Semiologia II - Resumão toda a matéria - Marcs PDF

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SEMIOLOGIA II – PROVA I, II, III Marcone Pereira AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO DIGESTIVO As funções primárias do trato digestivo consistem no processamento eficiente dos líquidos e nutrientes ingeridos e na eliminação dos resíduos não digeridos. A ruptura desse processo originará uma série de queixas pelo paciente que podem ser secundárias a problemas intrínsecos do trato gastrointestinal ou representar manifestação de uma doença sistêmica. “Lembrar que entre todos os diagnósticos realizados na prática diária, a maior parte deles é obtida a partir da história clínica, sendo a maior parte dos diagnósticos restantes realizada através do exame físico, com uma menor proporção de situações em que o mesmo é estabelecido apenas pelos exames subsidiários. ”

Comentado [MP1]: Matéria Prova I - Até Semiologia das Vias Biliares

Comentado [MP2]: Questão de Prova

Os sintomas principais que sugerem afecções gastrintestinais são:      

Pirose Distúrbios de Deglutição Dispepsia Dor torácica Soluços, náuseas e vômitos Gases abdominais

     

Diarreia Constipação Dor abdominal Perda de Peso Sangue oculto ou manifesto Icterícia

A análise dos sintomas relacionados com o aparelho digestivo traz, com frequência ao médico, muitas incertezas sobre valorizar ou não determinados sintomas que, muitas vezes, representam reação ao estresse do trabalho, da família e do ambiente, mais que uma afecção orgânica bem definida. Essa interação entre fatores biológicos e psicossociais adquire grande importância no paciente gastroenterológico, visto a elevada incidência de distúrbios denominados funcionais, não explicáveis por anormalidades estruturais ou bioquímicas.

Comentado [MP3]: Questão de Prova

Comentado [MP4]: Questão de Prova

Uma avaliação apropriada dos sintomas permitirá ao médico estabelecer um diagnóstico e uma conduta clínica adequada, submetendo-se a exames complementares apenas uma pequena parcela de pacientes. Dispepsia:

 

Jovem, queixas recentes, EPF negativo Acima de 50 anos, mais de 3 semanas, perda de peso

Palpação Abdominal: sinal dos olhos fechados. Merece também consideração especial a avaliação clínica de queixas gastroenterológicas no paciente idoso. Nessa eventualidade, pode ser erro importante atribuir as queixas apresentadas como próprias da idade, sem considerar as particularidades das alterações fisiológicas que surgem com o processo de envelhecimento. Por exemplo, a perfuração intestinal que pode ocorrer sem aqueles achados clássicos de dor lancinante e exame físico demonstrando reação peritoneal intensa, manifestando-se apenas como prostração, febre baixa e dolorimento abdominal moderado. Nos idosos, esse comportamento atípico de apresentação dos sintomas, muitas vezes é devido a alterações sensoriais, secreção aumentada de opiáceos endógenos, distúrbios da condução nervosa, depressão ou uso de medicamentos que alteram a resposta fisiológica. Deve ser lembrado que os pacientes idosos constituem o grupo etário que mais consome medicamentos, contribuindo para sintomas gastrintestinais como efeitos adversos (boca seca [ADT], pirose [AI], diarreia, constipação, epigastralgia, febre, melena, etc.) → deve ser feita uma cuidadosa revisão das drogas em uso. Na avaliação do paciente gastroenterológico, não se deve negligenciar a presença de sinais e sintomas secundários a afecções gastrintestinais evidenciados em outros órgãos como pele, olhos, dedos, articulações e ossos:    

Parestesias e neuropatias periféricas → def. de vit. B12 → hepatites crônicas, Ca gastrintestinal Artrites ou artralgia → D. de Crohn, Retocolite ulcerativa Aqueteamento digital → D. de Crohn, Cirrose hepática Confusão mental → insuficiência hepática (encefalopatias)

Sendo o aparelho digestivo sede frequente de doenças secundárias ao alcoolismo, deve-se investigar detalhadamente os hábitos etílicos dos pacientes. Na maioria das vezes, a lesão hepática surge com o emprego de doses maiores que 80 g de álcool/dia para o homem e 20-30 g/dia para as mulheres. 

