Sindrome Diarreico - Resumen Semiología Médica PDF

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SINDROME DIARREICO Definicion  La diarrea puede definirse como el aumento del numero de deposiciones de consistencia mas fluida  En el síndrome diarreico esta asociada con otros síntomas y signos sugestivos de copromiso entérico como nauseas , vomito , dolor abdominal y fiebre.  En los adultos las heces contienen 70-85% de agua y el peso total normal es menor de 200g/dia cuando es superior se define objetivamente la diarrea  Se pueden clasificar por su duración en: agudas y crónicas  Diarrea aguda cuando su duración es menor a 2 semanas y el paciente no refiere antecedentes de síntomas similares  Diarrea crónica mas de 4 semanas Fisiopatologia  Aparato digestivo del adulto recibe 10 litro de agua por dia  El ingreso oral oscila entre 1-2 litros y el resto(8litros) lo componen: secreciones salivales, gástricas, biliares, pancreáticas y entéricas  Alrededor de 9 litros son reabsorbidos en el yeyuno y el ileon y entre 800 y 850 ml en el colon derecho  Cantidad final de liquido de las heces excretada alrededor de 150ml por dia  La mayoría de condiciones que originan la diarrea se deben a alteraciones del liquido intestinal y del transporte de electrolitos  El aumento de liquido en las heces puede producirse:  por disminución de su absorción como resultado de: 1. Incapacidad del intestino para reabsorbe solutos osmóticamente activos 2. Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal 3. Inhibición del transporte activo de electrolitos en la pared del intestino 

incremento de su secreción en el I.delgado o el Colon por un mecanismo pasivo o activo 1. pasivo: aumento de la presión hidrostática tisular que origina exudación paracelular hídrica 2. activo: es el resultado de: a. agentes que activan el AMPciclico b. superficies aberrantes secretoras (adenoma velloso) c. lesión de la mucosa intestinal que origina un exudado inflamatorio

Etiopatogenia Diarrea aguda  La causa frecuente es la acción de agentes infecciosos que se adquieren por ingestión de comidas o bebidas contaminadas  La diseminación es fecal-oral  El agua, el pollo, la leche y el pescado suelen ser fuente de infección  Contaminación de persona-persona por contaminación de las manos o actividad sexual  Alteración de la microflora normal del intestino por el uso de antibióticos  Cuando un germen patógeno ingresa en el organismo debe evitar los mecanismo de defensa del huésped:

1. Acidez gástrica 2. Motilidad del intestino delgado 3. Formación de anticuerpos 4. Microflora colonica  El factor de virulencia más importante es la producción de toxinas las enterotoxinas:  se encuentran en la comida ingerida  actúan sobre el intestino delgado generando cambios en la absorción de electrolitos y un movimiento de liquidos hacia la luz intestinal las neurotoxinas:  actúan sobre el sistema nervioso autónomo produciendo aumento del peristaltismo intestinal y tiene una acción central que es acompañada por vomitos  también se encuentran ya formadas en la comida las citotoxinas:  causan daño directo de la mucosa intestinal  se forman dentro del cuerpo y actúan a nivel del colon  

Existen microorganismo que desencadenan diarrea por enteroadherencia sin invadir la mucosa los fármacos son otras de las causas que producen diarrea aguda  aumentan el AMP cíclico o el calcio ionizado en las células intestinales inhibiendo la absorción de sodio y estimulando la secreción de cloro  la diarrea asociada con el uso de antibióticos tiene 2 mecanismos: 1. alteran la micro flora colonica y reducen su capacidad de fermentación de los hidratos de carbono, la acumulación de estos en la luz intestinal genera aumento de su concentración osmótica y diarrea 2. alteración de la microflora intestinal por clostridium difficile , que proliferan , liberan toxinas y lesionan la mucosa del colon

Diarreas crónicas Pueden reconocer como patogenia mecanismos inflamatorios , osmóticos , secretorios , por alteración de la motilidad y mal absortivos  Diarreas inflamatorias

