Tarea Historia Clinica Nefrourinario-Alvaro Aguilar PDF

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Summary

Es un resumen con respecto a la semiología clínica ...........................

Description

Universidad Autónoma de Campeche. Facultad de medicina; Licenciatura en médico cirujano.

Actividad: Confeccionar una historia clínica de un paciente con una enfermedad nefrourinaria. Docente: Dr. Osmany Galban Hernández. Alumno: Alvaro Arturo Aguilar Rodríguez.

Semestre y Grupo: 2° C. Fecha: 10 de Enero de 2022. 1

HISTORIAL CLÍNICO-Síndrome nefrótico

1. Datos de identificación. Fecha y hora del historial: 10 de Enero de 2022, 07:00 am. • Nombre: José Carlos Herrera Peña.

• Nacionalidad: mexicana.

• Sexo: Masculino.

•Residencia: Campeche.

• Edad: 62. • Nacimiento: 17 de Marzo de 1960. • Escolaridad: Licenciatura. • Religión: católica. • Estado civil: Casado. • Número de hijos: 2 hijos.

Champotón,

• Ocupación: Licenciado en Derecho. • Domicilio: C. 5 849, Venustiano Carranza, 24400 Champotón, Camp. • Persona responsable: en caso de ser necesario, su Esposa Isabel Martínez Castillo.

2. Motivo de consulta. Hinchazón en el miembro inferior, fatiga y aumento de peso. 3. Enfermedad actual y antecedentes. El paciente manifiesta que con anterioridad se le ha diagnosticado con una enfermedad renal diabética, la primera en una consulta a los 55 años con un cuadro clínico general de diabetes mellitus tipo 2 y la segunda cuando acudió a una consulta con el Dr. Román que diagnostico lo mismo por lo que continuo con su tratamiento de control, tiene antecedentes de padecer asma, además del estrés acumulado por su trabajo y constante inhalación de aire frio y seco, lo que le ocasiono un ataque de asma grave que le causo las molestias por lo que indico lo recomendado en estos casos. Además de que se registró en su nacimiento problemas pulmonares presentes y se tuvo que administrar terapias de oxigenación. 4. Antecedentes personales. A continuación se van a recopilar los datos obtenidos de interrogatorios que nos van a indicar el terreno en que evoluciona la enfermedad o el proceso morboso. -Patológicos. El paciente en la infancia se le diagnostico con asma bronquial a los 6 años, padeció de varicela y no presenta ningún antecedente alérgico, a los 55 años se le diagnostico con diabetes mellitus tipo 2 y desde entonces lleva un control a niveles de azucares y actividad física constante. Menciono un esguince de tobillo hace 2

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meses cuando bajaba de las escaleras, el cual, con descanso y medicamentos como el ibuprofeno, lo aliviaron. Destaco que lleva una continua medicación para controlar su asma y diabetes, así como el utilizar remedios caseros para aliviar malestares, además de ir a consulta recientemente, pero los síntomas solo han sucedido con mayor frecuencia y apareciendo nuevos. Ha notado que su orina se observa diferente más espumosa de lo normal, perdida del apetito y presenta edema ligero en la cara y parpados especialmente, además de dolor generalizado en diversas partes del cuerpo así como en los riñones. Enfermedades de la infancia: meningitis, fiebre reumática y convulsiones, varicela, bronquiolitis, rinitis alérgica o algún padecimiento relacionado. • Antecedentes alérgicos: sobre alergias o intolerancias a fármacos. • Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: si alguna vez ha sido operado, donde ocurrió la intervención y el cirujano tratante.

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A parte de estas, ¿Qué otras enfermedades ha tenido? ¿Le han salido manchitas rojas en el cuerpo? ¿Ha tenido dolor de cabeza durante largas temporadas? ¿Tiene tos o catarros frecuentes? ¿Ha notado una pérdida considerable de peso? ¿Tiene perdida del apetito en ocasiones?

