Situation de soins de Hanna Hachim p2 pdf PDF

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Situation!de!soins!de!Hanna!Hachim!p2 Situation!de!soins!de!Hanna!Hachim!p2!! ! I.

Différencier!l’athérosclérose!et Différencier!l’athérosclérose!et!l’artériosclérose.!Définir! !l’artériosclérose.!Définir! !l’artériosclérose.!Définir!la!douleur!projetée la!douleur!projetée la!douleur!projetée!! Artériopathie+=+trouble+occasionnant+un+rétrécissement+des+artères,+artérioclérose+=+vieillissement+des+ artères,+se+développe+avec+les+années+ Athérosclérose+=+cause+d’artériopathie+ Douleur! Douleur!projetée projetée!:!Innervés!par!les!mêmes!segments!médullaires!

! ! II.

Revoir+feuille+d’apprentissages+clés+d’Hanna+Hachim+remise+précédemment+ + +

III.

Évaluation!:!Examens!paracliniques!:!

Bilan!cardiaque!

Enzyme!observée!dans!le!myocarde!et!les!muscles! squelettiques,!et!un!peu!dans!le!tissu!cérébral!

CK CK!!

Un!taux!très!élevé!de!CK!est!généralement!signe! de!blessure!ou!de!stress!dans!l’un!ou!l’autre!de! ces!tissus! 3!isoenzymes!;!CK-BB!:tissu!cérébral!et!muscles! lisses!pulmonaires!/!CK-MB!:!tissu!cardiaque!/!CKMM!:!muscles!squelettiques! Protéines!du!muscle!cardiaque!et!des!muscles! squelettiques!(C,!I,!T)!

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Troponine Troponine!! Lorsque!le!muscle!cardiaque!est!endommagé,!les! troponine!I!et!T!sont!libérées!dans!le!sang!

Lorsqu’on!soupçonne!un!IDM,!on!détermine!les! taux!de!CK,!de!troponine!et!d’AST.!Apparaissent! dans!la!circulation!3-6h!après!un!traumatisme,!et! ont!des!pics!à!18-24h! La!CK!demeure!élevé!durant!2-3!jours.! À!la!suite!d’un!IDM,!la!CK!est!l’une!des!premières! enzymes!cardiaques!à!apparaître!en!quantité! supérieure!à!la!normale! On!évalue!immédiatement!la!troponine! lorsqu’une!personne!se!présente!à!l’urgence!avec! des!douleurs!thoraciques.!On!en!refait!le!dosage! après!6!et!12!h! Troponine!élevé!et!ECG!anormal!=!IDM!probable!

Électrocardiogramme! (incluant!ECG!à!l’effort! ou!épreuve!à!l’effort) ou!épreuve!à!l’effort)!!

Enregistrement!des!courants!électriques!générés! par!le!cœur!au!moment!de!sa!dépolarisation!et!de! sa!repolarisation!

Comporte!plusieurs!formes!d’ondes!;!l’onde!P,!le! complexe!QRS,!l’onde!T,!le!segment!ST,!l’intervalle! PR!et!parfois!une!onde!U.!

On!détecte!ces!courants!à!l’aide!d’électrodes!de! surveillance!appliquées!sur!le!corps,!puis!on! produit!une!représentation!graphique!de!cette! activité!électrique!(chaque!division!sur!le!papier! correspond!à!0,04!sec.!

Mesure!formes,!fréquence!et!rythme!

Épreuve!à!l’effort!:!mesure!l’efficacité!du!cœur! lors!d’un!stress!physique.!Requiert!que!le!patient! marche!sur!un!tapis!roulant!ou!pédale!sur!une! bicyclette!stationnaire!en!même!temps!qu’on! surveille!son!ECG!et!sa!TA.!L’épreuve!se!poursuit! jusqu’à!ce!que!le!patient!atteigne!la!FC!ciblée,!qu’il! ressente!une!douleur!thoracique!ou!de!la!fatigue! Permet!de!visualiser!les!artères,!et!analyser!le!flux! sanguin!dans!une!région!donnée!de!l’organisme! pour!mettre!en!évidence!des!lésions!opérables.! Le!cathétérisme!cardiaque!a!pour!fonction! d’étudier!les!troubles!congénitaux!du!cœur!et!des! gros!vaisseaux,!ainsi!que!d’évaluer!les!artères! coronaires,!les!onctions!musculaires!cardiaques!et! Cathétérisme!cardiaque! la!fonction!valvulaire!

