Sociale wetgeving - Deel 3 H2 PDF

Preview

Summary

Download Sociale wetgeving - Deel 3 H2 PDF

Description

2. Ziekte- en invaliditeitsverzekering Wet 14 juli 1994 “ziektewet”. Ziekte- en invaliditeitsverzekering omvat 3 takken:  Verzekering voor geneeskundige verzorging; Komt tegemoet in de kosten voor geneeskundige verzorging.  Verzekering tegen arbeidsongeschiktheid; Verschaft een vervangingsinkomen bij arbeidsongeschiktheid.  Moederschapsverzekering. Is gegroeid uit de vorige tak, maar hangt er nog nauw mee samen. Beheer gebeurt door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) en ziekenfondsen. Financiering via SZ-bijdragen en de overheid. 2.1 Geneeskundige verzorging Geneeskundige verstrekkingen omvatten zowel de preventieve als de curatieve verzorging. Deze verzorging is onderverdeeld in verschillende categorieën:  Gewone medische verzorging zoals raadplegingen bij algemeen geneeskundigen en specialisten;  Verzorging door kinesitherapeuten; door verpleegkundigen en door diensten thuisverpleging;  Tandverzorging; bevallingen;  Aflevering van geneesmiddelen, prothesen, wagentjes, bandages en implantaten;  Ziekenhuisverpleging; verzorging in rusthuizen voor bejaarden;  Verzorging noodzakelijk bij revalidatie. 2.1.1 Wie heeft recht op terugbetaling voor geneeskundige verzorging Art 32 ev wet 14 juli 1994 Gerechtigden:  Werknemers, zelfstandigen of hiermee gelijkgestelden;  Bijzonder ruim omschreven (bijna de ganse bevolking). Personen ten laste:  Zijn “meeverzekerd” met de gerechtigde - Echtgenoten - Samenwonenden met de gerechtigde - Kinderen en kleinkinderen - Ascendenten van de gerechtigde of diens echtgenoot  Hebben een “afgeleid” recht op terugbetaling  Zijn niet langer ten laste als zij zelf een bepaald inkomen hebben

2.1.2 Algemene toekennings- of verzekerbaarheidsvoorwaarden

Art 118 ev wet 14 juli 1994 Aansluiting bij ziektefonds naar keuze 5 “Vrije” landsbonden en één officiële Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (plus een eigen kas voor de NMBS). Aansluiting geldt voor minstens één jaar, daarna kan men overstappen naar een ander ziekenfonds. Meeste ziekenfondsen vragen een “lidgeld” in de vorm van een aanvullende bijdrage, de hulpkas vraagt dergelijk lidgeld niet. Ziekenfondsen mogen de inschrijving weigeren, dit mag de hulpkas echter niet. Voorwaarden om het recht op tegemoetkomingen te openen Theoretische wachttijd van 6 maanden – in de praktijk veelal uitzonderlijk nog van toepassing. In principe onmiddellijke opening van het recht op basis van het verkrijgen van de hoedanigheid van gerechtigde in de ziekteverzekering tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaarjaar. 2.1.3 Bijzondere toekenningsvoorwaarden Situaties waar de tegemoetkoming wordt geweigerd Verzorging in het buitenland art 136 §1 wet 14 juli 1994 In beginsel geen tegemoetkoming voor geneeskundige verzorging buiten het Belgisch grondgebied. Hierop bestaan echter omwille van Europese regelgeving heel wat uitzonderingen. De gezondheidsschade is reeds door een andere wet vergoed art 136 §2 wet 14 juli 1994 Bijvoorbeeld door:  Burgerlijk recht (aansprakelijke derde);  Arbeidsongevallenwetgeving;  Beroepsziekteverzekering;  Andere Belgische of buitenlandse wetgevingen. Eventueel komt de ziekteverzekering nog tussenbeide voor het saldo als de tegemoetkomingen in die andere wet lager zouden zijn. Niet naleven van controleverplichtingen Zoals zich laten onderzoeken door een arts van het ziekenfonds. Verzorging zonder rechtvaardiging Zonder rechtvaardiging vanuit preventie of behandeling van een aandoening. Het gaat dan om niet-terugbetaalbare geneeskundige verzorging in de zin van de wet, zoals de meeste esthetische chirurgie.

