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IFSI SEMESTRE 3

UE 2 : Sciences biologiques et médicales

2. 5 Processus inflammatoires et infectieux Prélèvements bactériologiques  Définitions Le prélèvement bactériologique est un prélèvement sur l’organisme de liquides et/ou de sécrétions biologiques dans l’objectif d’une analyse quantitative et qualitative. Cette analyse va permettre : - D’identifier le germe en cause du processus infectieux. - De réaliser un antibiogramme afin de mettre en œuvre un traitement antibiotique adapté après une mise en culture.  Principes de base 

La prescription

Toute prescription doit comporter : - La nature du prélèvement. - L’origine anatomique. - Le mode de recueil. - L’objectif de l’analyse. - S’il y a un traitement antibiotique. 

Le prélèvement

Respect +++ des précautions « standard ». Ajout éventuellement de précautions « complémentaires » : contact, gouttelettes, air. Par un médecin, un biologiste ou un IDE et dans un conditionnement spécifique (solide/liquide ; avec ou non milieu d’ensemencement) = voir manuel de prélèvement bactériologique. 

L’acheminement du prélèvement

Au préalable = étiquetage : - Au lit du patient. - Sans masquer les codes-barres éventuels des contenants. Emballage (protection du prélèvement garantie des conditions de conservation / protection des personnes et environnement).

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1) L’examen cytobactériologique des urines L’ECBU est un prélèvement septique des urines dans un récipient stérile, afin d’en effectuer une analyse bactériologique quantitative et qualitative. Dans quels cas ? - Hyperthermie ou hypothermie, AEG, troubles confusionnels. - Perturbation de la formule sanguine (hyperleucocytose), perturbation de la vitesse de sédimentation, élévation anormale de la protéine C réactive (CRP). -

Pollakiurie, brûlure mictionnelle, impériosité mictionnelle, douleurs pelviennes. Emission d’urines malodorantes, troubles, foncées, teintées de sang. 

L’ECBU sans sonde vésicale

Matériel spécifique : - SHA. - Eau tiède, savon neutre doux. - Gant et serviette de toilette propres. - Compresses stériles - Paire de gants non stériles. - Antiseptique (compatible avec les muqueuses). - Récipient stérile pour le recueil des urines. Préparation du patient : - Prévenir la personne. - Mesurer les capacités du patient à réaliser seul ce prélèvement et dans ce cas lui expliquer clairement les étapes à respecter. - Dans le cas où le patient ne semble pas être en capacité d’effectuer cet auto soin, mettre en place les techniques de suppléance (en fonction de l’évaluation de la situation clinique : coopération du patient, continence, sondage...) Technique : - Faire une toilette périnéale. - Procéder à une désinfection des mains avec une SHA. - Procéder à une désinfection du méat urinaire avec compresses stériles imprégnées d’antiseptique. - Demander au patient de déclencher une miction. - Dans la mesure du possible, demander un « stop test » (blocage volontaire de la miction) pour ne recueillir que le 2ème jet mictionnel dans un récipient stérile. - Lui préciser de ne pas toucher à la partie collante sur le bouchon du flacon ; ouvrir le flacon en dévissant le bouchon. Ne pas mettre les doigts dans le flacon ni sur la partie interne du bouchon. - Transférer le prélèvement dans le tube spécifique et le conditionner pour son transport.

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Procéder à une hygiène des mains. S’assurer que le transport a lieu immédiatement (dans le cas contraire, mettre au réfrigérateur). Eliminer les déchets de soins dans le circuit DASRI. Procéder à une hygiène des mains.

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ATTENTION ! Si réalisation préalable d’une bandelette urinaire : prélever obligatoirement l’urine à l’aide d’une seringue stérile afin de ne pas contaminer le prélèvement avec la bandelette. 

L’ECBU sur sonde vésicale

Matériel spécifique : - SHA. - Compresse stériles. - Paire de gants non stériles. - Antiseptique alcoolique. - Corps de prélèvement. - Tube de prélèvement d’urine. Technique : - Clamper la sonde urinaire 1 à 2 centimètres AU DESSOUS du site de prélèvement pendant 15 à 20 minutes. - Procéder à une désinfection des mains avec une SHA. - Mettre des gants à usage unique non stériles. - Faire une désinfection du site de prélèvement de la sonde avec un antiseptique (de préférence alcoolique ; ex. : Bétadine alcoolique). - Piquer dans le site à l’aide d’une aiguille à prélèvement de petit calibre (22G [noire] de préférence – pour limiter effraction sur la sonde), adaptée sur un corps de prélèvement dans lequel on adapte le tube de prélèvement urine.

