Tecnicas FNP - Métodos de intervención con ejercicio terpéutico PDF

Preview

Summary

Métodos de intervención con ejercicio terpéutico...

Description

248

Unidad IV: Métodos de intervención con ejercicio terpéutico

................................................................................................................................................... terapeuta con los del paciente. Las indicaciones deben ser claras, concisas y apropiadas para las necesidades y comprensión individuales del paciente.1-3 Las órdenes suelen empezar detallando una respuesta concreta de un paciente («eleve los dedos del pie y cruce la pierna») y continuando con claves más sencillas para las repeticiones posteriores («y tire; bien... otra vez»). Las indicaciones verbales durante el tratamiento dependen de los objetivos. Los terapeutas expertos emplean una voz tranquila para favorecer la concentración o inhibir la hipertonía y una voz cada vez más alta para motivar un mayor reclutamiento o una ADM progresivamente mayor en una tarea o patrón. Las claves también pueden causar el inicio del movimiento («apriete y suba en diagonal»), la sincronización de las inversiones o movimientos recíprocos («empuje y tire y empuje...») o recordar al paciente una tarea funcional que facilite un patrón motor o un engrama establecidos («estírese y toque mi cara»).

APROXIMACIÓN Y TRACCIÓN Las técnicas de manipulación están pensadas para potenciar la producción o respuesta del paciente. La aproximación (es decir, compresión), como se manifiesta en las articulaciones en carga, estimula los receptores para facilitar la cocontracción y estabilidad de una articulación.22 Los terapeutas emplean los efectos de las aproximaciones mediante el empleo de posiciones en carga o sumando fuerza manual a la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, un deportista joven con una distensión reciente del menisco medial tiene dificultad para reclutar el músculo vasto medial oblicuo durante las elevaciones de las piernas extendidas. Al combinar compresión ligera de la rodilla con la extremidad desbloqueada y extendida con claves verbales de «aguantar», puede facilitarse la cocontracción del músculo vasto medial oblicuo y los isquiotibiales. Puede ser una técnica eficaz en la que el peso completo con la fuerza de la gravedad crea dolor e inhibición. La tracción separa las superficies articulares, proporciona un estímulo de estiramiento y mejora el movimiento al elongar los músculos adyacentes.17 Usada habitualmente con movimientos de alargamiento, la tracción puede usarse selectivamente en presencia de dolor para inhibir una compresión excesiva. Por ejemplo, la movilización fisiológica en grados I y II de las articulaciones vertebrales se sugiere tradicionalmente para inhibir el dolor.23 Si se añade distracción leve, la amplitud de estas movilizaciones puede aumentar con frecuencia, enriqueciendo la estimulación mecanorreceptora y acelerando la progresión de las amplitudes funcionales del movimiento durante el tratamiento.

ESTIRAMIENTO Siempre que sea apropiado, los terapeutas favorecen la actividad refleja que sea facilitadora. El estiramiento suele realizarse en la posición inicial de un patrón de movimiento (es decir, amplitud elongada) y se produce mayor elongación muscular. La activación refleja resultante se sincroniza con el esfuerzo volitivo mediante claves verbales («tire»). La resistencia en toda la amplitud disponible aporta un estiramiento continuado durante la tensión. El estiramiento puede repetirse al comienzo de la amplitud o superponerse durante un patrón para redirigir o fortalecer la respuesta del paciente.1-3 Como los husos musculares son sensibles a peque-

ños movimientos, hay que tener cuidado de mantener la amplitud y vigor del estímulo apropiado de estiramiento. Para depender de esta respuesta refleja, el grupo de músculos asignado debe poseer tono en reposo y no mostrarse fláccido.

SINCRONISMO La sincronización describe la secuencia del movimiento. El sincronismo normal requiere una coordinación correcta y una contribución proporcional de los grupos de músculos proximales y distales. El sincronismo para el énfasis sugiere que, para facilitar una mejoría de la respuesta muscular, el terapeuta puede interrumpir intencionalmente la secuencia de sincronización normal en puntos específicos de la ADM y aplicar contactos específicos para favorecer una respuesta óptima.1-3

