Sémiologie de la hanche PDF

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Cours sur la sémiologie de la hanche, prof : Guellec....

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016

Sémiologie de la hanche Tabl Table e des m matiè atiè atières res I)

Introduction ................................................................................................................ 2

II)

Examen physique.....................................................................................................2 A. Interrogatoire/Anamnèse ....................................................................................................... 3 B. Evaluer le retentissement fonctionnel ..................................................................................... 3 C. Inspection............................................................................................................................... 3 b) Attitude vicieuse ........................................................................................................................... 3 c) Amyotrophie du quadriceps ..........................................................................................................4 D. Palpation................................................................................................................................ 4 b) Eléments à rechercher .................................................................................................................. 4 E. Mobilisation ........................................................................................................................... 4 a) Mobilisation passive ...................................................................................................................... 5 b) Mobilisation active ........................................................................................................................6 c) Examen dynamique .......................................................................................................................6 F. Examen vasculaire................................................................................................................... 7 a) Les structures vasculaires.............................................................................................................. 7 b) L'examen proprement dit ............................................................................................................. 7 G. Examen neurologique ............................................................................................................. 8 a) Les structures nerveuses Vue postérieure .............................................................8 Vue antérieure................................................................................................................................... 8 b) L’examen neuro proprement dit ................................................................................................... 8

III) Douleur projetée : diagnostic différentiel .......................................................................9 A. Douleur d’origine radiculaire L3 ou L4 (cruralgie) ..................................................................... 9 B. Névralgie du n. fémoro-cutané = La méralgie paresthésique. ................................................... 9 C. Douleur d'origine rachidienne liée à une atteinte articulaire postérieure de la chanière dorsolombaire..................................................................................................................................... 9 E. Autres douleurs .................................................................................................................... 10

IV)

Explorations complémentaires ............................................................................... 10

A. Exploration biologique.......................................................................................................... 10 B. Exploration morphologique - Imagerie .................................................................................. 10 a) Imagerie de 1ère intention.......................................................................................................... 10 b) Imagerie de 2ème intention........................................................................................................10 C. Ponction articulaire............................................................................................................... 11

V)

Symptômes et syndromes ...................................................................................... 11 A. Hanche douloureuse à radio normale.................................................................................... 11 a) Hanche mécanique ...................................................................................................................... 11 b) Hanche inflammatoire ................................................................................................................. 12

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016 c) Hanche « mixte » (on ne fait pas la différence entre douleur mécanique et inflammatoire) : autant nocturne que diurne ............................................................................................................ 12 B. Hanche douloureuse à radiographie anormale....................................................................... 12 a) Hanche mécanique ...................................................................................................................... 12 b) Hanche inflammatoire ................................................................................................................ 12 c) Hanche « mixte » ......................................................................................................................... 12

Se référer au COFER sur Internet référence en Rhumato.

I)

I)

Introduction

La hanche, ou articulation coxo-fémorale, est une articulation qui unit le fémur à l'os iliaque. Il s'agit d'une articulation plus congruente que l'épaule, c'est-à-dire que la stabilité est assurée par les pièces osseuses. Il y a un emboîtement quasi parfait entre les pièces osseuses. Ici les structures para-articulaires permettent principalement le mouvement. C’est pourquoi une luxation de la hanche est beaucoup plus rare qu’une luxation de l’épaule. Cependant, les mouvements de la hanche sont moins importants que ceux de l'épaule. C’est une articulation portante, elle supporte le poids entier du corps, dont le bon fonctionnement est capital pour la marche et la mobilisation des membres inférieurs. Les pathologies de hanche sont très fréquentes, il est donc important de bien connaître l’examen de cette articulation. Dans la population générale, la hanche est un terme flou : il peut correspondre à la fesse, la partie externe de la cuisse ou le pli de l'aine. Elle ne correspond pas forcément à ce que les médecins appellent la hanche, c'est-à-dire l'articulation coxo-fémorale (importance de faire préciser au patient ce qu’il entend par douleur de hanche +++).

