Semiologia II - Oftalmoscopia Lepca PDF

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SEMIOLOGIA II – OFTALMOSCOPIA Exame oftalmoscópio: Esse exame tornou possível ao clinico obter informações de grande valor diagnóstico nas doenças sistemas que apresentam alteração no fundo de olho, como diabetes e hipertensão. Na clínica geral, é comum o exame oftalmoscópico sem dilatar as pupilas. A visualização fica restrita às estruturas posteriores da retina. As gotas midriáticas ajudam na observação das estruturas periféricas, na avaliação melhor da mácula e investigação de perda visual sem explicação. Para iniciar o exame oftalmoscópio, o examinador, caso use óculos, deve retira-lo, a menos que tenha uma acentuada miopia ou um intenso astigmatismo. Etapas: 1. Escureça a sala de exame, ligue a luz do oftalmoscópio e gire o disco até aparecer um feixe de luz branca (proteger a luz no dorso da mão para verificar o tipo de luz e a sua intensidade). 2. Gire o disco de lente para 0 dioptria (a lente nem converge e nem divergente a luz). 3. Lembrar sempre de segurar o oftalmoscópio com a mão direita para examinar o olho esquerdo, e vice-versa. 4. Orientar o paciente a olhar um pouco para cima e por sobre o seu ombro, fixando um ponto específico na parede. 5. A uma distancia de cerca de 45 cm e numa angulação de 15° lateralmente à visão do paciente, ilumine a sua pupila com o feixe de luz. Observe que a pupila possui um reflexo vermelho (clarão pupila). Obs.: a ausência de reflexo vermelho sugere opacidade do cristalino (catarata) ou do humor vítreo. 6. Aproximar-se do paciente, colocando o polegar da sua outra mão na sua sobrancelha, até quase tocar os cílios do paciente.

Depois de focalizar o fundo de olho, é importante localizar o disco óptico – uma estrutura oval ou arredondada, de cor amarela alaranjada. Se não conseguir encontra-lo de inicio, é necessário seguir os vasos sanguíneos no sentido central, até o ponto onde eles convergem (no disco). Se as estruturas estiverem borradas, é preciso girar a lente até encontrar o melhor foco. Se o paciente for míope girar o disco da lente no sentido anti-horário – dioptrias negativas; se o paciente tiver hipermetropia, girar o disco no sentido horário – dioptrias positivas.

Bates: ‘A parte posterior do olho, observada na oftalmoscopia, costuma ser denominada fundo de olho. As estruturas desta região incluem a retina, coroide, fóvea, mácula, disco óptico e vasos retinianos. O nervo óptico e seus vasos retinianos penetram no globo ocular pela região posterior. É possível identifica-lo com o oftalmoscópio no disco óptico. Lateralmente, um pouco mais abaixo do disco, verifica-se uma pequena depressão da superfície retiniana, que assinala o ponto de visão central. À sua volta situa-se uma área circular escura denominada fóvea. A mácula, grosseiramente circular, circula a fóvea, mas não tem margens discerníveis nem chega a atingir o disco óptico. O corpo vítreo é uma massa transparente de material gelatinoso que preenche o globo ocular por trás do cristalino e ajuda a manter o formato do olho. Em geral, não é visível.’

Inspeção do disco óptico:    

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Nitidez do contorno do disco. Coloração do disco – normalmente é amarelo-alaranjada a róseo-creme O tamanho da escavação fisiológica central Presença de pulsações venosas (em uma pessoa normal você pode visualizar ou não pulsações venosas). A ausência de pulsações pode indicar situações patológicas como traumatismo craniano, meningite ou lesões expansivas (elevação da pressão intracraniana). Simetria comparativa entre os dois olhos.

Inspeção da retina: 

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Inspecionar as artérias e veias, os cruzamentos arteriovenosos, a fóvea e a macula.  Artérias: possuem uma coloração vermelho-claro, são melhores e possuem um reflexo luminoso mais intenso.  Veias: coloração vermelho-escuro, são maiores e o reflexo luminoso é irrelevante ou ausente. Acompanhar os casos em todas as direções, observando suas dimensões relativas e as características dos cruzamentos arteriovenosos. Identificar qualquer lesão na retina (formato, cor e distribuição). Exemplo: exsudato algodonoso, micro-hemorragias, exsudato duro, etc.

