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IFSI SEMESTRE 3

UE 2 : Sciences biologiques et médicales

2. 8 Processus obstructifs Prise en charge d’un patient présentant une occlusion intestinale 1) Définition L’occlusion correspond à un arrêt des matières et des gaz depuis plus de 24 heures : c’est une urgence chirurgicale et il y a une obligation d’hospitalisation en milieu chirurgical. L’occlusion conduit souvent à une indication opératoire avant la survenue des conséquences locales et générales. 2) Anatomie Intestin grêle : - Duodénum. - Jéjunum. - Iléon. Colon : - Colon ascendant. - Colon transverse : colon descendant, sigmoïde et rectum. 3) Physiopathologie Contenu de l’intestin : - Air. - Liquides de sécrétions digestives. - Aliments. - Bactéries (colon +++) La digestion se caractérise par des phénomènes physiques et chimiques. Les mouvements péristaltiques et les enzymes digestives (salive, suc gastrique, suc pancréatique et suc intestinal) permettent la digestion des aliments. La sécrétion de salive est d’environ 1 litre par jour. La sécrétion de suc gastrique est d’environ 1,5 litre par jour. La sécrétion de liquide pancréatique est d’environ 700 ml par jour. La sécrétion de bile est d’environ 1 litre voire 1,5 litre par jour.  Les sécrétions digestives représentent au total 7 à 10 litres d’eau par 24h et une quantité importante d’ions minéraux dissous (hypovolémie). La digestion se présente comme une suite de simplifications moléculaires permettant la formation de substances à petites molécules : les substances assimilables, capables de passer directement dans le sang. On parle d’absorption intestinale. Les substances assimilables sont principalement absorbées au niveau de l’intestin grêle : rôle des villosités intestinales. L’eau, est principalement réabsorbée au niveau du colon ascendant. On distingue deux types d’occlusion : - L’occlusion haute : duodénum – grêle -> vomissements précoces, arrêt du transit tardif, douleurs intermittentes. - L’occlusion basse : colon – rectum -> vomissements plus tardifs, arrêt précoce du transit intestinal, douleurs précoces.

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On distingue deux grands types d’occlusion : - L’occlusion mécanique par strangulation ou par obstruction. - L’occlusion fonctionnelle à un iléus paralytique. 4) Conséquences générales Hypovolémie (choc hypovolémique). Constitution d’un 3ème secteur (déshydratation). Troubles ioniques (Na, K). Pneumopathie par inhalation de vomissements. Passage de germes à travers la paroi intestinale : péritonite progressive par diffusion voire par perforation (nécrose intestinale). 5) Soins infirmiers 

A l’arrivée dans l’unité de soins

Prise en charge du patient présentant une occlusion intestinale. En fonction de l’occlusion, le patient peut présenter de manière plus ou moins importante : - Des douleurs abdominales. - Des nausées et des vomissements. - Un arrêt des matières et des gaz. - Une distension abdominale. Il faut accueillir et installer le patient dans une position confortable, prendre connaissance du dossier et mettre en place le bracelet d’identification. Faire un recueil de données : - Antécédents (médicaux et chirurgicaux). - Evaluer la douleur (localisation, date d’installation, durée, fréquence, intensité). - Apprécier la date de la dernière selle ou gaz. - Apprécier la distension abdominale : abdomen dur et douloureux à la palpation. Apprécier les vomissements : - Aspect : alimentaires, bilieux, fécaloïdes. Les vomissements fécaloïdes sont le signe d’une souffrance des anses intestinales, voire d’une nécrose de ces anses. - Mesurer les quantités et mettre en place les compensations. Apprécier l’état de déshydratation : - Plis cutané plus ou moins marqué. - Soif. - Sécheresse de la bouche. Il faut informer le patient du déroulement des futurs soins pour le rassurer et pour une meilleure coopération (ex : sonde gastrique pour vidanger et non pour l’alimentation). Evaluer les trois fonctions vitales : - Fonction neurologique. - Fonction respiratoire. - Fonction cardiaque. Et apprécier la fonction rénale (bilan sanguin) et la température. Les signes généraux sont absents au départ. Ces signes traduisent, quand ils apparaissent, le retentissement général de l’occlusion. 2 UE 2.8 Processus obstructifs

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Signes généraux : - Troubles de la conscience. - Tachycardie. - Hypotension. - Polypnée. - Soif. - Oligurie / Anurie. - Modification de la température.