II)

Examen physique

Comme souvent en rhumatologie, l’examen physique s’attachera à faire la différence entre des pathologies bénignes (qui sont les plus fréquentes) et les pathologies graves (qui sont représentées par les néoplasies, les fractures et les pathologies infectieuses).

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A. Interrogatoire/Anamnèse En plus des éléments d’interrogatoire classiques (mode de vie, antécédents, allergies, traitements), l’interrogatoire devra rechercher certains éléments précis. •

Circonstances de survenue des symptômes o existence et mécanisme d’un traumatisme o mode d’installation : brutal ou progressif o activité ayant précédée les symptômes o signes généraux très importants : AEG, fièvre o symptômes associés

• •

Siège de la douleur, irradiation  3 grandes zones : pli inguinal, grand trochanter, fesse. Facteurs déclenchant ou aggravant, rythme des douleurs (+++ : mécanique ou inflammatoire) Douleur d’horaire inflammatoire

Douleur d’horaire mécanique

Réveils nocturnes spontanés surtout en 2è Pas de réveils nocturnes (sauf si changement partie de nuit de position) Dérouillage matinal long (> 30 min)

Pas de dérouillage matinal (< 15 min)

Douleur prédominant le matin et la nuit

Douleur prédominant le soir et durant la journée à la mobilisation des articulations

• •

Facteurs d’amélioration des symptômes, position antalgique Traitements déjà donnés (et leur efficacité) et traitements en cours

•

Antécédents de douleur identique

B. Evaluer le retentissement fonctionnel Le retentissement fonctionnel est évalué par la recherche d’une limitation du périmètre de marche (en durée ou en distance), et de la limitation de certains gestes de la vie courante (marcher, s’assoir sur un siège bas, faire ses lacets, se mettre debout en appui). Lorsque la mobilisation active de l’articulation est impossible, on parle d’IMPOTENCE FONCTIONELLE.

C. Inspection a) Des téguments Tuméfaction (grosseur, gonflement), Hématome, Érythème. b) Attitude vicieuse Est-ce que son membre inférieur est dans la même position des deux côtés ? Est-ce qu'il est déformé ? +++ : Impossibilité d'extension complète de la hanche : Flessum de hanche +++ : Impossibilité de flexion complète de la hanche (position assise impossible)

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016 Rotation externe irréductible : à ne pas louper ! (Car typique d’une fracture du col du fémur, faire radio en urgence !). La position typique d’une jambe avec fracture du col fémoral : attitude vicieuse en rotation externe, « le côté externe du pied contre la barre du lit ».

c) Amyo Doit être des quad mètre ru

D. Palpation a) Principaux repères anatomiques Quatre régions d’intérêt : pli inguinal, grand trochanter, fesse, rachis lombaire. +++ b) Eléments à rechercher – – –

Zones douloureuses à la palpation Zone "gâchette" : la palpation de cette zone recrée la douleur décrite par le patient Tuméfaction (grosseur) : hématome, bursite (inflammation d’une bourse séreuse) trochantérienne, adénopathie

E. Mobilisation Là il est intéressant de commencer par les mobilités passives, contrairement à l’épaule où on commence par les mobilités actives. Rappel : Mobilités actives = le patient seul mobilise son articulation. Mobilités passives = le médecin mobilise l’articulation, le patient est complètement relâché. Pour toutes ses mobilités, allez sur le site du COFER, vous trouverez le document sur la hanche (qui est celui qu’a projeté la prof en cours), et il y a plein de vidéo montrant les mobilisations et les manœuvres +++.

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016 a) Mobilisation passive L’examen des mobilités passives de hanche se fait selon 3 axes, avec donc 6 mouvements possibles : flexion/extension, adduction/abduction, rotation externe/rotation interne. Cet examen est impérativement bilatéral et comparatif +++ •

Flexion

Amplitude normale : 130 ° +/- 10°. Technique de recherche : décubitus dorsal, flexion du membre inférieur, une main sous les fesses pour empêcher la flexion du rachis. •

Extension

Amplitude normale : 10 à 30 °. Technique de recherche : décubitus ventral, soulever le membre inférieur, en appuyant sur les fesses pour maintien du bassin. •

