voulons mettre en place ne va-t-il pas à l’encontre des us et coutumes de la population ? Moyens d’actions : il faut recenser les ressources financières, matérielles et humaines. Méthodes d’actions : - Qui est concerné ? Population en général (médias), en petit groupe, rarement de façon individuelle sauf pour la démarche d’éducation thérapeutique. - Quelles méthodes pédagogiques ? - Quels outils utilisés ? Doit-on les créer ? Moment de l’action : mettre en place le calendrier d’action - Organisation des étapes. - Une ou plusieurs actions. - Des ateliers variés. - La répartition des tâches… Un outil adapté : le diagramme de GANTT. C’est un outil qui permet, sur un même plan, de faire apparaître les tâches d’un projet, leur ordonnancement et dépendances, ainsi que le suivi avancement et les ressources affectées. Elaboration des outils d’évaluation : quantitatifs et qualitatifs. o

Mise en œuvre et évaluation du programme

L’évaluation du (des) résultats avec un double objectif : - Vérifier si les objectifs ont été atteints : comparaison d’indicateurs avant et après le programme. - Vérifier si ce que l’on a fait à un sens, si le programme est pertinent et adapté. L’évaluation de processus où il s’agit de vérifier : - La réalisation des activités prévues. - L’utilisation des ressources humaines, matérielles et financières. - L’acceptabilité du programme. L’évaluation de l’impact : - Les effets du programme peuvent être positifs et négatifs. - Ces retombées peuvent concerner la population cible ainsi que la population générale. L’évaluation économique : - Notion d’efficacité/coût = efficience. - Bilan financier : comparaison budget prévisionnel / budget réel. Communiquer les résultats : - Aux organismes commanditaires. - Aux différents acteurs. - À la population. - Sur les réseaux sociaux. - Sous différentes formes pour transmettre des expériences et des savoirs. 3 UE 1.2 Santé publique et Economie de la santé

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2) Les outils de santé publique Les indicateurs sont des outils de mesure établis pour apprécier certains phénomènes et les comparer dans l'espace et le temps. Ils permettent ainsi de connaître l'état de santé. Ils répondent à certaines caractéristiques : - Doit être exacte : correspondre à la réalité et des données correctes. - Doit être facile à obtenir. - Doit être simple à calculer. - Doit être fidèle. - Doit être facile à comprendre. Les indicateurs de santé : - La démographie : répartition de la population selon l'âge, le sexe, la localité. - L'espérance de vie : nombre moyen d'année qu'une personne peut vivre. - La natalité : nombre de naissances par an sur une population donnée. - Le taux de natalité : rapport du nombre de naissances de l'année à la population totale moyenne de l'année. - La fécondité : nombre de naissance par an rapporté au nombre de femmes en âge de procréer. - Le taux de fécondité : rapport du nombre de naissances vivantes de l'année à la population féminine moyenne de l'année. - La mortalité : nombre de décès par an sur une population donnée. - Le taux de mortalité : rapport du nombre de décès de l'année à la population totale moyenne de l'année. - La morbidité : fréquence des maladies, des blessures et des incapacités dans une population donnée. - Le taux de létalité : nombre de personnes qui, ayant contracté une maladie, meurent de cette maladie pour 1000 personnes, pour une année donnée. - L'incidence : nombre de nouveau cas survenant dans une population donnée pendant une période donnée. - La prévalence : nombre total de cas d'une maladie existant à un moment donnée.

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Epidémiologie et outils en démographie Introduction L’épidémiologie étudie la fréquence et la répartition dans le temps et dans l’espace des problèmes de santé dans les populations humaines, ainsi que le rôle des facteurs qui les déterminent. On distingue trois branches principales de l’épidémiologie. Ces branches se caractérisent par la nature des questions auxquelles il s’agit d’apporter des réponses ainsi que par les méthodes utilisées à cet effet. Ce sont : - L’épidémiologie descriptive. - L’épidémiologie explicative (analytique, étiologique) ; - L’épidémiologie évaluative. Définition : Elle étudie la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans la population. Méthodes : Elles permettent de mesurer l’importance des problèmes de santé dans une population comme, par exemple, la fréquence des décès due à une maladie et surtout étudier leur variation en fonction des facteurs. 1) L’épidémiologie explicative (analytique ou étiologique) 

Définition

L’épidémiologie explicative a pour but de chercher les causes des problèmes de santé dans les populations. Plus précisément, il s’agit d’analyser le rôle de facteurs susceptibles d’influencer l’incidence des problèmes de santé, en l’augmentant ou parfois en la diminuant. 

Méthodes

Généralement, les méthodes à visée explicative procèdent en comparant des groupes de sujets diversement exposés au(x) facteur(s) dont on cherche à analyser le rôle, et parmi lesquels certains sont atteints de la maladie étudiée et d’autres sont indemnes. 

Le risque

C’est la probabilité de survenue d’un événement (décès, maladie), à un moment donné ou pendant un intervalle de temps. Parmi les risques étudiés en épidémiologie, on peut citer : - La mortalité. - L’incidence d’une maladie. - L’incidence d’un trouble de santé définie. 