1 dose de destilada = 14 g de álcool



1 taça de vinho = 14 g de álcool

Observar também a duração do consumo. PRINCIPAIS SINAIS CLÍNICOS DE ALCOOLISMO 

Sinais de desleixo pessoal



1 lata de cerveja = 14 g de álcool

Comentado [MP5]: Questão de Prova

Comentado [MP6]: Questão de Prova

  

Hálito etílico Aumento das parótidas Aranhas vasculares (telangiectasias)

  

Braços e pernas finos Língua avermelhada Pele seca e pelos quebradiços

  

Ginecomastia Atrofia testicular Queda de pelos

   

Tremores Miopatia proximal Neuropatia periférica dolorosa Perda da memória e alt. Cognitivas

má nutrição

endócrinos

neuromusculares

SEMIOLOGIA DA BOCA As estruturas e o revestimento da boca assumem grande importância na detecção e no acompanhamento de doenças sistêmicas, além de doenças locais. O exame clínico da boca compreende a anamnese e o exame físico e de acordo com os informes fornecidos por ambos, podem ser necessários exames laboratoriais diversos, radiologia, citologia e anatomopatologia. A idade, o sexo, a raça a procedência e a profissão do paciente são dados que podem indicar a presença ou etiologia de determinadas doenças. As queixas principais relacionadas com a doença da boca são:     

dor úlcera sensação de queimadura sangramento dentes abalados

    

boca seca excesso de saliva (sialorréia) tumefação gosto ruim mau hálito (halitose)

DOR É um dos sintomas mais importantes e frequentes, que pode estar presente em uma série de condições bucais e extrabucais. Frequentemente as algias bucais provém de dentes cariados ou tratados inadequadamente, assim como de pulpopatias inflamatórias. Nas pulpites agudas, a dor é intensa, podendo ter início súbito e, às vezes, desencadeada por estímulos térmicos (quente ou frio). Nem sempre a dor é bem localizada, sendo necessária a percussão dental. Pode estar relacionada também com lesões da mucosa como aftas, gengivoestomatite necrosante aguda e periadenite recorrente. Doenças osteomaxilares, de origem dental ou não, como flegmões a abscessos, osteomielites supurativas, osteítes, tumores ou carcinomas metastáticos podem ser causa de dor com características as mais diversas. Outra etiologia é a algia do nervo glossofaríngeo, sentida na região posterior da língua, unilateral, frequentemente referida na tonsila ou em toda metade da orofaringe e ouvido. Tem como fator desencadeante o deglutir, bocejar ou tossir. Características semelhantes são verificadas na neuralgia do trigêmeo, estando a localização na dependência do ramo afetado (oftálmico, maxilar ou mandibular). Entre as causas extrabucais de dor maxilar e dentária está a doença coronária com manifestação atípica e a esofagite. HALITOSE É provocada por numerosas condições:  língua saburrosa (depósito entre as papilas filiformes),  higiene bucal deficiente,  escovação intempestiva dos dentes ( traumas e coágulos),  pela manhã e jejum prolongado,  uso prolongado de prótese dentárias  tabagismo  processos inflamatórios de dentes, gengivas e língua  doenças pulmonares (bronquiectasias e abscessos pulmonares),  estase no sistema digestivo (divertículo esof. ou lesões obstrutivas)

    

tonsilas com acúmulo de detritos (caseum) tonsilites (agudas ou crônicas) ulcerações uso de alimentos voláteis como alho, cebola e condimentos hálito cetônico, hálito hepático e hálito urêmico

ALTERAÇÕES DA GUSTAÇÃO Ageusia → perda total da gustação Hipogeusia → diminuição da gustação Parageusia → perversão ou distorção da gustação Boca amarga → às vezes atribuída a colecistopatias crônicas, porém sem melhora após colecistectomia. Xerostomia → sensação subjetiva de secura na boca (aplasia de glândula salivar, respiração bucal, senilidade, tabagismo, RT, sínd. De Sjögren, medicamentos, etc.) Sialorreia → salivação excessiva que pode ser por irritações locais, portadores de prótese, enven. Por metais pesados, ação de medicamentos (lítio)