Abduction

Amplitude normale : 45°. Technique de recherche : décubitus dorsal, bloquer le bassin avec une main sur l’épine iliaque antérosupérieure controlatérale, amener la jambe tendue en dehors. •

Adduction

Amplitude normale : 30°. Technique de recherche : décubitus dorsal, bloquer le bassin avec une main sur l’épine iliaque antérosupérieure homolatérale, amener la jambe par-dessus l'autre jambe. •

Rotation externe

Amplitude normale : 45°. Technique de recherche : décubitus ventral genou fléchi à 90° ou décubitus dorsal hanche et genou fléchis à 90°, porter le pied en dedans. / ! \ : On met le pied en rotation interne, mais le col fémoral dans l’os iliaque va bien avoir une rotation externe +++. •

Rotation interne

Amplitude normale : 30°. Technique de recherche : décubitus ventral genou fléchi à 90° ou décubitus dorsal hanche et genou fléchis à 90, porter le pied en dehors. •

Roulé de hanche ou signe de la clé : cet examen permet de mobiliser la coxo-fémorale sans mobiliser le bassin et le rachis. Faire rouler le membre inférieur à l’aide de vos mains,

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016 en décubitus dorsal, ce qui correspond à faire une alternance de rotation interne et rotation externe de hanche.

b) Mobilisation active Il est parfois nécessaire de mesurer en plus les mobilités actives de la hanche, dans les mêmes 6 axes que décrits ci-dessus.

c) Examen dynamique •

•

Recherche d’une boiterie  3 types : o

Boiterie d’esquive du pas. Témoigne d’une douleur lors de l’appui sur un des membres inférieurs. Lors de la phase d’appui monopodal (= passage du pas) sur le membre inférieur atteint, le sujet se penche du côté du membre inférieur sain et accélère cette phase de la marche ce qui diminue le poids supporté par le membre inférieur touché. Attention : une douleur du rachis irradiée au membre inférieur ne donne quasiment jamais de boiterie d’esquive. +++

o

Boiterie de perte du pas postérieur. Témoigne d’une limitation de l’extension de la hanche homolatérale. Lors de la marche normale, juste avant de lancer le pied en avant la hanche est en extension. Lorsque l’extension d’une hanche est limitée, le sujet ne peut avoir son pied homolatéral en appui en arrière de son tronc.

o

Boiterie de Trendelenburg. Témoigne d’une insuffisance musculaire du moyen fessier. Le muscle moyen fessier permet de se tenir debout en équilibre sur un pied, empêchant le poids du corps de faire tomber le sujet du côté du membre sans appui. La boiterie de Trendelenburg se caractérise lors de la marche par une bascule du bassin du côté controlatéral au côté atteint (à cause de l’insuffisance du muscle moyen fessier).

Manœuvres contre résistance : o Rotation interne contrariée ou dérotation externe contrariée. Patient en décubitus dorsal, hanche et genou fléchi a 90°. Mettre la hanche en rotation externe (pied en dedans), et demander au patient de remettre sa jambe dans sa position d’origine, contre résistance (rotation interne contrariée). o

Clinostatisme. Le malade, placé en décubitus dorsal, n'arrive pas à décoller le membre inférieur du plan du lit. Montre une pathologie coxo-fémorale ou une maladie osseuse du sacrum.

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F. Examen vasculaire a) Les structures vasculaires

b) L'examen proprement dit Palpation des pouls fémoraux (pli inguinal) et des pouls périphériques. Recherche d'un souffle vasculaire (aortique, iliaque ou fémoral) à l'auscultation (stéthoscope au niveau du pli de l'aine). Ce souffle est présent soit lors du rétrécissement du diamètre de l'artère (sténose) soit en cas d'anévrisme.