Facteur de risque

On appelle facteur de risque toute variable liée statistiquement à l’événement étudié. Il faut entendre facteur de risque au sens large. Ainsi, un facteur qui diminuerait l’incidence d’une maladie devrait être appelé facteur de risque (bêta-carotène et cancer). Cependant, ce n’est pas parce qu’un facteur est statistiquement lié à l’événement étudié qu’il en est la cause. 

Notion de causalité

Un facteur est cause d’une maladie si une modification de sa fréquence (ou de sa valeur moyenne quantitative) entraîne une modification de la fréquence de cette maladie. Les principaux arguments en faveur d’une relation causale : 5 UE 1.2 Santé publique et Economie de la santé

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Séquence dans le temps, l’exposition au facteur doit précéder l’apparition de la maladie. Constance de l’association et reproductibilité. Force de l’association statistique. Relation dose-effet. Effet d’une intervention supprimant le facteur de risque. Cohérence avec les connaissances. 

Méthodes d’enquêtes à visée explicative

Une étude épidémiologique à visée explicative a toujours pour objectif de vérifier l’hypothèse d’une relation causale entre l’exposition à un facteur de risque et la survenue du problème de santé et de réunir le maximum d’arguments précédemment énumérés afin que l’accumulation d’arguments finisse par être suffisamment convaincant. Pour les enquêtes explicatives, on doit toujours comparer des groupes de sujets diversement exposés au facteur de risque soupçonné parmi lesquels certains sont atteints de la maladie étudiée et d’autres non. L’observation des sujets composant les groupes à comparer se fait toujours au niveau individuel afin de recueillir des informations les plus précises possibles pour chaque sujet sur la maladie et les facteurs de risque. o

L’enquête « exposés-non exposés »

C’est le type d’enquête le mieux adapté pour juger du rôle causal d’un facteur de risque. Principes : - Définir une période d’observation. - Choisir un groupe de sujets tous indemnes de la maladie étudiée au début de la période d’observation. - Suivis systématiques des sujets pour observer l’incidence de la maladie étudiée. C’est une enquête prospective. Le risque relatif : le risque relatif est un indice épidémiologique qui permet de comparer l’incidence « l’apparition de nouveaux cas », dans des groupes de sujets soumis à des expositions différentes. Le risque relatif est le rapport de l’incidence dans le groupe exposé et de l’incidence dans le groupe non exposé. Risque relatif = RR = ��+/ ���. IE+: Incidence chez les exposés - IE0 : Incidence chez les non exposés. - Si RR = 1 : le facteur étudié ne joue pas de rôle causal. - Si RR > 1 : la présence du facteur entraîne une augmentation de la probabilité d’apparition. - Si RR < 1 : la présence du facteur entraîne une diminution de la probabilité d’apparition.

Exemple : si RR = 3, les sujets exposés au facteur de risque ont une probabilité 3 fois plus élevée d’avoir la maladie que les non exposés. 6 UE 1.2 Santé publique et Economie de la santé

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Autour de 1, l’échantillonnage de la population implique des tests statistiques pour vérifier si le Risque Relatif est vraiment significativement différent de 1. Le risque relatif et relation dose-effet : Il est très important de calculer les risques en fonction des niveaux d’exposition. On pourra comparer l’incidence entre : les non exposés et les sujets peu, moyennement, très exposés. L’existence d’une augmentation du risque relatif liée à l’augmentation de l’exposition permet de mettre en évidence une relation dose-effet ce qui est un argument fondamental en faveur d’un rôle causal du facteur de risque. Effet conjoint de plusieurs facteurs : lorsque l’on est amené à tenir compte du rôle de plusieurs facteurs simultanément, on cherche à étudier l’effet conjoint de l’exposition simultanée à deux ou plusieurs facteurs de risque. On distingue : - L’effet additif : l’effet de leur combinaison est la somme des effets de chacun d’eux isolément. - L’effet multiplicatif : l’effet de leur combinaison est le produit des effets de chacun d’eux isolément. Définition de la cohorte : C’est un groupe de personnes ayant vécu une même expérience, l’exposition à un facteur de risque par exemple, et suivi dans le temps depuis la date de cette expérience qui peut être éventuellement différente d’un sujet à l’autre. On utilise souvent des études de cohorte pour étudier l’évolution d’un phénomène dans le temps. Ce type d’étude qui suit un phénomène dans le temps est souvent appelé étude longitudinale par opposition aux enquêtes transversales que nous avons vues en épidémiologie descriptive Dans une enquête prospective dans le passé, on situe le début de la période d’observation de façon très antérieure à la réalisation de l’enquête. Limite de la cohorte : La connaissance des expositions aux facteurs de risque sont de moins bonne qualité car elles sont anciennes et donc difficiles à trouver et imprécises. 2 conditions pour mener ce type d’étude : pouvoir suivre toutes les personnes concernées par l’exposition à et disposer de données relatives à l’incidence de la maladie dans le groupe exposé et dans la population générale. Avantages : - Ce type d’enquête permet de réunir dans de bonnes conditions les informations nécessaires au calcul direct du risque relatif, qui est par excellence l’indice épidémiologique utilisé pour porter un jugement de causalité. - Absence de biais concernant la mesure du facteur de risque car l’exposition au facteur de risque est connue avant l’apparition de la maladie. - L’incidence de la maladie sera connue. - Elle permet de mettre en évidence le rôle du facteur de risque sur d’autres pathologies. Inconvénients : - Long délai avant d’obtenir le résultat. - Lourdeur et coût élevé. - Si le rôle étiologique du facteur de risque n’est pas très fort, il faut des groupes importants suivis pendant longtemps. Exemple : rôle du tabac sur les cancers broncho-pulmonaires -> suivi de 5 millions de fumeurs et non-fumeurs pendant 5 ans. Indications : - Délai entre exposition et survenue de la maladie pas trop long. - Lorsque la maladie est relativement fréquente. - Rôle étiologique du facteur de risque est fort. o L’enquête « cas-témoins » Principes : 7 UE 1.2 Santé publique et Economie de la santé

