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IFSI SEMESTRE 3

UE 2 : Sciences biologiques et médicales

2.11 Pharmacologie et thérapeutiques Les antifongiques Les candidoses : Ce sont des maladies infectieuses provoquées par des champignons microscopiques. Ils présentent une localisation cutanée, muqueuse ou systémique (atteinte d’organes profonds). Les champignons : - Pityriasis versicolor (ex : champignons sur le corps avec taches blanches). - Candida (ex : muguet chez le bébé). - Aspergillus cryptococcus. Familles d’antifongiques : - Polyènes : Amphotéricine B -> Fungizone® - Fluoropyrimides : Flucytosine -> Ancotil ® - Azolés imidazolés : Kétococonazole -> Nizoral® - Azolés triazolés : Triflucan® - Echinocndines : Candidas ® - Allylamines : Lamisil®  Soins infirmiers La durée du traitement doit être respectée même si les symptômes ont disparu. Les traitements antifongiques peuvent être de longue durée (3 semaines pour des candidoses buccales, plusieurs mois pour des candidoses unguéales…) Il faut indiquer au patient qu’il ne doit pas arrêter son traitement même s’il se sent mieux et que les signes semblent avoir disparu. Il y a un risque de voir réapparaître l’infection. Il faut respecter le mode et l’horaire d’administration. Il faut prévenir le médecin s’il y a persistance des nausées, vomissements ou diarrhées (fréquents en début de traitement) lors de l’administration d’antifongique systémique. 

Soins locaux o

Les mycoses cutanées

L’humidité et la macération favorisent le développement des mycoses des plis cutanées et entre les espaces interdigitaux. Il faut réaliser une toilette classique avec un savon au pH non acide (savon neutre ou basique) et sécher par tamponnement les zones à risques. L’application de poudre antifongique est préférable à la pommade qui favorise la macération. Une fois la mycose éradiquée, une hygiène rigoureuse ensuite est suffisante pour éviter la récidive. Il ne faut jamais appliquer de corticoïde sur une lésion à levure. o

Les mycoses unguéales (les ongles)

Il faut respecter les modalités d’application locales et la durée du traitement. Il faut changer de chaussettes chaque jour et désinfecter les chaussures avec un antifongique. o

Les mycoses oropharyngées

Il faut maintenir dans la bouche le traitement quelques minutes avant déglutition.

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Conseils d’hygiène buccale : Il faut réaliser une bonne hygiène bucco-dentaire, supprimer le tabac, ajustement ou réfection des prothèses dentaires (nettoyage rigoureux, rinçage avec de l’eau bicarbonatée ou de Vichy = pH basique). o

Les vulvo-vaginites

Il faut éviter pour la toilette des savons acides, gel douche… En cas de prurit, il faut rincer à l’eau bicarbonatée, éviter les vêtements trop serrés et les sous-vêtements en tissu synthétique. Les rapports sexuels ne sont pas conseillés.  Pour tous les soins, il faut éviter la propagation des levures en changeant le linge ou le matériel autant de fois que nécessaire.

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Les antibiotiques Définition : Les antibiotiques sont des substances chimiques naturelles ou synthétiques capables d’inhiber la multiplication ou de tuer des micro-organismes. 

Les indications des antibiotiques

But curatif : Quand il y a traitement de l’infection (existence de germes). But prophylactique : Pour prévenir des infections avant et/ou après une intervention chirurgicale et chez les personnes immunodéprimées. 

Le choix d’un antibiotique

Spectre : Ensemble des bactéries sur lequel l’antibiotique est actif. Bactérie est identifiée par un antibiogramme. Capacité de diffusion de l’antibiotique. L’âge du patient. Degré de sévérité de la pathologie infectieuse. 

Les précautions liées au traitement

Il faut réaliser avant le début du traitement les prélèvements microbiologiques prescrits (hémocultures, ECBU, ECBG…) dont les résultats risquent d’être faussés si le traitement est réalisé en amont. Il faut également un recueil de données spécifique : terrain d’allergie connu. La prescription médicale doit indiquer : le nom, le prénom, la date de naissance du patient + Le nom, la signature du prescripteur et la date. Il faut aussi la durée, la fréquence, les doses à administrer au patient et la voie d’administration. 