Onderzoeken op vraag van derden

Geen tegemoetkomingen indien een medisch onderzoek enkel ondergaan wordt wanneer het door derden wordt gevraagd zoals de werkgever of een verzekeringsmaatschappij. Detentie of internering De tegemoetkomingen worden geweigerd zolang de verzekerde in de gevangenis is opgesloten. Verzorging valt dan ten laste van de FOD Justitie. Reiskosten In principe geen terugbetaling. Bijzondere voorwaarden i.v.m. bepaalde soorten geneeskundige verzorging Erkende zorgenverstrekker Om terugbetaling te kunnen krijgen, moet men zich laten behandelen door:  Doctor in de genees-, heel– of verloskunde of een licentiaat in de tandheelkunde (voor sommige verstrekkingen: geneesheer-specialist); 

Paramedicus ingeschreven op de lijst van de dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV;



Verpleeginrichting, rust- of verzorgingstehuis of een dienst erkend door de Minister van Volksgezondheid.

Voorschrift Een groot aantal medische prestaties wordt bovendien slechts terugbetaald indien zij worden uitgevoerd op voorschrift van een dokter zoals een opname in ziekenhuis, geneesmiddelen, röntgendiagnose, laboratoriumonderzoeken, prothesen, hulpmiddelen en toestellen, verzorging door paramedici. Adviserend geneesheer Voor sommige soorten verzorging moet de patiënt toelating krijgen van een adviserend geneesheer van zijn ziekenfonds. College van geneesheren-directeurs van het RIZIV Beslissen of de kosten voor revalidatie en herscholing worden terugbetaald. 2.1.4 Terugbetaling van gezondheidszorgen Zowel curatieve als preventieve kosten gemaakt voor het verstrekken van medische zorgen worden terugbetaald. Komen voor terugbetaling in aanmerking als zij opgenomen zijn in de “nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen”, wordt bij KB vastgelegd. Omvang van de tussenkomst Meestal is de terugbetaling is niet volledig en betaalt de patiënt zelf ook een deel (= “remgeld”). Remgeld verschilt volgens het type verzorging en de categorie van de sociaal verzekerde. Verhoogde tegemoetkoming

Voor bepaalde categorieën van gerechtigden. Voordelen:  Terugbetaling ziektekosten: minder remgeld;  Regeling betalende derde: enkel remgeld te betalen aan huisarts.;  Hospitalisatie: lager persoonlijk aandeel in verblijfskosten;  Maximumfactuur: jaarlijks plafond voor de ziektekosten die men zelf moet dragen (450 euro). Voorwaarden:  Ofwel ontvangt men een specifieke uitkering;  Ofwel is met onder een specifieke hoedanigheid ingeschreven;  Ofwel valt het inkomen onder een bepaald grensbedrag. Uitkeringen die recht geven op de verhoogde tegemoetkoming:  Leefloon of gelijkgestelde steun van het OCMW gedurende 3 opeenvolgende en ononderbroken maanden;  Inkomensgarantie voor ouderen (IGO) of gewaarborgd inkomen voor bejaarden;  Tegemoetkoming voor personen met een handicap;  Toeslag voor kinderen met een handicap. Hoedanigheden die recht geven op de verhoogde tegemoetkoming:  Weduwnaar/ weduwe, invalide, gepensioneerde;  Erkend als persoon met een handicap;  Al minstens 1 jaar volledig werkloos of in arbeidsongeschiktheid;  Eenoudergezin. Op basis van het inkomen: Standaard wordt rekening gehouden met het bruto belastbaar gezinsinkomen van het jaar voordien. Grens van 18 855,63 euro, verhoogd met 3 490,68 euro per bijkomend gezinslid. Gewone zorgen Remgeld bedraagt normaal 25%, met heel wat afwijkingen zoals:  30% remgeld voor algemeen geneeskundigen;  40% remgeld voor geneesheren-specialisten;  Geen remgeld voor bepaalde medische handelingen. Kinesitherapie en fysiotherapie Remgeld ligt meestal rond de 50%, voor sommige behandelingen lager. Dure behandelingen Worden over het algemeen volledig terugbetaald. Ziekenhuiskosten Verpleging in een gemeenschappelijke kamer vaneen ziekenhuis is in principe kosteloos. Er is wel remgeld voor de zogenaamde hotelkosten. Geneesmiddelen Magistrale bereidingen (zelfgemaakt door de apotheker).