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Signes d’une hypovolémie

Exécuter les prescriptions médicales et en fonction de la situation : - Poser une voie veineuse périphérique (pour réhydratation avec perfusions adaptées). - Faire un bilan sanguin : ionogramme, urée, créatinine. Pour rechercher les signes comme une déshydratation et une insuffisance rénale. Rappels 3ème secteur : l’occlusion ne permet plus à la personne de manger ni de boire. Une accumulation de liquide se fait en amont de l’occlusion dans l’intestin. L’eau étant non réabsorbée, il y a une diminution du volume sanguin circulant. Cette hypovolémie conduit à une diminution du débit de la perfusion rénale pouvant entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle. - NFS : pour apprécier une hémoconcentration. - Coagulation - GDS, CRP. - pH et bicarbonates (pour apprécier une alcalose par vomissements et stase). - Lactates (pour apprécier une acidose par souffrance digestive). Il faut également faire des hémocultures si la température est supérieure à 38,5°C. Mise en place d’une sonde gastrique pour soulager le patient et éviter les risques d’inhalation. Evaluer la douleur. Administrer en fonction de la prescription : - Les antalgiques. - Les antispasmodiques. - Les prokinétiques. Apprécier l’efficacité des traitements et repérer les effets secondaires de ces traitements. Il faut repérer les signes de déshydratation : soif intense (la langue et les muqueuses deviennent sèches), somnolence et malaise généralisé. Il faut prendre les rendez-vous pour les examens complémentaires en fonction des prescriptions : - ASP. - Lavement aux hydrosolubles. - Echographie abdominale. - Scanner (examen de référence). Pose de la sonde nasogastrique : elle permet d’accéder à la cavité gastrique et de vidanger le contenu gastrique. Elle est mise en place dans le respect des règles d’hygiène. L’IDE doit toujours vérifier sa position, sa fixation et sa perméabilité. Si le patient est somnolent, l’IDE vérifiera la présence du matériel d’aspiration buccale et trachéale au lit du patient. Pour un contrôle de la sonde gastrique, des gants, une seringue avec embout et un stéthoscope doivent toujours être à disposition de l’infirmière. Soins quotidiens : - Bains de bouche plusieurs fois par jour. - Contrôle régulier du sparadrap de fixation de la sonde. - Changement du sparadrap tous les jours. - Apprécier l’aspect du liquide recueilli.

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Noter les quantités recueillies et en fonction de la prescription, mettre en place une compensation. L’IDE s’appuie sur la prescription du médecin pour réaliser la compensation. Sauf contre-indication, la compensation s’effectue volume pour volume. Par exemple, on compense 200 ml de liquide gastrique par 200 ml du Ringer Lactate (sur precription). Attention si le patient présente une insuffisance rénale : risque avec le potassium. Le débit de la compensation est relativement rapide car cette quantité constitue un déficit pour l’organisme. Les compensations s’effectuent toutes les 6 heures. Les surveillances sont essentielles pour apprécier l’évolution de l’occlusion et prévenir les complications : traitement médical ou traitement chirurgical. En fonction du traitement choisi, il faut rassurer le patient, répondre à ses questions et l’encourager. 

En post-opératoire si acte chirurgical

Si décision du traitement chirurgical : - Informer la famille. - Réaliser la préparation cutanée. - Demander au patient de retirer ses bijoux, ses prothèses (dentaires, auditives, lentilles et lunettes), son maquillage et son vernis à ongles. - Demander au patient de vider sa vessie. - Contrôler le dossier du patient. - Administrer la prémédication. Surveillances en post-opératoire : - Générales : fonction neurologique, fonction respiratoire, fonction circulatoire, diurèse et température. - Spécifiques : liées aux antécédents du patient. - Douleur. - Des abords veineux et artériels. - Etat cutané. - La plaie chirurgicale. - La stomie. - Les sondes, drains et lames. Fonction neurologique : - Evaluation de l’état de conscience. - Réponse verbale, motricité. Fonction respiratoire : - Fréquence respiratoire. - Rythme et amplitude. - Peau rosée, sèche et chaude. - Absence de bruit. - Mesure de la saturation. Fonction circulatoire : - Fréquence cardiaque : pouls bien frappé et régulier. - Peau chaude. - Absence de pâleur et de marbrure. - Tension artérielle. + Diurèse, température, glycémie… 4 UE 2.8 Processus obstructifs

