Safran y Muran - Prof. Kusanovic PDF

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1: LA ALIANZA (Safran y Muran) La calidad de la alianza es el predictor robusto del del tratamiento. algunos terapeutas son eficaces que estas diferencias de habilidad parecen ser importantes que la modalidad y cuanto eficaz es el terapeuta capaz es de facilitar el desarrollo de la alianza Consenso ...

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“CAP 1: LA ALIANZA TERAPÉUTICA RECONSIDERADA” (Safran y Muran) La calidad de la alianza terapéutica es el predictor más robusto del éxito del tratamiento. Además, algunos terapeutas son más eficaces que otros; estas diferencias de habilidad terapéutica parecen ser más importantes que la modalidad terapéutica, y cuanto más eficaz es el terapeuta más capaz es de facilitar el desarrollo de la alianza terapéutica. Consenso en relación a 2 elementos: 1. Que los procesos y rupturas o tensiones negativas en la alianza son inevitables y 2. Que una de las destrezas terapéuticas más importantes consiste en el manejo terapéutico de este tipo de procesos negativos y en la reparación de las rupturas que se producen en la alianza terapéutica. Autores han recibido la influencia de diversas tradiciones psicoterapéuticas: psicoanálisis, tradición experiencial (Gestalt y terapia centrada en el cliente) y la terapia cognitiva. Sin embargo, la mayor influencia la ejerció la Teoría Relacional, proveniente de la teoría psicoanalítica contemporánea. Uno de los supuestos centrales de esta teoría, de naturaleza integradora, es que el terapeuta y el paciente participan continuamente en una configuración relacional que no pueden ver, y el proceso conducente a la comprensión y el desenredo de esta configuración es un mecanismo central en el cambio. Los autores consideran que esta teoría es útil para organizar los insights y principios de otras tradiciones terapéuticas que son relevantes para el tema de los impases terapéuticos. La adoptaron como su marco teórico general. Los manuales escritos por Strupp y Binder a mediado de los ochentas, presentan un trabajo de sistematización de algunos de los principales progresos en la teoría psicoanalítica, con fines de entrenamiento terapéutico. Desde entonces se ha producido un cambio de paradigma en el pensamiento psicoanalítico en dirección hacia líneas relacionales. Algunos de estos progresos fueron descritos por Levenson. Muchos de estos avances recientes son útiles para arrojar luz sobre el modo de manejar los problemas relativos a la alianza terapéutica. Entre mediados y finales de los ochentas se produjo un entusiasmo por el rol que podrían desempeñar los manuales de tratamiento para facilitar el entrenamiento de terapeutas. Sin embargo, se ha comprobado que el seguimiento de las pautas del manual de tratamiento no se relaciona con el resultado del tratamiento. Las criticas sostienen que estos manuales limitan artificialmente la práctica clínica de los terapeutas y reducen la flexibilidad del tratamiento y la creatividad terapéutica. Una razón que justifica la dificultad para formar a psicoterapeutas es que (1) la adquisición de las destrezas terapéuticas se ve mediada por factores personales y emocionales complejos. Es por esto que el crecimiento como terapeutas está vinculado al crecimiento personal y al desarrollo de la conciencia sobre uno mismo. Otro factor (2) es que la destreza terapéutica incluye importantes aspectos intuitivos y creativos que son difíciles, si no imposibles, de enseñar. Los terapeutas expertos ponen en marcha la “reflexión-en-acción”, lo que implica el tratamiento de nuevos casos como