Farmaceutische specialiteiten: 7 categorieën  A : levensnoodzakelijke geneesmiddelen : geen remgeld;  B : zeer nuttige geneesmiddelen : 25% remgeld;  C : minder nuttige geneesmiddelen , vaccins en serums : 50% remgeld;  Cs : minder nuttige, niet levensnoodzakelijke of qua geneeskundig effect betwijfelbare middelen : 60% remgeld;  Cx : producten met een eerder symbolische terugbetaling : 80% remgeld;  Fa en Fb: geneesmiddelen met een vast bedrag als vergoedingsbasis;  D : geregistreerde producten die niet erkend worden als vergoedbare specialiteit : 100% te betalen door patiënt; Generische of “witte” producten Moeten minstens 20% goedkoper zijn dan de farmaceutische specialiteiten waarvan ze afgeleid zijn. Hoe worden de terugbetalingstarieven vastgesteld Geneesmiddelen Vergoedbare geneesmiddelen: minister van Economische Zaken. Niet-vergoedbare geneesmiddelen: algemene prijsbeleid. Magistrale bereidingen: vaste prijs voor grondstoffen plus honorarium voor de apotheker. Geneesheren en tandartsen: nationale conventies Geconventionaliseerde artsen, zij aanvaarden de officiële tarieven en passen ze ook toe. Gedeeltelijke toetreding tot de conventie, zij hebben het akkoord aanvaard, maar rekenen enkel op bepaalde plaatsen of tijdstippen het officiële tarief aan en bepalen hun honorarium op andere momenten zelf. Vrije honoraria, zij hebben het akkoord met de ziekenfondsen niet aanvaard en mogen hun honorarium vrij bepalen. Het bedrag dat de ziekteverzekering terugbetaalt is bij alle artsen hetzelfde of ze nu geconventioneerd zijn of niet. Het bijkomend honorarium dat niet-geconventionaliseerde arts vraagt dient bijgevolg volledig door de patiënt betaald te worden. Paramedische beroepen Nationale conventies. Ziekenhuizen Wet bepaalt de principes voor de berekening van de normale prijs per verpleegdag in een gemeenschappelijke kamer van het ziekenhuis. Voor eenpersoonskamers kunnen er supplementen aangerekend worden. Hoe is de tussenkomt geregeld Terugbetalingssysteem (voorschottensysteem)

Stelt medische prestatie Geeft getuigschrift

Geeft getuigschrift Patiënt

Geneesheer

Mutualiteit

Betaalt arts 100%

Geeft 70% terug

Derdebetalersregeling Betaalt remgeld Geeft getuigschrift

Geeft getuigschrift Apotheker

Patiënt Geeft geneesmiddel

Mutualiteit

Ontvangt restprijs boven remgeld

Maximumfactuur (MAF) Art 37quinquies ev wet 14 juli 1994 MAF = vrijstelling van remgeld wanneer een bepaald grensbedrag per jaar en per gezin bereikt wordt. Volledige terugbetaling van de kost van geneeskundige verzorging als de medische kosten de MAF overschrijden. Inkomens-MAF Maximumfactuur in functie van gezinsinkomen. Het plafond hangt af van het gezinsinkomen: hoe hoger het inkomen, hoe hoger het plafond. De “sociale” MAF Voor bepaalde behartenswaardige categorieën wordt door het ziekenfonds een grensbedrag van 468,18 euro vastgesteld. MAF chronische ziektes Als eenzelfde gezinslid gedurende 2 opeenvolgende jaren in zijn eentje 486,18 (2018) of 459 (2017) euro remgelden totaliseerde. Het volledige gezin geniet het daaropvolgende jaar een vermindering van 106,12 euro op het plafond voor de MAF.