Les voies d’élimination des antibiotiques



La résistance des antibiotiques

Une bactérie est résistante à un antibiotique lorsque la concentration minimale inhibitrice (CMI) de celui-ci est supérieure à la concentration sanguine maximale médicamenteuse susceptible d’être atteinte avec une pathologie standard. La CMI est la concentration la plus faible d’antibiotique inhibant 100% de la croissance bactérienne. Le nombre d’antibiotiques efficaces se restreint : c’est un problème de santé publique.  Betalactamines 3 UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques

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 Aminosides

 Macrolides

 Glycopeptides 4 UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques

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 Nitro-Imidazoles

 Sulfamides



Les différentes formes d’administration

La voie orale : comprimés, gélules, sachets et sirops. Les voies parentérales : IV, IM et SC (rare). Les voies locales : pommades, aérosols, collyres et gouttes auriculaires. 

Surveillances

Il faut évaluer l’efficacité du traitement et dépister et prévenir les incidents et les accidents. Evaluer l’efficacité du traitement : - Les signes cliniques généraux : fièvre et signes accompagnateurs -> Surveillance de la température, du pouls, de la tension artérielle + Sueurs, tremblements et frissons. - Les signes cliniques locaux : Douleurs, inflammation et aspect du pansement. - Les signes cliniques spécifiques de la pathologie : Toux, crachats purulents… - Les signes biologiques : Hyperleucocytose, VS (vitesse de sédimentation), et CRP augmentée (C réactive protéine). Surveillance des effets secondaires (dépister et prévenir les incidents et accidents) : - Risque d’intolérance et d’allergie surtout en cas d’accident antérieur.

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Cela nécessite un recueil de données sur les antécédents d’allergie médicamenteuses. Ces accidents peuvent être immédiats, spectaculaires et souvent graves comme un choc anaphylactique avec une chute de la tension, une dyspnée, une sensation de malaise -> C’est une urgence vitale ! Il peut aussi y avoir des manifestations cutanéo-muqueuses avec une urticaire généralisée (œdème de Quincke) -> C’est une urgence vitale ! Les réactions cutanées et les érythèmes pigmentés fixes (tétracyclines + exposition au soleil) peuvent être secondaires et apparaître entre le 3ème et le 12ème jour. o

Les accidents toxiques

Les accidents toxiques sont liés à l’antibiotique lui-même et varient selon sa classe : - Les accidents rénaux. - Les accidents neurosensoriels (auditif…) - Les accidents hématologiques. - Les accidents hépatiques. - Les troubles ioniques ou métaboliques. o

Les accidents liés à l’activité antibactérienne des antibiotiques

Les accidents digestifs : Intolérance locale due à l’effet direct des antibiotiques sur la muqueuse digestive. - Diarrhées dues à la destruction de la saprophyte par ces antibiotiques. - Surinfections mycosiques (candida albicans) dues à la modification de la flore saprophyte. Ces accidents sont dus à la libération massive d’endotoxines au cours du traitement lorsque celui-ci est trop brutal (prévention : posologie progressive. 

Antibiotiques : reconstitution et administration

Il faut respecter le type de solvant et le volume (concentration précise). Il faut faire attention aux incompatibilités physicochimiques (exemple céphalosporine et sel de calcium ou aminosides). Il faut respecter la durée et le rythme d’administration sinon il y a des risques comme : - La diminution de l’efficacité du traitement. - L’impact sur la toxicité = risque de « l’homme rouge » pour la vancomycine si elle est administrée trop rapidement… 

Education du patient

Respect des doses et des horaires et modalités de prise des médicaments. Respect du nombre de jours de traitement. Prévenir le médecin en cas d’effets indésirables. Ne pas interrompre le traitement même si les signes infectieux ont disparu sauf en cas d’intolérance mais il faut prévenir le médecin. Ne pas utiliser les antibiotiques restant d’une prescription antérieure. Un antibiotique ne fatigue pas, c’est la lutte contre l’infection qui fatigue : repos, alimentation équilibrée, boissons en quantité suffisante.