únicos y la construcción de nuevas teorías para adaptarse a ellos en lugar de depender de categorías teóricas y técnicas establecidas, como suelen hacerlo los principiantes. BREVE HISTORIA DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA La importancia de la relación terapéutica fue originalmente mencionada por Freud en sus documentos sobre la transferencia. Para Freud la transferencia implicaba el desplazamiento de afectos de un objeto o persona a otra. También describió la transferencia positiva inobjetable: Aspecto de la transferencia que no debería ser analizado porque ofrece al paciente la motivación necesaria para colaborar eficientemente con el terapeuta. A partir de Freud, se puede trazar el desarrollo de perspectivas psicoanalíticas sobre la relación en dos líneas emergentes: 1. Desarrollada por la influencia de Ferenczi, quien sugirió que era esencial que los pacientes recordaran y también revivieran el pasado problemático en la relación terapéutica. También fue el primero en considerar el rol de la personalidad y la experiencia del analista en el proceso de tratamiento. Subrayó la importancia del analista como persona real. 2. Tradición del ego psicológico, que subrayaba la adaptación orientada en la realidad del ego a su medio. Restablecieron la atención sobre los aspectos reales de la relación terapéutica y desarrollaron la noción del trabajo o la alianza terapéutica. El concepto de alianza era el intento del ego psicológico por plantear la interacción entre el analista y el paciente. Richard Sterba fue el primero en explicar el rol de la identificación positiva con el terapeuta para conducir al paciente al logro de las tareas terapéuticas comunes. Recalcó la importancia de ayudar al paciente a formar una “partición terapéutica del ego”, de modo que los elementos del ego centrados en la realidad se pudieran aliar con el terapeuta en la terea de auto-observación. Importancia de la racionalidad y la objetividad en terapia. Elizabeth Zetzel fue quien defendió por primera vez, y de manera formal, que la alianza terapéutica es esencial para la efectividad de cualquier intervención terapéutica. Sostenía que la alianza depende de la capacidad del paciente para establecer una relación estable de confianza, lo que a su vez se basa en experiencias evolutivas tempranas. Al comienzo de la terapia, es fundamental que el terapeuta ofrezca una relación de apoyo que facilite el desarrollo de una alianza. Lawrence Friedman consideraba que la alianza unificaba los elementos racionales e irracionales, incluyendo la transferencia maternal más infantil. Ralph Greenson describió la relación terapéutica como consistente en una configuración de transferencia y una relación real.  Relación real: refiere a la respuesta humana mutua del paciente y del terapeuta entre sí, incluyendo las percepciones no distorsionadas y el aprecio, la confianza y el respeto autentico por el otro.  Alianza de trabajo: La capacidad del paciente y del terapeuta para trabajar intencionadamente juntos en el tratamiento que ellos habían aceptado

 Aunque las reacciones de transferencia del paciente podrían reforzar la alianza de trabajo, el núcleo esencial de la alianza es la relación real. Greenson subraya -al igual que Sterba- la importancia de la racionalidad y la objetividad en terapia. Charles Brenner sostenía que carece de sentido distinguir entre alianza y transferencia porque todos los aspectos de la relación entre el paciente y el terapeuta están determinados por las experiencias pasadas. El concepto de “alianza” podría llevar a los terapeutas a dejar sin analizar algunos aspectos de la transferencia y promover un mayor énfasis en el cambio a través de la sugestión en lugar de hacerlo mediante la comprensión. Homer Curtisafirmaba que el concepto de “alianza” puede llevar a los terapeutas a clasificar algunos aspectos de la relación terapéutica como “realistas” y, en consecuencia, no analizarlos. No recomendaba descartar completamente el concepto de “alianza” y subrayaba la importancia de reconocer el valor fundamental de la confianza y cooperación del paciente con el terapeuta. Jacques Lacan consideraba que la idea de alianza entre el terapeuta y una parte racional de la psique del paciente como algo que promueve un tipo de conformidad con el deseo del otro. Charles Hanly sostenía que el concepto de “alianza” podría conducir a una sobreevaluación del rol desempeñado por los procesos conscientes en la terapia, y a pasar por algo la importancia de los procesos inconscientes. Defendía que el concepto de “alianza” podía llevar a los terapeutas a subrayar la “influencia humana” de la relación a expensar de la búsqueda de las interpretaciones correctas. Entre los interpersonalistas americanos, el concepto de “alianza” no ha recibido mucha atención. Razones:  La tradición interpersonal nunca adoptó las prescripciones analíticas clásicas de “neutralidad” y “abstinencia” del terapeuta. Por lo que siempre ha existido más espacio para la flexibilidad técnica.  En la tradición interpersonal siempre ha existido una importante corriente que subraya el enredo último del terapeuta en el campo interpersonal y su subjetividad irreducible. Sullivan creía que el terapeuta podía -en cierto grado- mantenerse fuera del campo interpersonal y mantener la postura del experto. Debido a lo anterior, ha habido menos necesidad de formular explícitamente el concepto de “alianza terapéutica”. Avances recientes de la teoría psicoanalítica contemporánea -hacia una perspectiva relacional- han extendido el énfasis interpersonal en la participación y subjetividad del terapeuta. El pensamiento relacional se opone a la demarcación rígida entre sujeto y objeto, entre observador y observado, con énfasis en la razón y la racionalidad. Lo real/irreal, la verdad/no-verdad es sustituida por el reconocimiento de la existencia de verdades múltiples y de que estas verdades se construyen socialmente. De este modo, la distinción entre transferencia y aspectos reales de la relación deja de tener sentido. El concepto de “alianza” se ha extendido a otras tradiciones terapéuticas, en las que ha adquirido un estatus central:

 Los teóricos experienciales contemporáneos han adoptado el concepto de “alianza”.  La perspectiva cognitivo-conductual tradicionalmente ha concedido menos importancia a la relación terapéutica, sin embargo, los c-c contemporáneos reconocen cada vez más el valor de la alianza.  Esta misma tendencia está surgiendo en: terapia de familia, terapia de grupo, y en la terapia estratégica. El creciente reconocimiento de diversas tradiciones terapéuticas sobre la importancia de la alianza terapéutica puede atribuirse -en parte- a su centralidad en la comunidad de investigación psicoterapéutica. El interés de los investigadores por este concepto puede atribuirse -en parte- al esfuerzo por comprender el cambio en diferentes tratamientos, dado que ningún tratamiento específico ha demostrado sistemáticamente ser más efectivo que otro. También estuvo influido por el trabajo de Luborsky y Bordin, quienes atrajeron la atención de la comunidad científica psicoterapéutica con su reformulación transteórica del concepto de “alianza”. Edward Bordin:  Sugería que una buena alianza es el prerrequisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia.  Conceptualizó la alianza como compuesta por 3 componentes independientes: tareas, objetivos y vinculo.  La fuerza de la alianza depende del grado de acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de las tareas y los objetivos de la terapia, y de la calidad del vínculo relacional entre ellos.  Tareas de la terapia: Consisten en las actividades específicas que el paciente debe ejecutar para beneficiarse del tratamiento.  Objetivos de la terapia: Son los objetivos generales hacia los que se dirige el tratamiento.  Vinculo de la alianza: Consiste en la calidad afectiva de la relación entre el paciente y el terapeuta.  Las dimensiones del vínculo, de la tarea y de los objetivos de la alianza influyen entre sí y de un modo continuo. La calidad del vínculo media el grado en que paciente y terapeuta son capaces de negociar un acuerdo sobre las tiras y los objetivos. Y esta capacidad para negociar sobre las tareas y objetivos en la terapia determinan – a su vez- la calidad del vínculo. Calidad vinculo < --------- > Acuerdo: tareas y objetivos  Su conceptualización subraya la naturaleza compleja, dinámica y multidimensional de la alianza.  Sugiere que mientras que la calidad de la alianza es crítica en todos los enfoques terapéuticos, las variables específicas que median tal calidad variarán en función de una matriz compleja, independiente y fluctuante de características específicas del enfoque, del terapeuta y del paciente.  Su concepto de alianza es rico y simple, y subraya la independencia fundamental de los factores específicos e inespecíficos de la terapia. RECONCEPTUALIZACIÓN DE LA ALIANZA TERAPEUTICA