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SEMIOLOGIA DA LÍNGUA ALTERAÇÕES DE LÍNGUA 





Glossodinia→ sensação dolorosa ou de queimação na língua. Pode haver glossite associada a variados distúrbios (deficiências nutricionais [vit. B12 e B6], reações a drogas, anemia perniciosa [deficiência de fator intrínseco], infecções – especialmente candidíase). Observada também na ausência de glossite (ansiedade e depressão). Língua geográfica (eritema migratório) → ocorre em 1 a 3% da população. Configurações irregulares, às vezes dolorosa, produzindo sensação de queimadura com alimentos quentes ou condimentados. Geralmente acomete 2/3 anteriores da língua, com distribuição assimétrica. Macroglossia → é o aumento do volume da língua. Pode ter causas locais (hemangioma, linfangioma) ou sistêmicas (mongolismo, cretinismo, acromegalia, etc)

EXAME FÍSICO DA BOCA Como a boca e seus anexos permitem o acesso visual, a inspeção visual direta ou indireta (através de espelhos) e a palpação digital são manobras mais utilizadas em semiologia. É de suma importância a palpação extrabucal, abrangendo todas as estruturas, inclusive de maneira sistemática nas cadeias linfáticas. Exame da língua     

Inspeção e palpação das suas faces: dorso, ventre e bordas. Para o exame do dorso da língua, traciona-se a sua ponta com gaze ou solicita-se que o paciente faça o movimento de protusão da mesma. No dorso, observar as papilas filiformes e as papilas caliciformes. Em seguida as bordas, tracionando a língua para o lado direito e esquerdo. A seguir verifica-se o ventre da língua solicitando ao paciente que levante o ápice da mesma.

ESTOMATITE ULCEROSA RECORRENTE: úlceras rasas, dolorosas, frequentemente cobertas por exsudato branco e contornadas por halo eritematoso, únicas ou múltiplas. Reconhecidas em 25% da população, com recorrência a intervalos irregulares. Causadas por trauma local, febre prolongada, deficiências nutricionais, anemia perniciosa, doenças inflamatórias intestinais. Diagnóstico diferencial inclui câncer. VIROSES:    

A infecção virótica mais importante pela sua manifestação bucal é causada pelo vírus herpes simples tipo 1. Gengivoestomatite herpética primária – comum em crianças. Herpes labial recorrente – reativação do vírus inativado. Herpes zoster

MICOSES   

Candidíase: a maior parte dos casos se apresentam em pacientes debilitados, porém a infecção pode ocorrer também em pessoas previamente saudáveis Paracoccidioidomicose: maior prevalência em adultos masculinos. Marcante predileção para pessoas de zona rural. Histoplasmose: as lesões bucais têm sido encontradas em pessoas com histoplasmose pulmonar ou em portadores de infecção pelo HIV ou em imunocomprometidos por outra causa.

PARASITOSES  

Leishmaniose tegumentar americana: lesões bucais em palato e lábios, com aspecto ulcerovegetante. Cartilagem nasal pode estar comprometida. Miíase bucal: infecção causada por larvas de mosca varejeira, que depositam seus ovos em cavidades naturais. A mucosa gengival é o local de preferência para a localização das lesões, podendo ocorrer em locais de exodontia.