Técnicas de facilitación Con sus fundamentos en el trabajo neurofisiológico de Sherrington,17 las técnicas de FNP de la facilitación se desarrollaron para conectar con el «circuito» del sistema nervioso. Se aplique a patrones formales o a movimientos funcionales, el terapeuta manipula con destreza las respuestas reflejas y los patrones predecibles de la facilitación y la inhibición. Estas técnicas se basan en los principios de Sherrington de: • Irradiación: La energía se canaliza de los grupos de músculos o patrones más fuertes a los más débiles. • Inducción sucesiva: El aumento de la respuesta del agonista se produce después de la contracción de su antagonista. • Inervación recíproca: La facilitación del agonista provoca la inhibición simultánea de los antagonistas.17 Estas técnicas se muestran como auxiliares valiosos en otros métodos de tratamiento como la movilización articular, la liberación miofascial y los ejercicios de estabilización. Se adaptan también en el ejercicio acuático, la medicina deportiva y otros medios terapéuticos. Son posibles técnicas:3 • Iniciación rítmica. • Estiramientos y contracciones repetidas. • Inversión de antagonistas: movimientos opuestos dinámicos, movimientos opuestos estabilizadores, estabilización rítmica. • Sustentación y relajación. • Contracción y relajación. • Combinación de contracciones isotónicas. Las técnicas encaminadas a facilitar el grupo de músculos agonistas se abordan en las siguientes secciones. La información sobre los objetivos básicos de las técnicas se acompaña de un ejemplo clínico y explicaciones para su puesta en práctica. Cada ejemplo contiene una descripción sobre la colocación del paciente, las órdenes verbales, los contactos manuales, estiramiento, repeticiones y sincronismo, y cómo hacer elecciones conscientes para facilitar al máximo el resultado deseado.

INICIACIÓN RÍTMICA El objetivo de la iniciación rítmica es mejorar la capacidad del agonista en cuestión para dirigir e iniciar el movimiento. Al comenzar el movimiento pasivo en una dirección o patrón dados, al favorecer la participación gradual del paciente, y al ejercer resistencia a medida que mejora el rendimiento del

249 Capítulo 14: Facilitación neuromuscular propioceptiva .................................................................................................................................................... paciente, el terapeuta aporta claves sobre la dirección, ritmo y sentido del movimiento al tiempo que incrementa el eferente motor. En muchos casos, este método también favorece una respuesta refleja de relajación. Al optar por la ADM de un ejercicio, el terapeuta debe decidir si la amplitud total o parcial de un patrón o tarea consiste en facilitar al máximo el músculo agonista. Mediante este método repetitivo, un paciente débil o paralizado inicia movimientos de rodamiento «bombeando» el sistema nervioso. No hay que preocuparse demasiado con los detalles del patrón si el objetivo funcional se consigue con buena calidad. La iniciación rítmica también ayuda a establecer un ritmo seleccionado de movimiento. Esta aplicación tiene una ayuda especial para pacientes que padecen rigidez (p. ej., Parkinson) o espasticidad grave. Por ejemplo, permaneciendo de pie detrás de una persona que sostiene dos bastones, es posible facilitar la rotación de la porción superior del tronco agarrando los bastones y facilitando el balanceo de los brazos. Se intenta esto antes y después al caminar, y se recuerda el poder de las claves verbales («¡estire, estire, estire... y estire!»). El cuadro 14.3 ofrece un ejercicio de ejemplo con iniciación rítmica. La iniciación rítmica puede usarse para: • Iniciar el movimiento CUADRO 14.3

Ejercicio de ejemplo que emplea la iniciación rítmica Objetivo Joe Newman aqueja dolor de hombro cuando lanza una pelota. El objetivo del tratamiento puede ser corregir lo siguiente: ● La sincronización errónea del tronco o la escápula (proximal) y los movimientos (distales) de las extremidades. ● Un plano liso del movimiento braquial durante el acompañamiento. ● Un acompañamiento deficiente. Ejecución ● De pie un poco a la derecha de Joe, que es un lanzador diestro, se empieza la reeducación con la mano derecha dirigiendo la mano derecha de Joe, y la mano izquierda sobre la porción anterior del hombro derecho. ● Con la clave verbal «déjeme moverle» se muestra pasivamente el patrón diagonal del movimiento deseado, dirigiendo el movimiento de la extremidad y el tronco en un patrón eficaz. • Hay que centrarse en elementos de la amplitud del acompañamiento, manteniéndose en el camino erguido y con una sincronización apropiada de los componentes proximales y distales. • Repitiendo el patrón de movimiento pasivo, se instruye a Joe y sus propioceptores sobre los resultados deseados. • A continuación, se pide a Joe «ayúdeme un poco». • Se mantiene la sincronización, la amplitud y la vía mientras se realiza la transición a un movimiento activo asistido. • Se reajusta la sincronización, la vía o la amplitud si los esfuerzos de Joe no se ajustan a los del terapeuta. • A medida que Joe responda adecuadamente, se añade contrarresistencia y se dice: «¡ahora muévalo hacia abajo en diagonal, otra vez!» • Se incrementa progresivamente la resistencia para reforzar el desplazamiento del peso, la flexión del tronco con rotación y las contribuciones adecuadas de los componentes proximales y distales. • Se trata de mantener la resistencia apropiada durante el movimiento.