Depois, pedir para o paciente olhar para o feixe de luz, e inspecionar a fóvea e a macula.

 A degeneração macular é uma causa importante da insuficiência da visão central nos idosos.

Oftalmoscopia – CLÍNICA: SEMIOLOGIA – OFTALMOSCOPIA Retinopatia Hipertensiva: As alterações da hipertensão arterial sistêmica em geral estão associadas aos achados de arteriosclerose. De maneira didática pode-se dividir os achados considerados consequentes da arterosclerose e os consequentes da hipertensão.  Arteriosclerose:  Aumento do reflexo central arteriolar: a hialinização da camada média gera uma cor dourada, definida como fio de cobre. Quando se observa uma interferência completa na visualização da coluna de sangue, caracteriza-se como fio de prata.  Cruzamentos patológicos: surgem quando as paredes das artérias perdem a sua transparência.

Irregularidade do lúmen arteriolar: coluna de sangue estreitada e reflexo arteriolar aumentado.  Exsudato duro ou lipídico: depósitos de lipídeos e lipoproteínas de alto peso molecular e, portanto, de difícil reabsorção. Têm limites precisos e são de cor branco-amarelados.  Oclusões vasculares  Hipertensão arterial:  Estreitamento arteriolar  Manchas algodonosas: originadas da isquemia relacionada com alteração da microcirculação. Ou seja, resultam do infarto das fibras nervosas.  Hemorragias: permeabilidade vascular anormal. Frequentemente são superficiais, lineares, conhecidas como hemorragia em sangue de vela. Também podem ser profundas, arredondadas, puntiformes e irregulares.  Edema de papila 

Sequencia dos achados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Estreitamento arteriolar Vasoespasmos Cruzamentos patológicos Fio de cobre Exsudatos (duro/algodonoso) Microaneurismas Hemorragias Edema macular e do disco óptico

Exsudato duro

Hemorragias

Cruzamento patológico Fio de cobre

Exsudato algodonoso Fio de cobre

Estrela Macular (exsudato duro)

Hemorragias

Hemorragia em chama de vela

Edema de papila ->Fio de prata

Retinopatia diabética A retinopatia diabética é uma microangiopatia que afeta arteríolas pré-capilares, capilares e vênulas retinianas. O aspecto da microangiopatia inclui oclusões da microvascularização, assim como extravasamento.  

Manchas algodonosas: correspondem à isquemia dos vasos da camada de fibras nervosas. Neovascularização: consiste na proliferação de vasos mais numerosos, tortuosos e estreitos do que os outras da região, e que constituem arcadas vermelhas de aspecto desordenado. As alterações isquêmicas causadas pelo diabetes estimulam

agentes vasogênicos, formando novos vasos de maneira desorganizada, resultando na forma proliferativa da retinopatia diabética. Isso causa áreas de tração retiniana, áreas de perda de visão, e, consequente, deslocamento de retina.

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Microaneurismas: elemento muito importante no diagnóstico de retinopatia diabética. Aparecem como formações esféricas, vermelhas, brilhantes, sendo, as vezes, confundidos com pontos hemorrágicos. Os microaneurismas ocorrem pela dilatação anormal de um vaso sanguíneo, pelo enfraquecimento da parede deste vaso (já as hemorragias consistem no rompimento do vaso e extravasamento do sangue). São muito comum da retinopatia diabética, mas não são patognomônicos. Exsudatos duros: correspondem ao exsudato albuminoso, com ou sem lipídeos, tendo aspecto brilhante e hialino.

Sequencia dos achados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Microaneurismas Exsudatos duros Micro-hemorragias Exsudatos algodonosos Dilatação venosa Tortuosidade de vasos Neoproliferação

Papiledema: O papiledema é o inchaço do disco óptico que é causado por uma pressão intracraniana aumentada. A estase venosa gera ingurgitação e edema. Aspecto:  Cor rósea e hiperemiada  Os vasos do disco são muito visíveis, mais numerosos e se curvam sob as bordas do disco  Disco edemaciado, com borramento das bordas.  A escavação fisiológica não é visualizada Achados:  Disco óptico grande e borrado

 Tortuosidade de vasos  Hiperemia do disco óptico  Perda da pulsação venosa espontânea  Exsudatos e hemorragias....