La valoración de la importancia de los aspectos reales y humanos de la relación terapéutica ha establecido las bases para alejarse de la postura idealizada de abstinencia y neutralidad del terapeuta. Con el creciente predominio del pensamiento relacional, se plantea la cuestión de si el concepto de alianza es aún valido. Las perspectivas interpersonal y relacional no se adhieren a las nociones clásicas de abstinencia y neutralidad del terapeuta y ofrecen una gama considerablemente más amplia para la flexibilidad técnica. Además, desde estas perspectivas, la vivencia de una experiencia relacional constructiva con el terapeuta se considera como un componente crítico del cambio. El proceso de desarrollo y la resolución de problemas en la alianza no son los prerrequisitos del cambio, sino que constituyen la esencia misma del proceso de cambio. Los autores creen que una conceptualización de la alianza terapéutica en sintonía con las sugerencias de Bordin es útil ya que: 1. Subraya el hecho de que la capacidad del paciente para confiar, tener esperanza y fe en la capacidad de ayuda del terapeuta desempeña un rol fundamental en el proceso de cambio. 2. Subraya la necesidad de diferentes tipos de alianza dependiendo de las tareas y objetivos terapéuticos relevantes. El proceso de relacionarse con el terapeuta de un modo autentico y orgánico puede considerarse como otra tarea terapéutica. Cada una de estas tareas plantea diferentes demandas a los pacientes y tenderán a ser experimentadas por ellos como más o menos útiles dependiendo de sus propias capacidades y modos característicos de relacionarse consigo mismos y con los demás. De la extensa conceptuación de la alianza pueden derivar diferentes e importantes implicaciones: 1. Subraya la interdependencia de los factores relacionales y técnicos en la psicoterapia. Sugiere que el significado de cualquier factor técnico solo puede entenderse en el contexto relacional en el que se aplica. Cualquier intervención puede ser experimentada -por el paciente- como más o menos facilitadora dependiendo del vínculo preexistente. 2. Ofrece un marco de trabajo para guiar las intervenciones del terapeuta de un modo flexible. 3. Las rupturas en la alianza terapéutica constituyen el camino real hacia la comprensión de los principios organizativos centrales del paciente. El terapeuta debe prestar atención al modo en que los pacientes responden a sus intervenciones. 4. Esta conceptualización de la alianza subraya la importancia de la negociación entre el paciente y el terapeuta sobre las tareas y objetivos de la terapia. La conceptualización de Bordin sobre la alianza es más dinámica y mutua. Asume que se producirá una negociación continua entre el terapeuta y el paciente tanto en el ámbito consciente como inconsciente sobre las tareas y objetivos de la terapia y que este

proceso de negociación establecerá las condiciones necesarias para que se produzca el cambio y, a su vez, será parte de este. Esta conceptualización de la alianza como generadora de una negociación continua es coherente con la forma en que el pensamiento relacional conceptúa el proceso terapéutico. Oeste proceso de negociación no sólo es una negociación superficial hacia el consenso. En un nivel más profundo, refiere a los dilemas fundamentales de la existencia humana, como la negociación de nuestros deseos con los del otro, etc.

TAXONOMÍA DE INTERVENCIONES ÚTILES ANTE LAS RUPTURAS DE LA ALIANZA: El clínico utiliza una amplia gama de diferentes intervenciones para construir y manejar la alianza terapéutica y para elaborar las rupturas que se produzcan en la misma en su proceso de desarrollo. Siguiendo a Bordin, los autores conceptualizan las rupturas en la alianza como constituidas por: a) desacuerdos sobre las tareas y objetivos de la terapia, o b) por problemas en la dimensión del vínculo. Cada uno de estos tipos de ruptura puede contemplarse directa o indirectamente.

En algunos casos el terapeuta puede manejar las rupturas de la alianza a un nivel más superficial, mientras que en otros casos el foco de atención puede hallarse en el nivel del significado subyacente. Las intervenciones destinadas al nivel superficial también impactan sobre el nivel de significado subyacente.