Daño del epitelio absortivo o de la liberacion de Citocinas tales como leucotrienos, prostaglandinas e histamina , que estimulan el sistema nervioso autonomo o la secrecion instestinal.  Diarreas osmoticas Cuando solutos ingeridos no se absorben o digeren en el intestino delgado .Ejercen una fuerza osmotica que atrae liquido a la luz intestinal .El aumento de volumen sobrepasa la capacidad de reabsorcion de liquido a nivel del colon. Los solutos que no se absorben o se digieren puedne ser grasas, hidratos de carbono o proteinas.  Diarrea secretora Por excesiva secrecion de electrolitos. No estan Relacionadas con la ingesta y producen grandes Volumenes de materia fecal . el termino diarrea acuosa se emplea como sinonimo los ejemplos de diarrea secretoria cronica son los causados por hormonas.  Trastornos de motilidad Como el sindrome del intestino irritable, lad iabetes mellitus, y las enfermedades neurologicas, puede existir un transito intestinal acelerado. En ocasiones , por el contrario la motilidad esta disminuida e interviene el sobrecrecimiento bacteriano coo mecanismo de la diarrea.  Diarreas malabsortivas Alteraciones en el proceso de transporte , la mayoria de las veces por enfermedad de la mucosa del intestino delgado , resecciones intestinales, pancreatitis cronica, etc. ETIOLOGIA Diarrea aguda  Causa mas comun infecciosas o producidas por medicamentos  Infecciones frecuentes en los extremos de la vida y en pacientes debilitados  Distintos agentes: bacterias, virus, parasitos, hongos , micobacterias  Grupos con alto riesgo: viajeros, adictos al uso de drogas intravenosas, homosecuales, inmunosuprimidos, pacientes que reciben tratamientos con antibioticos  Las personas son SIDA padecen frecuentes infecciones entericas  Diarrea inducida por E.coli es comun , existen distintos tipos que se asocian con la enfermedad:

1. E.coli enterotoxigenica actua sobre el intestino delgado , en el 50% de pacientes que padecen diarrea del viajero , principal sindrome que se desarrolla es la diarrea acuosa sin fiebre y que se autolimita entre 1-4 dias 2. E.coli enteroinvasiva producen invasion colonica y se presenta como un sindrome disenterico:  Diarrea con muchas deposiciones poco abundantes y sanguinolentas, pujos, tenemos , fiebre y dolor abdominal  El examen de materia fecal muestra leucocitos , hematies abundates y pus  Cuadro clincico indistinguible del producido por Shigella , E.coli enterohemorragica sindrome diarreico caracterizado por hematoquecia , pujos , tenemos y fiebre en un tercio de los pacientes . Estas infecciones se asocian con el sindrome uremico hemolitico , en el examen de la materia fecal No se observan leucocitos  Toxinas similares a Shigella dysinteriae 3. E.coli enteropatogena actua por adherencia a la mucosa del intestino delgado y origina diarrea de color marron sin fiebre , que se autolimita. 4. Otros serotipos que se asocian con diarrea en especial en niños: E.coli enteroagresiva y de adherencia difusa

Campylobacter yeyuni germen gram(-) constituyen la causa mas frecuente de diarrea aguda infecciosa  actua por mecanismo invasivo a nivel del colon , periodo de incubacion de 2-4 dias  los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal y diarrea.  El examen de materia fecal revela leucocitos y hematies Las especies de shigella se dividen en 4 grupos principales: S.disenteriae, S.sonnie, S.flexneri , S.boydii.  Provocan un sindrome disenterico con fiebre elevada y actuan por invasion del colon,  pueden transmitirse por via sexual  se asocian con el sindrome uremico-hemolitico Yersinia enterocolitica cuadro clincio similar a shigella o E.coli enteroinvasiva  Periodo de incubacion de 4-7 dias  Lesiona el ileon terminal , produciendo ulceraciones mucosas  Cuadro clinico similar a la apendicitis y enfermedad de Crohn  Se ha relacionado con artritis reactiva en pacientes portadores de antigeno de histocompatibilidad HLA B27 Vibrio Cholerae germen gram(-) que produce la clasica diarrea secretoria acuosa mediada por enterotoxina , la perdida de liquido puede originar deshidratacion grave Clostridium difficile causa mas frecuente de diarrea intrahospitalaria.  Origina diarrea asociada con antibiotico