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Sélectionner un groupe de sujets atteints de la maladie étudiée, les cas, et un ou plusieurs groupe(s) de sujets indemnes de cette maladie, les témoins. - Rechercher des informations concernant l’exposition aux facteurs de risque et aux facteurs de confusions éventuels dans leur passé pour chacun des sujets. C’est une enquête rétrospective. - Comparer l’exposition au facteur de risque chez les cas et chez les témoins. C’est impossible de connaître, dans ces conditions, l’incidence de la maladie chez les exposés et chez les non exposés. Conditions nécessaires : - Une maladie rare. - Un groupe des cas représentatifs, pour l’exposition au facteur de risque, des personnes atteintes de la maladie. - Un groupe des témoins représentatifs, pour l’exposition au facteur de risque, de la population dont sont issus les cas. Le Odds ratio ou risque relatif estimé : Il est possible d’estimer l’augmentation de la probabilité d’avoir la maladie quand on est exposé au facteur de risque, c’est à dire le risque relatif, sans connaître l’incidence, mais en comparant la fréquence de l’exposition chez les malades, « les cas », et les non malades, « les témoins ».

Signification du ODDS RATIO (OR) : les sujets exposés ont une probabilité d’avoir la maladie qui est OR fois celle des non exposés. - On peut mettre en évidence une relation dose-effet. - Il existe des méthodes permettant de tenir compte des facteurs de confusion. - Des tests statistiques adaptés permettent de savoir si le OR calculé est significativement différent de 1. - On distingue plusieurs types d’enquête cas –témoins. Les principales distinctions concernent deux aspects essentiels. :  La façon d’assurer la compatibilité des cas et des témoins pour les facteurs de confusion.  La représentativité des sujets vis à vis de l’exposition au facteur de risque étudié. Avantages : - Etant donné que l’événement, la maladie étudiée, est déjà réalisé au moment de l’enquête, on n’aura pas à attendre. Il est possible d’avoir la réponse très rapidement à la question posée. - Le coût de telles enquêtes est habituellement plus faible que pour les enquêtes prospectives, car la taille des groupes observés est généralement peu élevée, quelques dizaines à quelques centaines de cas. - La réalisation est en général plus facile que pour les enquêtes exposés-non exposés, car on retrouve généralement les cas dans le milieu hospitalier. On a donc les sujets « sous la main ». 8 UE 1.2 Santé publique et Economie de la santé

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Inconvénients : - On ne peut pas connaître l’incidence de la maladie. - Possibilité d’avoir de nombreux biais potentiels, les informations sont biaisées :  A cause des réponses des cas.  A cause de l’enquêteur.  A cause de la non-représentativité des cas et des témoins. Indications : - Pour une maladie rare. - Maladie à long délai d’installation. - Se prête bien à l’étude simultanée de plusieurs facteurs de risque. - Elle peut constituer une première approche d’un problème qui sera suivie ultérieurement par une enquête prospective. 

Nombre de sujets nécessaires

Il dépend de plusieurs paramètres : - Le risque d’erreur. - Le pourcentage d’exposés ou fréquence de l’exposition au facteur de risque dans la population. - Le risque relatif attendu. - L’incidence spontanée de la maladie. 

Notions de risque attribuable

Le risque attribuable est une notion épidémiologique qui permet de connaître la proportion de cas d’une maladie qu’on peut attribuer au rôle d’un facteur de risque, ainsi que le nombre de sujets atteints de son fait dans une population. Définition et calcul : Le risque attribuable est basé sur la différence entre exposés et non exposés au facteur. Il reflète donc l’excès de risque dont est responsable l’exposition à ce facteur. 2 types d’indices peuvent être calculés pour tenir compte du risque attribuable : - Le risque attribuable pour les exposés. - Le risque attribuable dans la population. o

Le risque ...