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Les diurétiques Mode d’action : Action antihypertenseur par une déplétion (perte) de sodium. Les diurétiques hypokaliémants de l’anse DCI : les génériques Produits Furosémide Lasilix® Bumétamide Burinex® Les diurétiques hypokaliémiants thizidique

Les diurétiques épargneurs de potassium

Les diurétiques antihypertenseurs

Contre-indications : - Allergie connue. - Obstacle sur les voies urinaires. - Troubles hydro-électrolytiques non corrigés ->hyponatrémie, hypokaliémie. Critère d’efficacité en fonction de l’indication : - Augmentation de la diurèse. - Disparition des œdèmes. - Perte de poids. - Normalisation de la tension artérielle chez l’hypertendu. Surveillance clinique : - Diurèse, poids, œdèmes. - Tension artérielle.

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Surveillance biologique sur prescription médicale : - Surveillance du ionogramme sanguin et urinaire.  Sodium : 133-143 mmol/l : normal.  Potassium : 3,5-5 mmol/l : normal. La surveillance est d’autant plus importante que le sujet est âgé. - Surveillance de la glycémie (aggravation d’un diabète). - Surveillance de l’uricémie. Dépistage des effets indésirables : - Identifier les signes de déshydratation : tension basse, pli cutané, muqueuses sèches et rôties, troubles du comportement… - Signes d’hyponatrémie : faiblesse musculaire, crampes, étourdissements… - Signes d’hypokaliémie : crampes, fatigue, nausées, augmentation importante de la diurèse, troubles du rythme. - Signes d’hyperkaliémie : anxiété, crampes abdominales, diarrhées, arythmies. Si observation de ces signes, prévenir le médecin qui prescrira un ECG et un ionogramme et arrêtera si nécessaire le traitement. Conseils aux patients : - Si la prescription le permet, prendre le traitement le matin pour éviter les levers nocturnes. - Réaliser une surveillance du poids dans les mêmes conditions. - Si une supplémentation est nécessaire en potassium, consommer par exemple des bananes, raisins, agrumes, abricots… Tenir compte de la ration calorique.

Les dérivés nitrés 8 UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques

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Indications : - L’effet vasodilatateur périphérique entraîne une moindre résistance artérielle. - Le cœur travaille donc moins et a donc moins besoin d’oxygène. - La dilatation des coronaires permet un meilleur apport en oxygène au niveau du cœur particulièrement au niveau des zones qui en ont le plus besoin.

+ Molsidomine -> Corvasal ®

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Les dérivés nitrés à action immédiate

Le spray doit être administré sous la langue : 1 pression = 1 dose. Que ce soit Trinitrine (n’existe plus – comprimé sous la langue) ou Natrispray®, il faut noter : - A quelle fréquence le patient prend le traitement. - Les effets secondaires éventuels. - Si le soulagement est partiel ou complet. 

Les dérivés nitrés à action prolongée

Les médicaments ont un délai d’action plus long : il faut prendre le traitement à heure fixe. Pour les dispositifs transdermiques : - Changer le site d’application régulièrement. - Sur une zone peu pileuse (ne pas raser sinon excoriation -> ça passe dans le sang). - Respecter, selon la prescription, un intervalle libre de 8 à 12h pour éviter la tolérance. 

Les dérivés nitrés sous forme injectable

Il faut mesurer la tension artérielle initiale : les dérivés entraînent une chute de la tension artérielle. Le traitement est ajusté en fonction de celle-ci sur protocole ou PM. La prescription se fait par pallier. Un monitoring est réalisé : le pouls, la tension et le PVC (pression veineuse centrale) sont notamment surveillés. L’hypotension, les nausées, les céphalées, la tachycardie ou la bradycardie sont à surveiller. Conseils aux patients : 9 UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques

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Prendre les médicaments à action immédiate couché ou assis afin d’éviter le risque d’hypotension. Prendre les formes sublinguales 10 à 15 minutes avant un effort susceptible de provoque une crise d’angor. Poser les patchs sur une zone propre, sèche, peu pileuse, en appuyant quelques secondes avant la paume de la main. Changer de site pour éviter des irritations cutanées. Ne pas oublier de réaliser une fenêtre thérapeutique de 8 à 12 heures (nuit). Faire preuve de prudence lors de la conduite de véhicule ou de machine (vertiges, hypotension orthostatique) en début de traitement. Informer le médecin d’effets gênants type : rougeurs du visage, bouffées de chaleur, vertiges, maux de tête.