 diarrea acuosa, con dolor abdominal bajo, fiebre, leucocitocis,  cuadro clinico grave y recidivante los farmacos que causan diarrea mas frecuente son: ampicilinas, cefalosporinas y clindamicina Diarrea Cronica  En algunos casos su etiologia son agente infecciosos como Giardia lamblia, que suele producir diarrea espumosa acompañada por colicos abdominales  Entamoeba histolytica diarrea sanguinolenta y acuosa  Cryptosporidium y Yersinia enterocolitica  Enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa Cronica, enfermedad de Crohn , colitis microscopica se caracterizan por diarreas con volumenes no abundantes, sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal. A menudo existen manifestaciones extraintestinales como artritis, eritema nodoso, aftas bucales, uveitis o pioderma gangrenoso  la diarrea cronica distingue a los sindrome de mala absorcion como la enfermedad celiaca , la pancreatitis cronica, el sobrecrecimiento bacteriano y la enfermedad de crohn. Esteatorrea(aumento de la grasa en la materia fecal ) son deposiciones amarillentas, brillantes, aceitosas, y que flotan en el agua. Concomitante hay distension abdominal, dolor y perdida de peso  La gastrectomia, y vagotomia por lo general causan diarrea potspandrial  Las enfermedades endocrinas como insuficiencia suprerranl e hipertiroidismo suelen presentar diarrea cronica  Los tumores productores de hormonas como los gastrinomas, los VIPomas , los adenomas vellosos, los carcinoides y el cancer medular de tiroides son causa de diarrea cronica. Deposiciones muy voluminosas y acusosas y acompañadas por perdida de electrolito (hipopotasemia)  las enfermedades que pueden infiltrar el intestino como la esclerodermia , la amiloidosis y el linfoma intestinal son otras etiologias posibles  si el dolor abdominal concomitante es un sintoma comun entran dentro del grupo del sindrome del intestino irritable. Se les denomia diarreas cronicas idiopaticas. ENFOQUE DIAGNOSTICO

Diarreas agudas Anamnesis

 Es importante conocer la duracion de los sintomas, antecedentes epidemiologicos, y molestias similares anteriores  Sospecha de deshidratacion como mareo al incorporarse o debilidad  El periodo de incubacion una guia importante para conocer la etiologia  Pacientes suelen tener dolor abdominal , fiebre y las deposiciones pueden ser acuosas, de color marron o sanguinolentas.  Los vomitos sugieren ingestion de comida con toxinas performadas como las que poseen staphylococcus aureus o clostridium perfringes  Los parasitos que no penetran en la mucosa intestinal como Giardia lamblia y los criptosporidios solo cuasna sintomas leves como diarrea pastosa, distension abdominal y ausencia de fiebre  En ocasiones los pacientes se presenta mas comprometidos con fiebre alta, escalofrios, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. Se debe pensar en salmonella o shigella que invaden la mucosa intestinaly provocan inflamacion intestinal.  La diarrea acuosa sin compromiso general importante es caracteristica de microorganismos que invanden superficialmente el epitelio intestinal como los virus (rotavirus, virus Norwalk y otros.) Examen fisico

Algunos tipos de gastroenteritis virales estan acompañadas por erupcion en la piel . la infeccion por Salmonella typhi pueden asociarse con maculo-papulas en el tronco. Examenes complementarios  En general se autolimita y en consecuencia el tratamiento con antibioticos se recomienda solo en pacientes con cuadros infecciosos graves.  Examen de materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hematies.  Se recomienda realizar hemocultivos (2 muestras) y cultivos de materia fecal  Diarrea sanguinolenta y >10 dias conviene indicar una sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del colon

Diarrea cronica

>4 semanas portadores de enfermedades que producen diarreas cronicas Pasos para el estudio de una diarrea cronica: 1. Anamnesis y examen fisico 2. Estudios de laboratorio inciales: hemograma, eritrosedimentacion, creatinina, hepatograma, proteinograma, ionograma plasmatico, calcemia, fosfatemia, tiempo de protrombina y determinacion de tirotrofina y tiroxina libre 3. Si la diarrea es voluminosa (>1 litro por dia)o existe hipopotasemia se solicitaran determinaciones de polipeptido intestinal vasoactivo , calcitonina, histamina y sustancia P 4. En caso de que haya accesos de enrojecimiento facial se determinara acido 5hidroxiindolacetico en orina 5. Estudio parasitologico, investigacion de gracia cuantitativa en la materia fecal y fibrocolonoscopia con biopsia 6. Si todos los estudios fueron negativos se determinara el antigeno Giardia , investigacion del uso de laxantes por el paciente, alcanilizacion de la materia fecal en busca de fenolftaleina , antraquinosas y bisacodilo. Simultaneamente se mide el sodio ,el potasio, sulfato, fosfato y la osmolaridad fecal 7. Si el origen no se encuentra a pesar de los estudios anteriores seguira: enteroclisis, tomografia computarizada de abdomen, ileoscopia, y analisis del aire espirado para la investigacion de sobrecrecimiento bacteriano 8. Si no puede determinarse luego de estos estudios sera llamada idiopatica...