-No patológicos. (Del medio social y hábitos) Entre los hábitos se destaca que el número de comidas son tres veces al día, come despacio por problemas en la deglución, acompaña sus comidas con te de jengibre, en ocasiones solo agua y refrescos embotellados. Tomaba bebidas alcohólicas en ocasiones al mes, en domingos y con un aproximado de cuatro vasos en 24 horas, fumador antes de que se agitara por el asma en meses recientes, consumía media cajetilla por día, actualmente es más consciente de sus hábitos y trata de hacerlo ocasionalmente. Consume platillos condimentados y picantes. En las alteraciones relacionadas con la practica sexual, presenta en los últimos meses problemas con la erección o impotencia masculina. Realiza actividades deportivas como jugar futbol los fines de semana y salir a caminar, una hora con frecuencia moderada por su edad. En los antecedentes familiares y sociales, es casado con dos hijos, el lugar donde vive cuenta con servicios de drenaje y agua potable, en su ciudad cuenta con servicios como centros de salud, pavimentación, alumbrado público y recolección de basura. • ¿Acompaña sus comidas con alguna bebida?, ¿Qué toma?, ¿Acostumbra a

tomar bebidas alcohólicas antes de comer? • ¿Cuántas comidas hace al día?

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• ¿Come despacio? • ¿Es fanático de los platillos muy condimentados y a los picantes?

• Antecedentes de transmisión sexual y alteraciones relacionadas con la practica sexual. • ¿Realiza una actividad física?, ¿Cuál es su frecuencia, su cantidad y calidad de esta?

5. Antecedentes hereditarios y familiares. El paciente respecto a los antecedentes patológicos familiares, su madre padecía asma de pequeña y padeció diabetes tipo II, su padre padeció de hipertensión arterial, ambos padres fallecieron a edad avanzada por complicaciones en sus enfermedades. Los hermanos son sanos, excepto su hermano mayor que padece de diabetes tipo I, en total son 3 incluyéndolo a él. • ¿Viven sus padres?, ¿Son o fueron sanos?, ¿Qué enfermedades padecen o padecieron?, ¿De que murieron? • ¿Tiene hermanos?, ¿Son sanos?, ¿Murieron algunos de pequeños?, ¿Qué enfermedades padecen o padecieron?, ¿De qué murieron? 6. Impresión general. Se puede observar que el paciente se encuentra consciente y responde a los cuestionamientos con claridad, su actitud es amable y cooperadora para explicar sus padecimientos a pesar de que se nota el malestar y no tiene una postura rígida al sentarse, quizás por el cansancio y por la edad del paciente. Se observa una hinchazón (edema) en el área de los parpados, así como un edema generalizado en ambos miembros inferiores, se observan xantomas en sus dedos, tiene un aumento de su peso normal.

Fig. Edema generalizado en parpados y miembros inferiores. Xantomas.

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7. Anamnesis. -Sistema circulatorio. Durante las actividades que realiza en el fin de semana como jugar futbol o esfuerzos grandes en su trabajo, presenta un dolor de cabeza y en los últimos días lo presenta con mayor intensidad que antes y sofocación, cuando realiza una exposición al sol o tiene sudoración continua con esfuerzo. La disminución de la presión sanguínea, llevando a mareo, desmayo o visión borrosa. En ocasiones se le duerme el brazo, no cuenta con zumbidos en los oídos, los dedos los siente más pesados. • ¿Se fatiga y siente sofocación al caminar?, ¿Con pequeños o grandes esfuerzos?

• ¿Siente alguna molestia respecto al corazón?, ¿En qué sitio; para dónde se extiende; cuánto tiempo dura; se

acompaña de sensación de angustia? • ¿Tiene dolor de cabeza constantemente?

• ¿Zumbidos de oídos? • ¿Siente que se le duerme algún dedo, brazo o alguna parte de su cuerpo?

-Sistema digestivo. Presenta apetito normal, distingue el sabor de los alimentos y tiene mucha sed. Dificultad en la micción, se observa una orina más espumosa con contenido (proteinuria). Ha notado un aumento de peso y retención de líquidos. En algunas ocasiones tiene dolor abdominal de tipo retortijones y se siente constipado, aparece con alimentos comprados en la calle, obra al menos una evacuación por día y antes obraba dos o tres veces al día. La evacuación no es abundante y no presenta problemas en ello. Nota que aparecen mas infecciones digestivas que con anterioridad. • ¿Tiene apetito? • ¿Distingue bien el sabor de los alimentos? • ¿Tiene sed?, ¿mucha sed? • ¿Tiene dificultad al pasar los alimentos? • ¿Tiene eructos, náuseas? • ¿Vómitos?, ¿se presenta a una hora determinada, por ejemplo, en ayunas, después de las comidas, entre ellas o en la noche?, ¿de qué olor, en qué cantidad, de qué color son?, ¿son