INFECÇÕES BACTERIANAS   

Sífilis: excetuando a localização anogenital, a boca constitui o local de maior prevalência do cancro. Apresenta um pleomorfismo acentuado e as localizações mais comuns são lábio, língua e palato. Estomatite gonocócica: doença também sexualmente transmissível e na boca a lesão é caracterizada por áreas eritematosas, erosivas ou até ulceradas. Estomatite ulceronecrosante aguda – Doença de Vincent: adultos jovens com diminuição da competência imunológica. Associação de bactérias

DOENÇAS MUCOCUTÂNEAS: “Bolhosas” Eritema multiforme, Lúpus Eritematoso, Líquen Plano, Pênfigo Vulgar Uma manobra semiológica importante é o teste de Nikolsky, que consiste em executar pressão digital na mucosa considerada normal clinicamente, o que provocará o desgarramento imediato do epitélio ou a formação de uma ampola. LESÕES NEOPLÁSICAS 1- benignas:  

Fibromas Lipoma

 

Neurofibroma hemangioma

2- malignas: Ca de células escamosas – mais comum ESÔFAGO As afecções esofágicas manifestam-se por sintomas de um modo geral muito específicos, o que permite ao médico, através de uma anamnese bem detalhada, estabelecer o diagnóstico correto na maioria dos casos. Os sintomas cardinais e quase patognomônicos da doença esofagiana são disfagia e a pirose, resultantes de distúrbios nas duas funções básicas do órgão: transporte do bolo alimentar e a prevenção do refluxo gastroesofágico. Sinais e sintomas Disfagia: do grego dis (com dificuldade) e fagia (comer), traduz, talvez, o sintoma que mais especificamente indique uma desordem esofágica. Geralmente associa-se à presença de uma lesão orgânica do órgão. O esôfago raramente é sede de distúrbios motores de origem psicogênica, ao contrário do que ocorre com os demais órgãos do aparelho digestivo. A disfagia traduz-se por uma dificuldade de transporte do bolo alimentar da faringe até o estômago, e é geralmente dividida em duas síndromes distintas:  

disfagia orofaríngiana disfagia esofagiana

DISFAGIA OROFARÍNGIANA → Decorre de anormalidades que afetam a atividade neuromuscular da musculatura estriada da boca, faringe ou do esfíncter esofágico superior. Está habitualmente associada a várias doenças musculares ou neurológicas, sendo apenas uma manifestação da doença de base e estando muitas vezes associada a outros sintomas e sinais como disartria, fraqueza muscular, paresias, distúrbios de sono como apnéia noturna e déficit neurológico focal. Assim, em todo paciente com disfagia orofaringiana está indicado um exame neurológico cuidadoso bem como uma avaliação da laringe e faringe. Vai se manifestar predominantemente no paciente que tem um déficit neurológico, ou alguma doença degenerativa neurológica. “Deve-se avaliar, a priori, testar a deglutição desse paciente, de modo avaliar ou não a necessidade de suspensão da alimentação por via oral” DISFAGIA ESOFAGIANA → Pode resultar de vários defeitos estruturais ou neuromusculares que acometem a musculatura lisa do órgão e o esfíncter esofagiano inferior. Pode ser classificada em disfagia obstrutiva ou motora. o

o

Disfagia obstrutiva → é causada por doenças que, acometendo o esôfago intrínseca ou extrinsecamente, diminuem a luz do órgão, comprometendo o transporte do bolo alimentar até o estômago. As principais afecções obstrutivas são representadas pelo carcinoma e estenose péptica. A compressão extrínseca do esôfago é rara, podendo ser causada por anormalidades vasculares, como aneurisma de aorta torácica, osteoartropatia cervical hipertrófica e anormalidades mediastinais (tumores, linfadenomegalias, sarcoidose). Disfagia motora → é causada por doenças que alteram a atividade peristáltica do corpo esofágico e/ou a função do esfíncter esofágico inferior, seja por lesão nervosa ou muscular. A acalasia do esôfago (megaesôfago) é o principal representante desse grupo. A hipertonia e/ou defeito de relaxamento do esfíncter esofágico inferior, associado a perda da atividade peristáltica do órgão, determinam o quadro de disfagia progressiva para líquidos ou sólidos, associada a regurgitação do material armazenado no esôfago .Essa regurgitação ocorre muita vezes a noite determinando sintomas de aspiração e tosse noturna. Importante a pesquisa de Doença de Chagas.

Entre as doenças que causam disfagia por lesão primariamente muscular, a esclerodermia é o exemplo clássico. O comprometimento esofágico está presente em cerca de 80% dos portadores de Esclerodermia e muitas vezes associase a outras manifestações da Sínd. de CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, esclerodactilia e telangiectasia).