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L’installation du patient doit être confortable (doit tenir compte de l’intervention et des antécédents de santé du patient). Il faut surveiller l’état cutané aux points de pression et surveiller les membres inférieurs (recherche de la douleur, œdème, altération de la mobilité). Surveillance de la douleur (EVA, EN) : - Mise en route de l’analgésie post opératoire. - Evaluation de son efficacité. Surveillance des voies d’abord : - Cathéter veineux central. - Cathéter périphérique. - Site implantable.  Mise en route des perfusions et des traitements + surveillance des débits et des effets secondaires. Surveillances locales : - La plaie : absence d’écoulement, aspect (non inflammatoire, pas d’hématome) et prévoir l’ablation du matériel de suture. - Les drains : surveiller la fixation, mesurer les quantités, apprécier l’aspect, prévoir l’ablation. - Les sondes : sonde gastrique et sonde urinaire. Mesurer les quantités, apprécier l’aspect, mettre en place les compensations pour la sonde gastrique, prévoir l’ablation. Si stomie : surveiller son aspect (rosée), mesurer son débit (colostomie, iléostomie), assurer une protection cutanée péristomiale (dispositif adapté). Il faut dialoguer avec le patient sur la stomie, répondre à ses questions et aider le patient à accepter ces changements dans son corps. Si iléostomie : délit iléal. Il est possible d’introduire des ralentisseurs du transit, afin d’éviter une dénutrition et une déshydratation. En fonction du contexte, une nutrition parentérale est débutée précocement. Il faut faire le bilan des entrées et des sorties : - Entrées : perfusions traitements par perfusions, seringues électriques. - Sorties : liquides de drainage, liquide gastrique (vomissements), urines, pertes insensibles (sueur : 300ml par degré supérieur à 37°C). Le bilan est équilibré quand le total des entrées est égal au total de sorties. Il faut enfin surveiller la reprise du transit ! Attention une occlusion réactionnelle est toujours possible. Conclusion La prise en charge d’un patient présentant une occlusion intestinale repose sur un traitement médical et chirurgical et sur des surveillances qui permettront de dépister précocement des complications générales et spécifiques. L’administration des traitements médicamenteux, et la surveillance de leur efficacité restent indispensables à cette prise en charge.

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Prise en charge d’un patient présentant une pathologie thromboembolique 1) Anatomie et physiopathologie Schéma général de la circulation sanguine

Caractéristiques des veines : - Deux types de veines : veines superficielles et veines profondes. - Principales veines :

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Rôle des veines : assurer le retour veineux. Structure d’une veine : valvules. 6

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Mécanisme du retour veineux : (+ mouvements de respiration).

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Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

C’est l’obstruction par un thrombus d’un axe veineux profond des membres inférieurs.

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Embolie pulmonaire

C’est une oblitération brusque du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un embole. Le plus souvent, il y a migration d’un thrombus (qui se détache de la paroi d’une veine des membres inférieurs). RISQUE VITAL. Triade de Virchow : - Stase veineuse. - Altération pariétale. - Hypercoagulabilité. Principales situations à risque : - Immobilisation prolongée /altération de la mobilité. - Chirurgie (bassin et membres inférieurs + gynéco). - Traumatologie. - Grossesse. - + pathologies et contextes : obésité, maladies cardiovasculaires, cancers, chimiothérapie… 2) Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (phlébite)

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Signes cliniques

Douleur : spontanée ou à la palpation, œdème, +/- chaleur locale, +/- rougeur, diminution du ballottement du mollet.

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Soins infirmiers

Pour toute situation à risque : rôle CAPITAL dans le dépistage des signes. Observation du patient : état local des membres inférieurs tous les jours : pendant la toilette (rôle AS/IDE) et lors des soins / injections HBPM. Ecoute du patient : douleur, gêne au niveau des membres inférieurs. Faire lien avec les facteurs de risques et les antécédents (TVP, embolie pulmonaire). Si suspicion de TVP : alerter le médecin. Repos strict au lit en attente du diagnostic : bien l’expliquer au patient. Sur prescription médicale : - Dosage des D-dimères : produit de dégradation de la fibrine (fibrine : protéine qui entre dans la constitution du thrombus). Si < 500 ng/ml : pas de TVP (valeur prédictive négative). Echo-doppler veineux des membres inférieurs

Principe : ultra-sons. Visualisation de l’aspect des veines et des parois veineuses. Etude du flux sanguin dans les veines. Permet de localiser un thrombus dans une veine. Il faut prendre rendez-vous en urgence pour l’écho-doppler, préparer le bon d’examen et assurer le transfert du patient alité. Si diagnostic confirmé : - Mise en place rapide du traitement : anticoagulant prescrit. - Respect strict de la posologie / heures d’injection. - Réalisation des bilans sanguins pour contrôle de l’efficacité / respect de l’heure de prélèvement et du site de prélèvement.