(coronarographie) (coronarographie)!! En!même!temps,!on!peut!installer!une! endoprothèse!vasculaire!(stent)!et!effectuer!une! angioplastie!(gonfler!ballonet!pour!dilater!artère)! Permet!de!mesurer!les!pressions!dans!les!cavités! cardiaques,!de!collecter!des!échantillons!sanguins! et!d’enregistrer!des!images!des!structures!et! mouvements!cardiaques!

Doppler!artériel!et! doppler!avec! échographie! (échographie!doppler) (échographie!doppler)!!

Artériographie!(ou! angiographie)!fémoral!

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L’échographie!est!une!méthode!d’exploration!non! invasive!qui!consiste!à!émettre!des!ultrasons!dans! l’organisme!à!l’aide!d’un!petit!capteur!appliqué! sur!la!peau,!qui!reçoit!les!échos!de!ces!ultrasons! réfléchis!par!rebondissement!sur!diverses! structures!et!les!convertit!en!signaux!électrique.! Ces!signaux!sont!ensuite!traduis!en!ondes!sonores! (méthodes!Doppler)!affichées!sur!un!écran!

Permet!de!mettre!en!évidence!tout!possibilité! d’occlusion!dans!les!artères!fémorales!et!de! visualiser!leurs!ramifications.! On!introduit!un!cathéter!radio-opaque!dans! l’artère!fémorale!puis!on!y!injecte!un!produit!de! contraste.!!

Un+examen+négatif+n’écarte+pas+la+possibilité+ d’une+sténose+coronaire+grave+ou+d’une+éventuelle+ maladie+coronarienne+ Si!incapacité!à!effectuer!;!épreuve!à!l’effort! pharmacologique.!On!«stress»!le!cœur!avec!des! vasodilatateurs!et!le!chlorydrate!de!dobutamine,! l’adénosine!est!un!vasodilatateur!coronarien! direct.! Anormale!:!claudication!intermittente,!ischémie! du!myocarde! Consiste!à!introduire!un!cathéter!radio-opaque! dans!l’artère!fémorale!ou!brachaile!pour!y!injecter! un!produit!de!contraste.! !Le!cathétérisme!du!cœur!gauche!(cathéter! poussé!dans!l’aorte!jusqu’au!ventricule!gauche)! permet!d’évaluer!la!perméabilité!des!artères! coronaires,!les!fonctions!des!valves!auriculoventriculaires!gauche!et!aortique!et!la!fonction! ventriculaire!gauche! Le!cathétérisme!du!cœur!droit!(pousse!le!cathéter! dans!la!veine!cave,!l’oreillette!et!le!ventricule! droit,!jusqu’à!l’artère!pulmonaire)!évalue!la! fonction!des!valves!auriculo-ventriculaires!droites! et!pulmonaire! Permet!d’évaluer!le!flux!sanguin!dans!les!grandes! veines!et!artères!des!bras!et!des!jambes.! Les!ondes!sonores!frappent!les!globules!rouges!en! mouvement!;!les!sons!émis!correspondent!à!la! vitesse!du!sang!circulant!dans!le!vaisseau! Utile!au!diagnostic!d’une!insuffisance!veinsue! chronique,!des!thromboses!veineuses,!d’une! artériopathie!oblitérante’!d’une!occlusion! artérielle!ou!d’un!traumatisme!artériel!

Permet!d’évaluer!les!maladies!vasculaires! périphériques!(artériosclérose)!

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Examen+clinique+ Examen+clinique+:+Examen+physique+d :+Examen+physique+d :+Examen+physique+du+ u+ u+système système système++cardiovasculaire*** cardiovasculaire***++

IV.

Problèmes Problèmes!!