• • • •

Definir la dirección o patrón del movimiento Establecer el ritmo apropiado de movimiento Mejorar la coordinación y sentido del movimiento Favorecer la relajación general

CONTRACCIONES REPETIDAS La adición temporal y la espacial son claves para la facilitación y la reeducación del movimiento. La adición espacial es producto de la superposición simultánea de múltiples aferentes facilitadores para favorecer la activación de una respuesta máxima (es decir, colocación, contracciones, contrarresistencia, estiramiento y estímulos verbales). En el caso de la adición temporal, la facilitación se produce al agrupar aferentes repetidos para favorecer la respuesta deseada.16 La técnica de las contracciones repetidas elonga repetidamente los grupos de músculos agonistas para reintroducir la respuesta refleja. El terapeuta debe oponer resistencia a la respuesta al estiramiento. La sincronización de las claves verbales también es fundamental para el éxito. Cuando el estiramiento del terapeuta se produce en la amplitud de mayor elongación, la técnica se denomina estiramiento repetido. Cuando se produce el reestiramiento dentro de la ADM activo, se denomina contracciones repetidas. Cuando se practica en la amplitud media, esta técnica ayuda a redirigir el patrón de movimiento del paciente. A medida que se obtenga una nueva amplitud, el terapeuta tal vez quiera facilitar una contracción dinámica (isotónica) estabilizadora sumando una ligera aproximación y pidiendo al

CUADRO 14.4

Ejercicio de ejemplo que emplea las contracciones repetidas Objetivo Anna Lewis presenta una disfunción glenohumeral. Muchos investigadores han identificado una debilidad en los estabilizadores escapulares en forma de deterioro que contribuye a la disfunción glenohumeral. El objetivo del tratamiento de este ejemplo es iniciar la función de la porción inicial del trapecio en la amplitud elongada. Ejecución • Se trata de empezar en la posición en decúbito prono apoyado en los codos. • El terapeuta permanece de pie o arrodillado delante de Anna, y pone las manos sobre la mitad inferior de las escápulas, debajo de la espina escapular. • Ejerce tracción o deslizamiento pasivos de la escápula izquierda en elevación, elongando los músculos depresores de la escápula. • Con un estiramiento adicional suave acompañado de claves («¡tire!»), se estira la porción inferior del trapecio, y se opone contrarresistencia a la respuesta refleja en cuanto se perciba. • A medida que el terapeuta perciba que empieza a desaparecer la respuesta resistida, se vuelve a estirar de inmediato hasta la amplitud elongada y se repite la clave verbal («¡tire de nuevo!»). • Este estímulo puede repetirse siempre que se muestre eficaz en aumentar el reclutamiento muscular. Las repeticiones pueden dosificarse para aumentar la fuerza y la resistencia físicas. • Se recomienda el seguimiento con un movimiento funcional que requiere el funcionamiento de la porción inferior del trapecio como un estabilizador y emplea claves manuales para potenciar la respuesta.