2.1.5 Verjaring, terugvordering en geschillen Verjaring Art 174 wet 14 juli 1994

Vordering voor tegemoetkomingen verjaart 2 jaar na het einde van de maand waarin de verzorging is verstrekt. Terugvordering art 164 wet 14 juli 1994 Terugvorderingen (wegens vergissing of bedrog) verjaren eveneens 2 jaar na het einde van de maand waarin de verzorging is verstrekt, behalve in geval van bedrog. Geschillen art 167 wet 14 juli 1994 Bevoegdheid van de arbeidsrechtbank. Kosten zijn ten laste van het ziekenfonds of het RIZIV, behalve bij tergend en roekeloos geding. 2.2 Arbeidsongeschiktheid en moederschap 2.2.1 Gerechtigden op uitkering bij arbeidsongeschiktheid of moederschap Art 86 wet 14 juli 1994 Er is geen afgeleid recht zoals in de gezondheidszorgen. Uitzondering: beperkte overdraagbaarheid van moederschapsuitkeringen naar de vader. Gerechtigde zijn o.m.  Werknemers onderworpen aan de SZ, tak arbeidsongeschiktheid;  Gecontroleerde werklozen;  Industriële leerovereenkomst;  Zwangere werkneemsters die de arbeid moeten onderbreken vanaf de vijfde maand zwangerschap;  Personen erkend als arbeidsongeschikte of in moederschapsrust. 2.2.2 Toekenningsvoorwaarden Algemene toekenningsvoorwaarden art 118 ev wet 14 juli 1994  Bezit van de hoedanigheid van gerechtigde; 

Aansluiting bij een ziekenfonds;



Vervulling van een wachttijd; Recht op uitkeringen ontstaat in beginsel pas na een wachttijd van 6 maanden waarbinnen minstens 120 arbeidsdagen (6d.w.) bewezen worden. Voor heel veel personen geldt echter een vrijstelling van deze wachttijd. Voor anderen geldt een vermindering van de wachttijd tot één of tot drie maanden.



Behoud van het recht op uitkeringen;



Situaties waarin uitkeringen geweigerd worden; Verzekerde heeft het risico om arbeidsongeschikt te worden zelf vrijwillig verzwaard, of zelf de arbeidsongeschiktheid veroorzaakt.

De verzekerde onttrekt zich aan de controleverplichtingen. De verzekerde leidt geen inkomensverlies. 

Bewijs en onderzoek van de algemene toekenningsvoorwaarden; Pas bij het optreden van een arbeidsongeschiktheid, of het ingaan van de moederschapsrust wordt onderzocht of er voldaan is aan de toekenningsvoorwaarden.

Bijzondere toekenningsvoorwaarden Erkenning van arbeidsongeschiktheid art 100 wet 14 juli 1994 3 Voorwaarden vervullen:  Alle werkzaamheden hebben onderbroken;  Onderbreking moet zijn oorzaak vinden in het intreden of verergeren van letsels of functionele storingen;  Het vermogen tot het verwerven van een inkomen moet verminderd zijn tot 1/3 of minder (de zgn. 66%-regel); Evaluatie van de arbeidsongeschiktheid gebeurt tijdens de eerste zes maanden tegenover het gewone beroep van de betrokkene. Vanaf de zevende maand gebeurt dit tegenover de ganse arbeidsmarkt. Wie bepaalt of men arbeidsongeschikt is? Adviserende geneesheer van het ziekenfonds: Gedurende het eerste jaar (= primaire arbeidsongeschiktheid). Geneeskundige Raad voor de Invaliditeit (GRI): vanaf het tweede jaar (= periode van invaliditeit). Vermoeden van arbeidsongeschiktheid:  Bij opname in een erkende verpleeginrichting of ziekenhuis;  Na contact met een besmettelijke ziekte;  Werkverwijdering bij zwangerschap of borstvoeding;  Volgen van een erkend programma van herscholing of revalidatie. Gevolgen van de werkhervatting op de beoordeling van arbeidsongeschiktheid: Indien de werknemer arbeid verricht zonder voorafgaande toelating van de adviserend geneesheer, vervalt zijn recht op uitkering art 101 wet 14 juli 1994. Tijdige en correcte aangifte Wijze van aangifte: via “verklaring van arbeidsongeschiktheid“. Termijn van de aangifte: uiterlijk de 2e kalenderdag nà de aanvang van de arbeidsongeschiktheid. Deze periode wordt verlengd met de periode dat de gerechtigde recht heeft op gewaarborgd loon van zijn werkgever.

Bij een laattijdige aangifte zal als sanctie een inhouding van 10% van de uitkeringen voor de periode gelegen vóór de laattijdige aangifte volgen. Vrijstelling van aangifteplicht in sommige gevallen (bv. bij hospitalisatie).