Les anticoagulants 10 UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques

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L’héparine non fractionnée

L’héparine de bas poids moléculaire

Les anticoagulants oraux

Selon l’article R.4311-5 du CSP : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, TA… ; 23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ; 31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ; Selon l’article R.4311-7 du CSP, « l'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 1° Scarifications, injections et perfusions ; 6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ; 35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ». Selon l’article R4312-29 du CSP, « l’infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur… Il vérifie et respecte la date de 11 UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiques

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péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution… » « Il est de la responsabilité de l'IDE de dépister les signes d'apparition des effets secondaires des médicaments de l'hémostase d'autant que pour les éléments signifiant l'efficacité du traitement, ils sont essentiellement biologiques comme nous allons le voir plus loin. D'autre part, il appartient à l'IDE de mettre en place une démarche éducative auprès du patient afin de développer son autonomie dans le cadre de sa thérapeutique ». 

Surveillance infirmière des héparines sodiques et calciques

La surveillance du traitement repose sur l’analyse des résultats des examens biologiques et le dépistage et la prévention des effets secondaires et l’efficacité du traitement en fonction de son indication. Surveillance infirmière commune à tous les héparines : - Attention à l’utilisation concomitante avec les AINS, l’A spirine, Paix ® (Clopidogrel), Ticlid® (Ticlopidine) -> antiagrégants plaquettaires, AVK, thrombolytiques, corticoïdes. - S’assurer des prescriptions. Antidote de l’Héparine = Protamine® (sulfate de protamine) par voie IV. Il est efficace en 15 minutes et doit être présent dans le chariot d’urgence. Précautions à prendre avant la mise en route du traitement : - Carte de groupe sanguin du patient. - Bilan de la coagulation TP, TCA, fibrinogène. - Une NFS avec le taux de plaquettes (thrombopénie). - Peser le patient si possible pour permettre le dosage du traitement. - S’assurer de la présence de l’antidote. - Vérifier l’intégrité du produit, sa date de péremption ainsi que son dosage. - Vérifier le bon fonctionnement du pousse-seringue si nécessaire. Réaliser les examens biologiques sur prescriptions médicale : - Temps de Céphaline Activé, s’exprime par rapport à un témoin (plasma normal), résultat exprimé en secondes. - Pour une héparinothérapie efficace, le TCA doit être 1,5 à 3 fois plus élevé que le temps du témoin. - Réaliser le TCA 4 heures après le début de la perfusion. Prélever du côté opposé à la perfusion d’héparine. - Administration en SC : le TCA doit être prélevé à mi-chemin entre deux injections. - Une NFS deux fois par semaine : à la recherche d’une thrombopénie (chute des plaquettes). Celle-ci peut apparaître entre le 5ème et 21ème jour du traitement. Clinique : Amélioration de l’état clinique du patient - Si infarctus du myocarde, angor instable, embolie pulmonaire : surveillance de la fréquence respiratoire, diminution de la douleur, diminution de l’angoisse, amélioration de l’ECG, prise régulière de la TA et du pouls. - Si phlébite : diminution de la douleur dans le mollet concerné, de la chaleur et la rougeur, réapparition du ballotement… - Absence de signes thromboemboliques (en prévention).

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Il existe un risque d’hémorragie pour l’héparine : - Hématurie. - Hématémèse. - Méléna. - Epistaxis, gingivorragies. L’hémorragie peut se manifester par une chute de la tension artérielle, un pouls filant ou accéléré, pâleur, sueur, agitation, extrémités cyanosées, troubles de la connaissance… L’injection sous-cutanée d’anticoagulant HBPM et d’héparine calcique - Il faut réaliser un pli cutané au niveau de la ceinture abdominale et en maintenir le pli cutané tout le temps de l’injection. - Injecter perpendiculairement, sans retour veineux. - Injecter à plus de 10 cm de l’ombilic sur une ligne reliant l’ombilic au niveau des crêtes iliaques. - Si douleur : arrêter et piquer le côté controlatéra...