1. Desacuerdos sobre las tareas y los objetivos: a. Atención directa sobre las tareas y los objetivos: Justificación terapéutica y tareas de microprocesamiento Una de las intervenciones más básicas para aproximarse a las roturas de la alianza consiste en describir o reiterar la justificación para el tratamiento. Cuando el terapeuta detecta tensiones en la alianza, puede comprobar si los pacientes entienden con nitidez el porqué de la terapia y, si no, puede repetirlo y clarificar cualquier malentendido. El terapeuta puede recurrir al uso de tareas de micropensamiento que consisten en ejercicios asignados a los pacientes a finde ayudarles a desarrollar comprensiones concretas del tipo de procesos internos que juegan un rol en el cambio terapéutico. Bordin subraya la importancia de las dimensiones de la tarea yd el objetivo de la alianza, sin embargo, insiste en el rol critico que el comentario explícito de las tareas y objetivos de la terapia desempeñan en el desarrollo y mantenimiento de una alianza terapéutica. Es útil que los terapeutas comiencen el tratamiento explorando las preconcepciones de los pacientes relativas al modo de funcionamiento de la terapia y lo que conlleva el proceso terapéutico, así como sus esperanzas sobre los logros de la terapia. Luego de esto, es útil que el terapeuta ofrezca una breve descripciones sobre en qué consistirá el trabajo de la terapia y calibrar después las fracciones del paciente y preguntarle si tiene dudas sobre este. Es imprescindible que el terapeuta destina entre una falta genuina de comprensión por parte del paciente y una confusión aparente que refleja desconfianza o escepticismo subyacente. Es igualmente importante que los terapeutas trabajen con los pacientes para ayudarles a articular sus objetivos de tratamiento. El objetivo aquí es iniciar un dialogo sobre los objetivos y garantizar que el paciente y el terapeuta estén en la misma onda. Esto permite al terapeuta:  Afinar su comprensión empática de las preocupaciones del paciente explicitándolas provisionalmente y modificándolas luego con el feedfack del paciente.  Establecer y fortalecer la alianza ayudando a los pacientes a sentirse entendidos y demostrándoles que sus terapeutas están en su misma longitud de onda. A medida que procede la terapia, el terapeuta debe vigilar cualquier tensión que pueda producirse en la alianza y anticipar las áreas y acontecimientos sensibles de los que se deriven tales tensiones.

Entender los desacuerdos relativos a las tareas y los objetivos en términos de temas relaciones nucleares  En algunas situaciones el proceso de clarificar los factores que conducen a los desacuerdos sobre tareas y objetivos de la terapia nos llevará al examen de los temas relacionales nucleares del paciente. La exploración de una ruptura que se haya producido en la alianza puede conducir al examen de un ciclo viciosos que se representa en el aquí y ahora de la relación

terapéutica y que puede relacionarse con los tipos de círculos viciosos que son problemáticos para el paciente en sus experiencias cotidianas. b. Foco indirecto sobre tareas y objetivos: Reencuadre del sentido de las tareas y objetivos  El reencuadre del sentido de las tareas y objetivos terapéuticos en términos que sean aceptables para el paciente es un tipo de intervención conjunta habitualmente empleado por los enfoques estratégicos y sistémicos. Modificación de tareas y objetivos  Con este tipo de intervención el terapeuta trata de trabajar sobre tareas y objetivos que parecen relevantes al paciente en lugar de examinar factores subyacentes a los desacuerdos relativos a los mismos. La capacidad y voluntad del terapeuta para adaptarse al paciente y trabajar en términos que sean más significativos para éste, puede desempeñar un papel crítico no solo en:  el establecimiento de la alianza  para ayudar al paciente a desarrolla runa confianza más generalizada en la posibilidad de satisfacer sus necesidades en las relaciones con lo...