Bijkomende voorwaarden voor de moederschapsverzekering Art 111 ev wet 14 juli 1994 Onbeschikbaar zijn voor de arbeidsmarkt tijdens de prenatale en postnatale bevallingsrust. Met andere woorden: alle arbeidsactiviteit staken. Enkel bevalling (van een leefbaar kind of na een zwangerschap van 180 dagen) geeft recht. 2.2.3 Bedrag arbeidsongeschiktheids- en invaliditeitsuitkering art 87 ev wet 14 juli 1994 Berekeningsbasis De berekeningsbasis is het gederfde dagloon (6dagenweek). Dagloon is het loon zoals berekend volgens de feestdagenwet. Uitkering gedurende de primaire arbeidsongeschiktheid Primaire arbeidsongeschiktheid is het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid. De uitkering bedraagt het eerste jaar 60% van het gederfde, begrensde loon. Vanaf de 7de maand van de primaire arbeidsongeschiktheid is er een minimumuitkering. Uitkering gedurende de invaliditeit De gezinstoestand bepaalt mede de hoogte van de uitkering:  Invalide met personen ten laste: 65% van het gederfde loon;  Alleenstaande invalide wiens enige inkomen weggevallen is: 55% van het gederfde loon;  Samenwonende invalide: 40% van het gederfde begrensde loon. Op invaliditeitsuitkeringen wordt een SZ-inhouding van 3,5% voor de werknemerspensioenen gedaan. 2.2.4 Bedrag van de moederschapsuitkeringen Werkneemsters Eerste 30 dagen: 82% van het onbegrensde brutoloon. Van dag 31 t.e.m. 15e week: 75% van het begrensde brutoloon. Gecontroleerde werklozen 60% (max. bedrag v.d. werkloosheidsvergoeding) aangevuld met 19,5% van het begrensde brutoloon tijdens de eerste 30 dagen en 15% van dag 31 t.e.m. de 15e week. Andere gerechtigden Eerste 30 dagen: 79,5% van het begrensde brutoloon. Van dag 31 t.e.m. 15e week: 75% van het begrensde brutoloon.

Samenvattend schema: Hoedanigheid

Eerste 30 dagen

Vanaf dag 31

Gerechtigde

% vh begrensde loon

% vh berengsde loon

Actieve werkneemster

82% (onbegrensd!)

75%

Werkloze

60% (wklh) + 19,5%

60% (wklh) + 15%

Invaliden

79,5%

75%

2.2.5 Begeleide arbeidshervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Toestemming van de adviserende geneesheer van het ziekenfonds is noodzakelijk. Activiteit moet verenigbaar zijn met de gezondheidstoestand. Verdienvermogen moet met minstens 50% verminderd blijven. Mogelijkheid tot opstarten van reïntegratietraject. Activiteit moet niet de vroegere activiteit zijn, ook arbeid bij een andere werkgever of als zelfstandige is toegelaten. Om de zes maanden evaluatie door adviserende geneesheer. Uitkeringen worden volgens een cumulregel aangepast aan het volume van de gepresteerde arbeid. 2.2.6 Weigering of vermindering van de uitkering en cumulatieregels Weigering van uitkeringen:  Wanneer de betrokkene de pensioenleeftijd bereikt, wordt het recht op uitkering stopgezet. Op die manier wordt hij verplicht om zijn pensioenrechten te doen gelden. 

Voor de duur van een verblijf in het buitenland worden geen uitkeringen toegkend, tenzijn de adviserend geneesheer de toelating heeft gegeven.



Opzettelijk veroorzaakte arbeidsongeschiktheid.



Ontlopen van de controleverplichtingen.



Weigering van de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen voor een arbeidsongeschiktheid die reeds is vergoed in een ander wetgeving.

Vermindering van de uitkering bij gevangenschap met 50%. Bij een weigering van een goedgekeurd revalidatie- of herscholingsprogramma met 10%.

2.2.7 Verjaring, terugvordering en geschillen Verjaringstermijn voor uitkeringen = 2 jaar na het einde van de maand waarop de uitkeringen betrekking hebben.

Terugvordering van uitkeringen Door een vergissing: verjaringstermijn = 2 jaar na het einde van de maand waarop de uitkeringen betrekking hebben. Door bedrog: langere termijn mogelijk. Geschillen Bevoegdheid van de arbeidsrechtbank. Kosten zijn ten laste van het ziekenfonds of het RIZIV, behalve bij tergend en roekeloos geding....