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Déclamper la sonde urinaire. Identifier le prélèvement et le conditionner pour son transport. Eliminer les déchets de soins dans le circuit DASRI. Procéder à l’hygiène des mains. S’assurer que le transport du prélèvement a lieu immédiatement (dans le cas contraire, mettre au réfrigérateur).

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2) La coproculture = Examen bactériologique des selles. Recueil de selles fraiches dans un pot stérile pour mise en culture et identification des germes. Dans quels cas ? La coproculture est prescrite en cas de diarrhée aigüe évocatrice d’une infection bactérienne. - Au moins trois selles molles ou liquides par jour depuis plus de 24 h et moins de 14 jours. - Fièvre supérieure ou égale à 40 °C. - Présence de glaire ou de sang dans les selles. - Douleurs abdominales. - Retour d’un voyage dans un pays où les diarrhées bactériennes sont fréquentes. - Diarrhée survenant chez un patient hospitalisé (risque de diarrhée nosocomiale due à un Clostridium difficile). Matériel spécifique : - SHA. - Paire de gants non stériles. - Récipient stérile pour recueil des selles. - Bassin PROPRE (ou sac plastique). - Spatule pour prélèvement. Technique : C'est souvent le patient qui réalise lui-même le prélèvement. Le rôle infirmier dans ce cas se cantonne à l'éducation du patient en lui expliquant comment faire. Pour les patients incontinents, le prélèvement peut être effectué dans la protection. - Désinfection des mains avec une SHA. - Port de gants à usage unique non stériles. - Ouverture du pot sans toucher les bords du couvercle ni du pot pour ne pas apporter de germe qui fausserait le résultat de la coproculture. - Défécation dans un récipient propre (bassin). - Recueil d'un échantillon de selles de la taille d'une noix (10 à 20g) dans le pot stérile à l'aide de la spatule. - Eviter tout contact avec l’urine ou l’eau des WC. - Si les selles en contiennent, il est important de recueillir les glaires, le pus et/ou le sang. - Identifier le flacon. - Le flacon doit être acheminé immédiatement au laboratoire, sinon le conserver à +4°C pendant 12h maximum. 3) L’examen cytobactériologique de l’expectoration des crachats L’ECBC permet l’identification des micro-organismes responsables des pathologies infectieuses broncho-pulmonaires. Il est réalisé soit par expectoration spontanée, soit par aspiration. Recommandation : Respect des précautions « standard » et des mesures complémentaires (type gouttelettes ou air / selon germes pressentis) = port d’un masque + lunettes + tablier.

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Technique : - Réaliser le soin le matin, à jeun. - Mettre le patient en position demi assise. - Procéder à une hygiène bucco-dentaire préalable (rinçage ou soin de bouche – à l’eau stérile). - Demander au patient de réaliser une expiration forcée pour faciliter la toux et l’expectoration. Le soin peut être fait en collaboration avec un kiné qui réalisera un clapping. - Recueillir les sécrétions dans un support stérile : vérifier la présence de crachats (poumons) et non de salive (bouche) ! - Fermer hermétiquement le flacon et l’acheminer dans les plus brefs délais. 4) L’hémoculture L’hémoculture est un prélèvement veineux pour étude bactériologique qui permet un ensemencement sur un milieu approprié (pour une visée diagnostique) et la réalisation d’un antibiogramme (pour une visée thérapeutique). Cet examen s’effectue : - Dès qu’il y a suspicion de bactériémie. - Avant de débuter le traitement antibiotique (sauf prescription contraire). - De préférence ai moment des pics d’hyperthermie (>38,5°C) ou d’hypothermie ( Indication principale : suspicion de méningite. - Injection de produits. Contre-indications : - Hypertension intracrânienne (risque d’engagement cérébral). - Infections locales. - Troubles de la coagulation. - Déviation de la colonne vertébrale. Matériel : - Matériel de rasage (si nécessaire). - Pour la préparation cutanée du patient : compresses stériles, antisepsie en 4 temps (savon antiseptique, flacon de sérum physiologique, antiseptique alcoolique) et SHA. Tenue pour l’opérateur et l’aide : masque, gants stériles d’intervention pour l’opérateur ; (+/- sur blouse), gants non stériles pour l’aide ; en précautions « standard ». Matériel pour l’acte : - Champ stérile (si patient en décubitus latéral). - Aiguilles à PL de calibre choisi par le médecin. - 4 tubes de prélèvement (cytologie, bactériologie, biochimie et quelquefois anatomopathologie). - Bons d’examen de laboratoire. - Pansement adhésif. - Container OPCT et poubelle pour le tri des déchets.