simplemente mucoso o ¿contienen restos alimenticios? • ¿Tiene dolor de estómago?, ¿aparece con alguna clase de alimento?, ¿con cuáles; es constante, intenso, en qué sitio es el dolor, se extiende en alguna parte; hacia dónde, con qué desaparece; es la primera vez que aparece, o le había dado en otras ocasiones? • ¿Tiene retortijones o cólicos graves? 5

• ¿Cuántas veces obra en las veinticuatro horas? Antes de estar enfermo, ¿qué número de veces obraba?

• ¿Hay dolor al obrar?, ¿puja? • ¿Es abundante su evacuación?

-Sistema nervioso. El paciente presenta durante la noche presenta sueño intranquilo por la micción nocturna, además de la necesidad de orinar frecuentemente, no presenta respiración ruidosa, incluye ronquidos al dormir y dificultad para girarse en la cama por lo que no duerme bien. Aproximadamente duerme 7 horas durante la noche y durante el día trata de recompensarlo al menos con una hora. No presenta cefaleas, puede distinguir olores y en ocasiones siente temblores en la región abdominal y posterior, así como calambres en las extremidades. Al escribir dice que ha notado diferencia en la escritura mínima con ciertas irregularidades. • ¿Duerme bien? • ¿Cómo cuántas horas duerme durante la noche? • ¿En el día lo hace? • ¿Tiene pesadillas?

• ¿Oye bien, huele bien, ve bien? • ¿Presenta cefalea, vértigo, mareo, alteraciones motoras, depresión?

-Sistema respiratorio. Por las noches no hay dificultad para respirar así como en las primeras horas del día, muestra una respiración ruidosa, incluyendo ronquidos al dormir y suspiros inspiratorios, no presenta tos continua y no produce vómitos que lo hagan sentirse cansado. No hay dolor en el pecho que lo haga sentir molestias, no aparece en una situación en concreto. Pared muscular débil que lo hace sentir constipado, pero no afecta su actividad física, en la región posterior igual siente dolor en específico en el área medial entre el tronco y el abdomen posterior. • ¿Siente dificultad de pasar aire por la nariz? • ¿Tos continua, por accesos o aisladas?, ¿Produce vómitos?, ¿Es seca o desgarra?, ¿Se presenta con dificultad?

• ¿Es abundante la expectoración? • ¿Tiene dolor en el pecho, la espalda o los costados?, ¿Aumenta al respirar?

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-Síntomas generales. Edemas en etapas tempranas en la región de los parpados y los miembros inferiores, así como llagas o erupciones cutáneas leves, xantomas por los niveles elevados de colesterol (Hiperlipemia), se presentan más infecciones en el tracto digestivo por la perdida de inmunoglobulinas, muestra hipertensión arterial, cuando orina se observa espumosa resultado de las proteínas contenidas y dolor al hacerlo (las describe con contenido). Se siente agotado y sin ganas de realizar sus actividades rutinarias, aumento de peso y contenido líquido. Perdida de peso y escalofríos. • ¿Orina usted con mucha frecuencia?, ¿orina por las noches? • ¿Qué color tiene la orina? • Cuando termina de orina, ¿siente todavía ganas de seguirlo haciendo, aun cuando haya acabado? • ¿Siente dificultad de orinar?

• ¿Siente alguna molestia al hacerlo, como dolor o sensación de quemadura? • ¿Tiene escalofríos, calentura o sudores? • ¿Ha adelgazado o engordado? • ¿se siente cansado o sin fuerzas?