Comentado [MP7]: Questão de Prova

Outros distúrbios motores do esôfago podem determinar disfagia associada a dor torácica, como por exemplo o espasmo esofagiano difuso e a hipertonia do esfíncter esofagiano inferior. Aspectos importantes da anamnese: → dificuldade para iniciar o ato da deglutição? → o alimento é devolvido através das narinas? → o alimento para no seu trajeto para o estômago? → dificuldade de deglutição só para sólidos ou também líquidos? → só para sólidas sugere lesão estrutural orgânica → para líquidos e sólidos é mais sugestiva de distúrbio de motilidade → após o alimento parar você o regurgita ou ele desce em seguida a deglutições repetidas? → a dificuldade vem piorando com o tempo? ODINOFAGIA Significa, etimologicamente, deglutição dolorosa. Pode manifestar-se como uma sensação de queimação ou dor constritiva ou em cólica, porém, pelo fato de ocorrer apenas durante a deglutição, é facilmente distinguida da pirose. A dor pode ser tão intensa que o paciente evita alimentar-se e até mesmo engolir a saliva, o que ocasiona a eliminação constante desta, sob a forma de baba. Infecções esofágicas por citomegalovírus, herpes simples e monília podem também causar odinofagia.

Comentado [MP8]: Questão de Prova

“GLOBUS” → Traduz uma sensação de obstrução na garganta, que NÃO interfere na deglutição e muitas vezes se alivia com ela. Durante muito tempo esse sintoma foi associado à personalidade histérica, sendo, no passado, denominado glubus hystéricus. Em alguns casos o globus pode ser um sintoma de doença orgânica, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), afecções na faringe, laringe ou pescoço.

Comentado [MP9]: Questão de Prova

PIROSE Pode ser definida como uma sensação de dor em queimação, localizada na região retroesternal, de duração variável, podendo irradiar-se para abdômen superior, garganta, regiões anterolaterais do tórax e, menos frequentemente, para mandíbulas e MMSS. É importante diferenciar de azia, convencionalmente relatada como dor em queimação localizada no epigástrio. A pirose é um sintoma muito relacionado a esofagite secundária a DRGE, e sua presença, até que se prove o contrário, orienta para o diagnóstico.

Comentado [MP10]: Questão de Prova

“Conceitualmente, azia é dor retroesternal. Por isso deve-se evitar o uso desse termo para evitar confusão com dor epigástrica com queimação.” DOR TORÁCICA A inervação comum do coração e esôfago permite que desordens esofagianas simulem uma doença cardíaca, em especial a insuficiência coronariana. Na prática clínica, as doenças esofágicas que evoluem com dor torácica são a DRGE e os distúrbios motores do esôfago, esses últimos representados principalmente pelo espasmo esofagiano difuso, acalasia do esôfago e esôfago em quebra-nozes. Diante da dificuldade no diagnóstico diferencial, a primeiro passo na abordagem dos pacientes é excluir uma doença cardíaca para então iniciar a propedêutica das doenças esofagianas.

Comentado [MP11]: Questão de Prova

REGURGITAÇÃO Define-se como a volta do conteúdo gástrico e/ou esofágico à cavidade oral, não acompanhada de náusea, vômito ou contração abdominal. Frequentemente está associada a uma eructação ou outra manobra que aumente a pressão intra-abdominal. Na acalasia, a regurgitação ocorre em decorrência de contrações espasmódicas do esôfago, lançando seu conteúdo para cima ou por simples sifonagem.

Comentado [MP12]: Questão de Prova

SOLUÇO Entende-se por soluço (singulto) a manifestação de uma contração rápida e involuntária do diafragma, que produz inspiração interrompida pelo fechamento da glote, com emissão de um som agudo característico. Ocorre em associação com uma série de situações clínicas e pode ser induzido por estímulos de origem central mediados pelo nervo frênico, estimulação direta do próprio nervo, ou por irritação do diafragma. Pode estar associado às seguintes situações: o estimulação reflexa sem doe...