Avant l’acte :

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Prévenir le patient, prendre le temps de lui expliquer le geste (= acte anxiogène) => rôle IDE +++ Prévenir la douleur : la ponction lombaire est un geste douloureux et anxiogène qui peut nécessiter une prise en charge spécifique de la douleur par une prémédication (sur PM) et/ou par une anesthésie locale cutanée par un patch EMLA (sur PM) et/ou une analgésie au masque par inhalation de MEOPA (sur PM).

Installation (2 positions possibles) : - Position assise au bord du lit, penché bien en avant, dos rond et bras croisé sur un oreiller sur la poitrine. Et si impossibilité de s’asseoir : - Décubitus latéral, dos rond, genoux repliés sur le ventre, menton contre la poitrine (position en chien de fusil).

Technique (rôle de l’IDE) : - Préparation des opérateurs : médecin -> désinfection chirurgicale des mains, masque, gants stériles et IDE -> Désinfection des mains. - Faire une asepsie large. Antisepsie en quatre temps de la zone de ponction (le médecin fera une autre application juste avant la ponction). - Prévenir le patient qu'il doit rester immobile et bien respecter la position requise durant la ponction. - Servir le médecin durant la ponction. - Lors de la ponction, demander au patient de respirer calmement et surveiller son faciès. - Mettre des gants à usage unique. - Passer les tubes au médecin (2 à 3 ml de LCS dans chaque tube). - Refermer les tubes de manière aseptique. - Oter les gants et friction hydro alcoolique. - Réinstaller le patient. - Etiqueter les flacons et tracer l’acte dans le dossier du malade.

Après la ponction lombaire : rôle et surveillance - Position à plat en décubitus dorsal (sans oreiller) pendant environ 2 heures pour éviter l’apparition de céphalées/nausées post-PL. - Lever progressif. - Conseiller à la personne de boire environ 1,5 L d’eau pour régénérer le LCS. - Surveillance du point de ponction dans l’immédiat car possibilité d’écoulement (rare), plus tardivement rougeur.

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Environnement calme et lumière tamisée pour éviter la survenue de céphalées vomissements. Surveiller la douleur.

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Les brûlures Introduction La brûlure est une destruction de la peau, voir des tissus sous-cutanés sous l’effet d’un agent thermique (flamme, liquide, solide ou gazeux), chimique, électrique ou de radiations ionisantes. 400 000 – 500 000 personnes victimes de brûlures chaque année en France (7 à 8 % d’entre elles sont hospitalisées dans des services spécialisés). Accidents domestiques (60% des cas), accidents du travail (30% des cas). La peau Structure : La surface cutanée d’un adulte de 70 kg est d’environ 1,7 m2. L’épaisseur de la peau est variable selon le site. Elle est en moyenne de l’ordre de 0,7mm.

1) Les brûlures thermiques 

Généralités

La lésion est centrée par une zone de nécrose. Elle est bordée par une zone de souffrance tissulaire, elle-même entourée d’une zone inflammatoire. L’évolution dépend non seulement de la persistance de l’agent vulnérant mais aussi de l’intensité et de la prolongation de la réaction inflammatoire donc de l’efficacité et de la rapidité de la prise en charge. 

Physiopathologie

Phase hydro-électrolytique : fuite de plasma hors du secteur circulant (exsudat) et afflux de sodium à l’intérieur des cellules (œdème). Le risque majeur de cette phase est l’hypovolémie qui peut conduire à un état de choc. Phase métabolique : - Augmentation de l’activité métabolique pour permettre la régénération tissulaire et la lutte contre le stress: risque d’hypothermie et de dénutrition. - La rupture de la barrière cutanée associée à une diminution des défenses immunitaires a pour conséquence un risque septique majeur. 12 UE 2.5 Processus inflammatoires et infectieux

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L’infection fait courir un double risque au patient :  Local : arrêt de la cicatrisation, approfondissement des lésions, échec des greffes.  Général : septicémie.  5 facteurs de gravité

L’appréciation de la gravité d’une brûlure est souvent difficile lors de la prise en charge initiale. C’est l’évolution des plaies au cours des premiers jours de traitement qui permettra de conforter l’évaluation initiale. La surface et la profondeur de la brûlure sont les deux principaux facteurs de gravité. Trois autres facteurs doivent également être pris en compte : les circonstances de survenue, la localisation et le terrain. o

La surface

La surface cutanée brûlée (SCB) est exprimée en pourcentage de la surface cutanée totale (SCT). Pour évaluer en urgence les brûlures étendues, de façon rapide et suffisamment précise, on utilise la règle des 9 de Wallace : - Tête et cou : 9 % de la SCT. - Chaque membre supérieur : 9 % de la SCT. - Chaque membre inférieur : 18 % de la SCT. - Chaque face du tronc : 18 % de la SCT. - Périnée et organe génitaux : 1 % de la SCT. La face palmaire de la main, doigts réunis représente approximativement 1 % de la SCT. Les lésions du 1er degré ne doivent pas être prises en compte lors de l’évaluation initiale de l’étendue d’une brûlure.