8. Examen físico y consideraciones diagnosticas. -Análisis y técnicas empleadas -Inspección No se observan anomalías en la vejiga, perineo, pene y escroto, revisamos la región hipogástrica y no encontramos vejiga distendida. Observamos una facie agotada e inflamada, en el área de los parpados encontramos edema que se va aumentando a los laterales. En el área del cuello no encontramos alteraciones, solo pequeños xantomas al igual que con las manos del paciente donde se encuentra esa concentración de lípidos, en las uñas hay alteración en la lúnula y matriz, en relación con la intensa disproteinemia nefrótica. En el tórax y la pared posterior hay debilitamiento muscular y tenemos xantomas al igual que el abdomen pero estos no son abundantes. Pequeño abultamiento abdominal y edema generalizado en ambos miembros inferiores.

Fig. Ejemplo de lo encontrado.

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-Palpación Se inicia la palpación y empezamos con el órgano o aparato con sospecha, en este caso se inicia con el nefrourinario, en donde se utiliza el Método de palpación bimanual o de Guyon donde normalmente buscamos palpar el riñón en su parte inferior, se busca identificar el área del dolor y aprovechar movimientos respiratorios para buscar posibles tumores o aumento anormal del riñón. Luego se utilizan los puntos ureterales para la búsqueda de cálculos o algún estrechamiento en los uréteres y se termina con la vejiga para localizarla e identificar alteraciones. Identificamos dolor en el área del riñón y la vejiga, los puntos ureterales solo en el superior por lo que es una afección que no se observa un aumento excesivo del riñón tal vez sea por el aumento de peso de la persona lo que hace dificultoso acceder al riñón. Se procede a explorar los edemas y vemos dolor profundo apenas tocarlos, en el área del abdomen es más ligero el edema y no apreciable por el propio peso del paciente, en los miembros es intenso así como en los parpados, en general se observó que todos contenían líquido. Tenemos xantomas por la acumulación de lípidos en los dedos, región lumbar disminuidos, pequeños en el abdomen y en los miembros inferiores.

-Percusión En la percusión no vemos retención de orina en la vejiga, no existen masas ni cálculos renales perceptibles. Se utiliza la percusión palpatoria translumboabdominal donde se busca percibir una vibración de onda líquida, repetida, pequeña, semejante muchas veces al frémito del quiste hidatídico (frémito pielorrenal). No se encuentra percusión de ondas liquidas en los riñones, pero si en los edemas y en el área del abdomen disminuido. No hay alteraciones en vejiga y se percuten los pulmones, así como el resto del tórax y abdomen.

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-Auscultación Se ausculta el abdomen y los flancos para descubrir la presencia de un soplo sistólico en relación con una estenosis arterial renal o una fístula arteriovenosa infrarrenal, a consecuencia de una biopsia renal o de una punción percutánea. En este caso no hay alteraciones mencionadas, como la estenosis renal o la fistula, no hay lesión en arteria y vena renal. También se tiene que auscultar el área de la vejiga en donde no hay presencia de gases o aire, solo la sensación de distensión vesical y un molesto ruido de borboteo durante la micción presentado en diabéticos.

9. Diagnostico. Antes de dar el diagnostico definitivo se tiene que seleccionar un grupo de enfermedades que cumplan con ciertos criterios recopilados, por lo que en el diagnostico presuntivo se tiene síndrome nefrótico pero se tiene que corroborar con pruebas de orina, análisis sanguíneos y estudios serológicos (en este caso no es necesario), mientras que la biopsia renal y la ecografía solo se recomienda en pacientes pediátricos. Diferencial: • Hepático: insuficiencia, cirrosis hepatocelular, síndrome de Budd-Chiari • Digestivo: enteropatía exudativa, linfangiectasia, desnutrición • Cardíaco: edema angioneurótico hereditario • Inmune: anafilaxia Por lo que se solicita al paciente hacer prueba de orina y análisis sanguíneo, donde ciertos resultados darán positivo a nuestro diagnostico presuntivo:

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Pruebas de orina: la proteinuria en rango nefrótico será evidente por 3+ o 4+ lecturas en la tira reactiva, o por pruebas semicuantitativas con ácido sulfosalicílico. Una lectura de 3+ representa 300 mg / dL de proteína urinaria o más, lo que se correlaciona con una pérdida diaria de 3 go más y, por lo tanto, está en el rango nefrótico.

Análisis de sangre: el nivel de albúmina sérica es clásicamente bajo en el síndrome nefrótico, la albúmina sérica a menudo es...