• Athérosclér Athérosclérose ose ose!!!! o L’HTA!accélère!le!processus!d’athérosclérose!dans!les!vaisseaux!sanguins!périphériques!et!facteur! de!risque!très!important!athérosclérose!cérébral!(AVC)! o La!coronaropathie!est!un!type!d’affection!des!vaisseaux!sanguins!reliée!à!l’athérosclérose.! o Peut!survenir!dans!n’importe!quelle!artère!de!l’organisme,!mais!se!forme!plus!facilement!dans!les! petites!artères,!comme!les!artères!coronaires! Étiologie!et!physiopathologie!! :!! o Étiologie!et!physiopathologie § Dépôt!local!de!lipides!sur!la!tunique!interne!de!l’artère! § Genèse!de!la!formation!des!plaques!est!le!résultat!d’interactions!complexes!entre!les! éléments!du!sang!et!ceux!qui!forment!la!paroi!vasculaire! § L’inflammation!et!les!lésions!endothéliales!jouent!un!rôle!primordial!dans!leur!apparition! § Le!revêtement!endothélial!peut!subir!des!lésions!dures!au!tabagisme,!à!la!dyslipidémie,!à! l’HTA,!au!diabète,!à!l’hyperhomocystéinémie!ou!a!une!infection!(chlamydia!ou!herpès),! provoquant!ainsi!une!réponse!inflammatoire!locale! § CRP!(sécrétée!par!le!foie)!est!un!marqueur!non!spécifique!de!l’inflammation! • Des!taux!élevés!chroniques!de!CRP!peuvent!être!associés!à!une!instabilité!des! plaques!et!à!l’oxydation!du!cholestérol!lié!aux!LDL! • La!concentration!de!CRP!est!associée!à!un!risque!accru!de!coronaropathie! Stade!d’évolution!!:!:!!! § Stade!d’évolution Strie!lipidique!! • !Strie!lipidique o Infiltration!lipidique!(LDL)!dans!l’intima,!suivi!d’une!réaction!oxydative!de!ces! molécules!de!lipides!en!réponse!è!une!action!enzymatique!locale,!ce!qui! enclenche!un!processus!inflammatoire! o Cette!infiltration!lipidique!crée!un!dysfonctionnement!de!l’endothélium!et! favorise!un!réaction!inflammatoire!chronique!locale!par!la!production!de! cytokine!pro-inflammatoire! o Des!cellules!spumeuses!de!développent!et!viennent!s’attacher!à!la!média! o En!réaction,!les!cellules!musculaires!lisses!de!la!média!sont!stimulées!à! sécréter!de!la!fibrine,!du!collagène!et!de!l’élastine! o C’est!en!se!calcifiant!que!ces!cellules!musculaires!forment!la!plaque!fibreuse!! • Plaque!d’athérome!résultant!de!la!prolifération!de!cellules!musculaires!lisses! o Début!du!changement!évolutif!au!sein!de!l’endothélium!de!la!paroi!artérielle! o Progressivement,!la!plaque!d’athérome!continue!de!croître!sous!l’action!des! LDL!et!des!facteurs!de!croissance!provenant!des!plaquettes!en!stimulant!la! prolifération!des!cellules!musculaires!lisses!et!l’épaississement!de!la!paroi! artérielle! o Du!collagène!recouvre!la!strie!lipidique!et!forme!une!plaque!d’athérome! grisâtre/blanchâtre!! o Résultat!:!rétrécissement!de!la!lumière!et!diminution!du!flux!sanguin!vers!les! tissus! !

Lésion!co Lésion!compliquée! mpliquée! o À!mesure!que!la!plaque!prend!de!l’expansion,!l’inflammation!constante!peut! entrainer!de!l’instabilité,!l’ulcération!et!la!rupture!de!la!plaque! o Une!fois!l’intégrité!de!la!tunique!interne!de!l’artère!compromise,!les! plaquettes!s’accumulent!en!grand!nombre!;!mène!à!la!formation!d’un! thrombus.!Ce!thrombus!peut!adhérer!à!la!paroi!de!l’artère!et!provoquer!un! rétrécissement!encore!plus!important!ou!un!blocage!total!de!l’artère! Normalement,!dans!la!circulation!coronaire!se!trouvent!des!anastomoses!ou!des!connexions! groupées!sous!le!nom!de!circulation!collatérale.! • Facteurs!qui!favorises!la!croissance!et!l’étendue!des!vaisseaux!de!la!circulation! collatérale!:! o Prédisposition!héréditaire!à!la!formation!de!nouveaux!vaisseaux!sanguins! (angiogenèse)! o Présence!d’une!ischémie!chronique! • Permet,!si!évolution!lente,!d’établir!une!circulation!collatérale!adéquate,!donc! permet!au!myocarde!de!continuer!de!s’oxygéner!