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Héparine IV en continu PSE selon PM : contrôle TCA -> Rapport M/T malade témoin puis tous les jours : - Pas de cathéter au pli du coude. - Surveillance du PSE : en marche/batterie/réglage du débit/modèle de seringue. - Surveillance de la voie veineuse : fonctionnelle. - Surveillance du point de ponction : signes locaux -> inflammation/extravasation. - Ne pas prélever le bilan sanguin au-dessus du trajet veineux. Calciparine SC X3 selon PM : contrôle TCA -> Rapport M/T malade témoin. Relai AVK précoce selon PM : - Contrôle INR à 48 heures selon PM. - Puis tous les jours jusqu’à 2 INR successifs en zone thérapeutique ? - Contrôle le matin / prise traitement premier soir. - Arrêt Héparine quand AVK à dose thérapeutique. - En attendant, poursuivre contrôle TCA pour adapter la posologie de l’Héparine.  -

Surveillance de l’innocuité du traitement anticoagulant : risque hémorragique. Hématome (point de ponction pour injections). Epistaxis / gingivorragie. Hématurie / méléna… + signes généraux d’une hémorragie. Dosage des plaquettes : thrombopénie pour Héparine ou Calciparine.

Anticoagulants oraux : Xarelto®, Eliquis®… Mobilisation sur prescription médicale (anticoagulant efficace). Contention veineuse (prescription médicale) : contention élastique qui exerce une pression sur le système nerveux. Objectifs : - Faciliter le retour veineux / limiter la stase veineuse. - Lutter contre l’œdème / la douleur. - A long terme : éviter la maladie post thrombotique. Durée du port : généralement à mettre le matin et à ôter le soir. Classe de compression fixée selon prescription médicale. Technique de pose des bandes : - Avant le lever sur membres allongés. - Peau propre et sèche. - AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) : vérifier les pls périphériques. - Application de bas en haut de la jambe. - Partir de la base des orteils. - Appliquer la bande en spires (transformer les repères rectangles en carré). - Recouvrir les carrés de moitié (ou selon PM). - Pression dégressive du bas vers le haut. - Arrêter à 2 cm au-dessous du creux de poplité.

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Surveillance liée au dispositif : - Efficacité de la mise en place : absence de pli / absence d’œdème au-dessus des bandes / bon maintien. - Tolérance : douleur, sensation d’être trop serré. - Etat cutané : rougeur, phlyctène, érythème. ! malléoles. - Hygiène (toilette quotidienne et séchage de la peau). - Coloration / température des orteils. - Rechercher les pouls périphériques si doute.

Entretien du dispositif : - Se référer aux conseils du patient. - Lavage à la main. - Eau froide ou tiède. - Pas d’essorage. - Séchage à plat, loin d’une source de chaleur. - Vérifier l’état des bandes : non distendues. Tant que le lever n’est pas autorisé : aide aux soins quotidiens -> hygiène et surveillance de l’état cutané si risque d’escarre (personne âgée). Le lever est sur prescription médicale ! (anticoagulation efficace). 3) Embolie pulmonaire

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Il y a un risque vital ! 

Signes cliniques

Douleur thoracique / basithoracique à type de point de côté le plus souvent. Dyspnée / polypnée et tachycardie. Les signes sont souvent peu spécifiques ou il y a peu de signes cliniques. Si suspicion d’embolie pulmonaire : il faut alerter le médecin. Il faut agir avec calme et efficacité pour ne pas majorer l’anxiété du patient. Il faut un repos un strict au lit dans une position demi-assise pour faciliter la ventilation. 

Soins infirmiers

Evaluer l’état clinique : - Paramètres vitaux : TA, Pls, température (parfois Ht°). - Fonction respiratoire : coloration des téguments (cyanose / marbrure), dyspnée, polypnée, saturation en oxygène. - Dépister tout signe de gravité : état de choc (retentissement et défaillance cardiovasculaire) -> dyspnée +++, hypotension, tachycardie, pâleur, cyanose/marbrures, troubles de la conscience, sueurs, oligurie. Il faut agir avec rapidité selon la prescription médicale : - Voie veineuse périphérique. - Oxygénothérapie par sonde nasale ou masque. - ECG : diagnostic différentiel. - Gazométrie artérielle : hypoxémie / hypocapnie. - Bilan sanguin. Il faut ensuite prendre rendez-vous en urgence pour les examens prescrits : - Assurer le transfert du patient alité. - Sous surveillance. - Sous oxygène selon prescription médicale. L’angioscanner pulmonaire est l’examen de référence. Ce sont des images en coupes fines qui permettent de visualiser la perméabilité des branches de l’artère pulmonaire et d’identifier un thrombus.

Précautions angioscanner : - Indolore (sensation de chaleur pendant l’injection). - Dosage de créatinine. - Il faut signaler au médecin s’il y a du diabète, une insuffisance rénale, une grossesse ou une allergie à l’iode. - A jeun (3 heures) selon urgence. - Enlever les bijoux.

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