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016

G. Examen neurologique a) Les structures nerveuses Vue postérieure

Vue antérieure b) L’examen neuro proprement dit  Recherche d’une zone hypoesthésiée cutanée en raquette à la face latérale de la cuisse : Atteinte du n.fémoro-cutané.  Recherche d’une hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse : Atteinte racines L3 ou L4.  Recherche d’une cellulalgie de la fesse : cellulalgie = douleur au palper/rouler de la graisse souscutanée.  Testing moteur des psoas-iliaques et des quadriceps : sujet assis au bord de la table d’examen, jambes pendantes. Demande au sujet de fléchit la hanche contre résistance pour tester la force du psoas-iliaque et de réaliser une extension de genou contre résistance pour tester le quadriceps.  Recherche d’un signe de Lasègue : sujet en décubitus dorsal. Relever progressivement un des membres inférieurs qui dot rester en extension (sauf la hanche qui réalise un mouvement de flexion passive). La manœuvre de Lasègue est dite positive lorsqu’elle déclenche une douleur dans le territoire du nerf sciatique au membre inférieur homolatéral, et ce pour une flexion de hanche inférieure à 70°.

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016 Attention ; lorsque la manœuvre déclenche une douleur du rachis lombaire sans irradiation au membre inf. on parle de Lasègue lombaire mais il ne s’agit pas du vrai signe de Lasègue.  Recherche d’un signe de Léri : sujet en décubitus ventral. La flexion passive du genou déclenche dans le territoire du nerf crural(=fémoral) du membre inférieur homolatéral (face antéro-externe de cuisse), la douleur devant être décrite identique à la douleur ressentie spontanément et pour une flexion du genou inférieure à 90°.  Recherche des réflexes ostéo-tendineux (ROT) rotuliens : sujet en décubitus dorsal, genou du patient fléchi entre 60 et 90 ° et soutenu par une main de l’examinateur, on tape sur le tendon rotulien. La réponse est une contraction du quadriceps (il faut donc regarder le quadriceps et pas le pied qui se relève +++ !). Ce réflexe explore la racine L4. +++  Recherche des réflexes ostéo-tendineux (ROT) achiléens : sujet en décubitus dorsal, hanche en légère flexion et rotation externe, genou légèrement fléchi, cheville légèrement en flexion passive pour mettre en tension le tendon d’Achille. On tape sur le tendon achiléen. La réponse est une flexion plantaire du pied. Ce réflexe explore la racine S1. +++  Recherche des réflexes cutanéo-plantaires (RCP) : on frotte le bord externe de la face plantaire du pied en partant du talon jusqu’à la base de l’hallux avec une pointe mousse. La réponse est une flexion de l’hallux et des orteils ou une absence de mobilité (RCP en flexion ou indifférent). En cas de lésion pyramidale, l’hallux effectue une extension « lente et majestueuse », c’est le signe de BABINSKY.

III) Douleur projetée : diagnostic différentiel A. Douleur d’origine radiculaire L3 ou L4 (cruralgie) Douleur localisée à la face antérieure de la cuisse, hypoesthésie de la face antérieure de cuisse, signe de Léri positif (+++), déficit moteur du psoas et/ou du quadriceps, diminution ou abolition du ROT rotulien, douleur à la palpation du rachis.

B. Névralgie du n. fémoro-cutané = La méralgie paresthésique Douleur isolée d’une zone en raquette face externe de cuisse, hypoesthésie isolée de cette zone.

C. Douleur d'origine rachidienne liée à une atteinte articulaire postérieure de la charnière dorso-lombaire Atteinte notamment de la charnière dorso-lombaire (T12 – L1). Douleur plutôt de la fesse, douleur à la palpation du rachis et à sa mobilisation (surtout en hyper-extension et rotation). Souvent associée à cellulalgie de la fesse.

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UE 18 : Appareil Locomoteur - Sémiologie de la hanche - Dr GUELLEC - 21 10 2016

D. Douleur d'origine rachidienne liée à une atteinte de l'articulation sacro-iliaque Pathologie dégénérative (arthrose) ou inflammatoire (spondylarthrite) Douleur de la fesse homolatérale à la sacro-iliaque atteinte, douleur a la palpation de la sacro-iliaque.

E. Autres douleurs • Lombosciatique tronquée : Douleur du rachis, de la fesse +/- de la partie postérieure de la cuisse • Atteinte ostéo-articulaire de proximité (bass...