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La profondeur

La profondeur de la brûlure est fonction de la température de l’agent brûlant et de son temps d’application.

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Les circonstances de survenue

Une explosion, un incendie dans un lieu clos ou une brûlure du visage doivent conduire à évoquer le diagnostic de lésions primitives respiratoires. Un polytraumatisme associé majore la gravité de la brûlure : 14 UE 2.5 Processus inflammatoires et infectieux

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Les lésions présentant un risque vital doivent être traitées en priorité. Le traitement des autres lésions doit tenir compte de la brûlure. o

La localisation

La face : risque vital (atteinte des VADS), fonctionnel (alimentation), sensoriel et esthétique. Les mains : risque fonctionnel (préhension), sensoriel (touché) et esthétique. Le périnée : risque fonctionnel (élimination des matières fécales) et septique (contamination par les matières fécales). Brûlures circulaires des membres : risque ischémique. o Le terrain Les âges extrêmes de la vie sont des facteurs péjoratifs : pour une même surface atteinte, le pronostic est nettement aggravé avant 3 ans et après 60 ans. Toutes les pathologies chroniques (diabète, éthylisme, insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire) aggravent le pronostic en raison d’un risque de décompensation qui peut transformer une brûlure bénigne en maladie létale. 

Classification

En tenant compte de l’étendue et de l’âge des patients, il est possible de classer les brûlures en deux groupes : brûlures bénignes et brûlures graves. Les brûlures graves sont des brûlures dont l’étendue est supérieure ou égale à 15 % de la SCT entre 3 et 60 ans (10 % chez l’enfant de moins de 3 ans et les personnes de plus de 60 ans). Elles doivent être prises en charge dans un service spécialisé (service des grands brûlés). Indices pronostics

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Prise en charge médicale

Sur les lieux de l’accident : - Supprimer immédiatement l’agent brûlant. - Déshabiller le patient. - Refroidir la brûlure (« cooling »). - Réchauffer le patient (couverture). - Assurer la liberté des voies aériennes. - Perfuser le patient en cas de brûlures graves. - Traiter les urgences vitales (asphyxie, arrêt cardiorespiratoire). A l’hôpital : 15 UE 2.5 Processus inflammatoires et infectieux

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Traitement substitutif (brûlures graves) : Le but est de compenser les pertes hydroélectrolytiques et protéiques. La qualité, la quantité et le rythme des perfusions suivent des règles (Evans, Baxter) qui diffèrent les unes des autres par la nature des solutés utilisés mais qui ont toutes en commun des perfusions à fort débit pendant les premières heures. Traitement anti-infectieux : Respect des règles d’hygiène hospitalière, traitement local visant à contrôler la colonisation microbienne des brûlures et traitements généraux (brûlures graves) en fonction des signes cliniques et adaptés aux prélèvements bactériologiques (antibiothérapie). Apport nutritionnel (brûlures graves) : Les besoins nutritionnels du grand brûlé sont proportionnels à l’étendue et à la profondeur des lésions (jusqu’à 5000 à 6000 kcal/J). Voie entérale à débit continu (sonde naso-gastrique). Les mélanges nutritifs utilisés doivent être fortement caloriques, riches en azote et facilement assimilable. Traitement de l’hypothermie. Traitement antalgique : Hospitalisation pénible et angoissante. Efficacité variable d’un patient à l’autre : antalgiques simples (paracétamol) et opiacés ou analogues (risques d’accoutumance et de dépendance) + Prise en charge psychologique complétée par l’administration. Traitement complémentaire (brûlures graves) : Prévention des complications thromboemboliques, traitement des complications hémodynamiques, rénale ou respiratoires, oxygénothérapie, support curatif (lit fluidisé), contrôle de l’environnement thermique et kinésithérapie.

En urgence : - Incisions de décharge : Indications -> Brûlures profondes circulaires (effet garrot). Elles sont faites rapidement (avant la 6ème heure) au bistouri, sans anesthésie, dans l’axe des vaisseaux. Le but est d’améliorer la circulation locale et d’éviter l'approfondissement des brûlures dans la zone œdématiée.

Traitement local (deux situations) : - Les brûlures superficielles (1er degré et 2ème degré superficiel) : traitement conservateur (cicatrisation spontanée en 4 phases: détersion, bourgeonnement,...