•

§

•

o ! Facteurs!de!risques!:!! o Taux!de!cholestérol!élevé,!HTA,!tabagisme! o 6!facteurs!nuisibles!;!tabagisme,!diabète,!HTA,!obésité!abdominale,!index! psychosocial!et!ratio!Apo!B/Apo!A1! o 3!facteurs!protecteurs!:!consommation!de!fruits!et!de!légumes,!exercice,! consommation!limitée!d’alcool!

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Coronaropathies naropathies naropathies!!/!maladies /!maladies!!cardiovasculaires!(6!types) (6!types)!! • Coro o o o o o o

Cardiopathie!ischémique! Maladie!cérébrovasculaire! Maladie!vasculaire!périphérique! Insuffisance!cardiaque! Rhumatisme!cardiaque! Cardiopathie!congénitale!

! !

Angine!chronique!stable e!stable+(faire+la+distinction+avec+le+s (faire+la+distinction+avec+le+syndrome+coronarien+aigu+(IM) yndrome+coronarien+aigu+(IM) yndrome+coronarien+aigu+(IM)))! • Angine!chroniqu o Lorsque!la!demande!en!oxygène!du!muscle!cardiaque!dépasse!la!capacité!des!artères!coronaires,!il! survient!une!ischémie!myocardique! o L’angine,!ou!douleur!thoracique,!est!la!manifestation!clinique!de!l’ischémie!myocardique!réversible! o Cause!:!hausse!de!la!demande!en!oxygène!ou!baisse!de!l’apport!en!oxygène! o La!principale!cause!du!débit!sanguin!insuffisant!est!le!rétrécissement!des!artères!coronaires!causé!

o o

o o o o o

par!l’athérosclérose!(pour!qu’une!ischémie!attribuable!à!l’athérosclérose!se!produise,!l’artère!doit! être!obstruée!à!75%)! À!l’échelle!cellulaire,!le!myocarde!devient!hypoxique!dans!les!10!premières!secondes!suivant! l’occlusion!d’une!artère!coronaire! Au!cours!de!l’occlusion!coronarienne,!le!métabolisme!anaérobie!s’amorce!puisque!les!cellules!sont! privées!d’oxygène!(accumulation!d’acide!lactique)!L’acide!lactique!irrite!les!fibres!nerveuses! myocardiques!et!transmet!un!message!nociceptif!aux!nerfs!cardiaques!et!aux!racines!nerveuses! postérieures!de!la!région!thoracique!supérieure.! La!personne!ressent!donc!une!douleur!qui!pet!irradier,!vers!l’épaule!et!le!bras!gauche! Il!peut!y!avoir!une!réduction!de!la!contractilité!myocardique.!Dans!ces!conditions!d’ischémie,!les! cellules!cardiaques!peuvent!survivre!20!minutes! Angine!chronique!stable Angine!chronique!stable!! :!douleur!thoracique!qui!se!produit!de!façon!intermittente!et!présente! toujours!le!même!schéma!d’apparition,!de!durée!et!d’intensité!des!symptômes! Douleur!décrite!comme!constriction,!serrement,!lourdeur,!suffocation,!étouffement! La!sensation!ne!varie!pas!si!le!patient!change!de!position!ou!modifie!sa!respiration!

o Beaucoup!de!patient!qui!présentent!de!l’angine!se!plaignent!d’une!mauvaise!digestion!ou!d’une! sensation!de!brûlure!dans!la!région!épigastrique! o Douleur!rétrosternale,!peut!aussi!toucher!le!cou!ou!irradier!vers!divers!endroits!(mâchoire,!épaule,! bras)! o Patients!se!plaignent!souvent!de!douleur!entre!les!deux!omoplates,!et!écartent!possibilité!que!ce! soit!relié!au!cœur!;!cette!douleur!référée !s’explique!par!le!fait!que!le!cœur!et!les!régions! d’irradiation!de!la!douleur!sont!innervés!par!les!mêmes!segments!de!neurofibres!médullaires!(T1!à! T5) ! o Généralement,!la!douleur!dure!de!5!à!15!min,!et!disparaît!dès!que!le!facteur!déclenchant!est! atténué! o ECG!au!moment!de!la!douleur!;!sous!décalage!transitoire!du!segment!ST!ou!une!inversion!de!l’onde! T!(constitue!signe!d’ischémie)!

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! !

Artériopathie riopathie riopathie!!périphérique!et! et!artériopathie artériopathie!des!membres mbres!!inferieurs inferieurs!!(claudication! • Arté intermittente intermittente)!et!co )!et!co )!et!complication mplication mplication!( !( !(ulcère ulcère ulcère!!artériel artériel))!T2!p!788!! o Comprend!les!troubles!anévrysmaux,!les!troubles!athéroscléreux!et!les!troubles!vasculaires!non! athéroscléreux! !occasionne!un!rétrécissement!progressif!des!artères!des! L’artériopathie!périphérique!(AP) o membres!supérieurs!et!inférieurs.! § Risque!augmente!avec!l’âge,!touche!généralement!les!60!à!80!ans! § Les!diabétiques!en!sont!atteints!beaucoup!plus!tôt! § Les!personnes!atteintes!ont!risque!de!mortalité!plus!élevé!et!risque!accrue!de!mourir!d’une! maladie!cardiovasculaire!ou!d’un!événement!coronarien!majeur,!et!plus!susceptible!de! souffrir!d’une!maladie!coronarienne!ou!d’une!atteinte!vasculaire!cérébrale! § L’AP!est!un!marqueur!de!l’athérosclérose!générale!à!un!stade!avancé! § Sous-diagnostiquée!;!peu!de!manifestations!cliniques,!et!peu!que!la!plupart!ne!présente! aucun!symptôme!comme!la!claudication!intermittente !(boiterie!s’accompagnant!de! douleurs!et!survenant!au!bout!de!quelques!instants!de!marche)! Étiologie!et!physiopathologie!!:!! § Étiologie!et!physiopathologie • L’athérosclérose!est!la!principale!cause!d’AP!(épaississement!graduel!de!l’intima!et!la! média!par!le!dépôt!de!lipides!et!de!cholestérol!qui!entraîne!le!rétrécissement!de!la! lumière!du!vaisseau.!La!média!est!composée!de!cellules!musculaires!lisses!lui! permettant!de!supporter!des!pressions!élevées!et!de!s’étirer!pour!accommoder!le! volume!sanguin.!L’adventice!(paroi!externe)!est!composé!de!collagène!et!des!vasa! vasorum,!qui!devient!plus!rigide!avec!l’âge!(perte!d’élastine).!Les!artères!deviennent! plus!rigide!et!la!PA!augmente!(force!de!cisaillement!plus!élevé!qui!peut!entrainer! traumatisme!(fissure),!favorisant!le!processus!d’inflammation!et!d’athérosclérose)! • La!pathologie!de!l’athérosclérose!inclut!la!migration!et!la!réplication!des!cellules!des! muscles!lisses,!la!formation!de!dépôts!de!tissu!conjonctif,!l’infiltration!de! lymphocytes!et!de!macrophages!et!l’accumulation!de!lipides!

• Facteurs!de!risques!de!l’AP!:!tabagisme,!dyslipidémie,!diabète,!l’HTA!non!maîtrisée,! antécédent!familiaux,!vieillissement,!obésité,!mode!de!vie!sédentaire,!stress! • En!raison!du!processus!inflammatoire!de!l’AP,!la!CRP!semble!jouer!un!rôle!dans!la! progression!de!la!maladie! • L’athérosclérose!d’attaque!le!plus!souvent!à!certains!segments!de!l’arbre!artériel!;! artères!coronaires,!artères!carotides,!artères!périphériques!des!membres!inférieurs! • Les!manifestations!cliniques!apparaissent!lorsqu’il!y!a!occlusion!d’environ!60-75%! ! ! ! ! ! !

o L’artériopathie!périphériques!des!membres!inférieurs!! § Peut!attaquer!les!artères!aorto-iliaques,!fémorales,!poplitées,!tibiales!ou!péronières! § Chez!les!diabétiques,!la!région!de!l’artère!poplitée!est!la!plus!souvent!atteinte! § Manifestations!cliniques!:!! • La!gravité!des!manifestations!cliniques!dépend!du!site!et!de!l’étendue!de! l’obstruction,!ainsi!que!de!la!circulation!collatérale! • Symptômes!classiques!d’une!AP!des!membres!inférieurs!est!la!claudication! intermittente,!soit!une!douleur!musculaire!ischémique!précipitée!par!un!niveau! soutenu!d’exercices,!qui!se!dissipe!après!10!min!ou!moins!de!repos!

• Ce!phénomène!s’explique!par!un!déséquilibre!entre!l’apport!et!la!demande!en! oxygène,!tout!comme!dans!la!douleur!angineuse! • La!douleur!ischémique!résulte!de!l’accumulation!de!produits!terminaux!du! métabolisme!cellulaire!anaérobique,!comme!l’acide!lactique! • L’AP!des!artères!aorto-iliaques!produit!la!claudication!des!fesses!et!des!cuisses,! tandis!qu’une!claudication!du!mollet!indique!que!les!artères!fémorales!ou!poplitées! sont!touchées! • Claudication!intermittente!présente!chez!10%!des!patients! • Questionnaire!d’Édimbourg!=!outil!utilisé!pour!établir!diagnostic!

• Une!AP!qui!touche!les!artères!iliaques!internes!peut!entraîner!l’impuissance!(50%!des! hommes!rapportent!des!troubles!érectiles)! • La!paresthésie!(engourdissement/picotement!dans!les!orteils!ou!les!pieds!peut! provenir!d’une!ischémie!du!tissu!nerveux! • La!neuropathie!cause!une!douleur!ardente!dans!le!membre,!elle!ne!suit!aucune! racine!nerveuse!en!particulier,!mais!peut!être!présente!près!des!régions!ulcérées! • Une!diminution!graduelle!de!l’irrigation!vers!les!neurones!entraîne!à!la!foie!une!perte! de!sensation!au!toucher!et!de!la!douleur!profonde!;!c’est!pourquoi!les!blessures!à!un! membre!inférieur!passent!souvent!inaperçues! • Apparence!physique!du!membre!fournit!données!importantes!sur!le!débit!sanguin.! La!peau!devient!mince,!luisante!et!tendue.!Il!y!a!perte!de!poils!sur!la!partie!inférieure! de!la!jambe!en!raison!de!la!diminution!de!perfusion!des!capillaires.!

• • • •

La!baisse!ou!l’absence!de!pouls!pédieux,!poplité!ou!fémoral!peut!être!noté! La!blancheur!du!pied!se!produit!à!l’élévation!de!la!jambe! Rougeur!du!pied!lorsque!le!membre!pendant!

À!mesure!que!l’AP!évolue!et!touche!de!multipes!segments!artériels,!une!douleur! continue!se!manifeste!au!repos!(souvent!pied!et!orteils)!et!augmente!avec!l’élévation! du!membre.!Résulte!de!l’insuffisance!du!débit!sanguin!à!répondre!aux!besoins! métaboliques!de!base!des!tissus!distaux.!La!douleur!se!produit!souvent!la!nuit! puisque!la!rythme!cardiaque!tend!à!baisser!pendant!le!sommeil!et!que!les!membres! inférieurs!sont!à!la!même!hauteur!que!le!cœur! • Une!personne!qui!présente!des!symptômes!de!douleur!chronique!au!repos,!des! signes!d’ulcération!ou!de!gangrène!souffre!d’une!ischémie!aiguë!des!membres! inférieurs!

• Si!non!traité,!conduit!souvent!à!une!amputation! !

§ Complications!:!! • L’AP!des!membres!inférieurs!progresse!lentement! • Une!ischémie!prolongée!entraîne!une!atrophie!de!la!peau!et!des!muscles!sousjacents.!En!raison!de!la!diminution!du!débit!sanguin!dans!les!artères,!même!un!léger! trauma!aux!pieds!(se!cogner!un!orteil,!se!faire!une!ampoule)!peut!entraîner!un! ralentissement!de!la!guérison,!une!infestion!de!la!plaie!et!une!nécrose!tissulaire,! surtout!chez!les!patients!diabétiques.! • La!plupart!du!temps,!les!ulcères!artériels!causés!par!l’insuffisance!artérielle!se! produisent!sur!les!proéminences!osseuses!des!orteils,!des!pieds!et!de!la!partie! inférieure!de!la!jambe! • Les!ulcères!artériels!qui!ne!guérissent!pas!et!la!gangrène!représentent!les! complications!les!plus!grave!et!peuvent!conduire!à!l’amputation! • Une!douleur!insoutenable!ou!vive!et!la!progression!de!l’infection!:!indice!qu’il!faudra! amputer!la!personne!!

!

! !

! ! !

V.

Approches! Approches!thérapeutiques thérapeutiques thérapeutiques!!

Modification!des!habitudes!de!vi habitudes!de!vi habitudes!de!vie!en!lien!avec e!en!lien!avec e!en!lien!avec!l’athérosclér !l’athérosclér !l’athérosclérose!(alimentati ose!(alimentati ose!(alimentation,!activité! on,!...