250

Unidad IV: Métodos de intervención con ejercicio terpéutico ................................................................................................................................................... CUADRO 14.5

Ejercicio de ejemplo que emplea los movimientos dinámicos inversos de los antagonistas Objetivo Bob Desmond tiene problemas para voltearse en la cama. Se recupera de un ictus leve y tiene problemas con la coordinación y el control motor fino de su extremidad superior derecha. El objetivo es mejorar la independencia de los volteosen la cama y el control proximal del cuadrante superior derecho para aumentar la función de la extremidad superior. Ejecución Para comprender mejor este ejemplo, remitimos a la figura 14.6. • Biomecánicamente, el giro de posición supina a prona suele requerir la flexión de la cabeza y porción superior del tronco, con rotación en la dirección del giro. De la posición en decúbito lateral sobre lado izquierdo, por ejemplo, el movimiento de la cabeza y la escápula derecha a la izquierda puede resistirse mientras el paciente inicia el giro. (Contactos: la mano derecha del terapeuta se coloca sobre la porción anterior del deltoides y la cabeza del húmero. El contacto de la mano izquierda consta de la presión de las yemas de los dedos sobre la ceja izquierda, con los dedos apuntando en la dirección del volteo para guiar suavemente la flexión y rotación del cuello.) • La clave verbal es «hunde el mentón y rueda hacia la izquierda». La posición inicial en amplitud media se selecciona para beneficiarse de los efectos de la gravedad y reducir los efectos inhibidores de los reflejos tónicos de la posición supina.

• A medida que la potencia comienza a desvanecerse, se interrumpe el contacto escapular mientras prosiguen los estimulos táctiles en la cabeza. • Al colocar la palma de la mano derecha sobre la fosa supraspinosa y la cara posterior del acromion, puede aplicarse un ligero estiramiento sobre la escápula, acompañado por una clave verbal sucinta como «¡Empuje hacia atrás y gire... míreme!». • A medida que empiece a cobrar forma la inversión del volteo, se aprovecha la oportunidad para sustituir rápidamente y con precisión la mano izquierda (cabeza) y oponer resistencia a la extensión del cuello y rotación o inclinación lateral derecha a medida que aumente la potencia. Esta colocación debe ser posterolateral a la coronilla. • A medida que el giro devuelva al paciente a la posición en decúbito lateral, la mano «escapular» pasa de nuevo a la porción anterior del deltoides, volviendo a estirar en una posición relativa de elevación posterior (la amplitud elongada para cualquier movimiento es la amplitud acortada de su antagonista). La contracción ligera aplicada durante el movimiento puede ayudar a "activar" el grupo de antagonistas. • Se repite el proceso, tratando de aumentar la amplitud y fuerza del giro a la izquierda. • Hay que tener cuidado de seleccionar el punto óptimo para invertir las claves. El estiramiento eficaz y los contactos seguros son elementos clave de la facilitación.

FIGURA 14.6 (A) Inversión de los patrones de flexión del cuello con depresión anterior de la escápula. (B) Transición entre movimientos. El contacto del terapeuta en la frente de la paciente prosigue para facilitar el giro hacia decúbito prono, mientras que la otra mano se coloca sobre la escápula para invertir el giro hacia decúbito supino. (C) Extensión del cuello con elevación posterior de la escápula. (D) Preparación para invertir el movimiento; repárese en el cambio del contacto escapular.

251 Capítulo 14: Facilitación neuromuscular propioceptiva .................................................................................................................................................... paciente que aguante. La técnica puede reiniciarse después de aguantar con un reestiramiento. El cuadro 14.4 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea contracciones repetidas. Las contracciones repetidas pueden usarse para: • Ayudar a iniciar el movimiento. • Fortalecer el patrón de movimiento del agonista desde una amplitud elongada. • Fortalecer el patrón de movimiento del agonista dentro de la ADM activo disponible. • Redirigir el movimiento dentro de un patrón o tarea.

INVERSIÓN DE ANTAGONISTAS La inversión de los patrones de movimiento que permiten el equilibrio y la estabilidad postural del cuerpo es clave para muchas tareas funcionales. La actividad recíproca de las extremidades durante el balanceo comparada con la fase de apoyo de la deambulación (es decir, flexión y aducción [balanceo], y extensión y abducción [fase de apoyo]) lo demuestra. Son ejemplos adicionales serrar, cortar madera, remar, correr y asir y soltar objetos. El principio de la inducción sucesiva implica que el movimiento del agonista se facilita después de la contracción del antagonista.16 Para favorecer la facilitación del agonista, se necesita un buen equilibrio entre agonista y antagonista. Para facilitar el equilibrio postural estático y dinámico, se facilitan los movimientos recíprocos de los grupos de antagonistas con contracciones estáticas (isométricas) o dinámicas (isotónicas). Cuando la intención sea el movimiento, los movimientos inversos dinámicos de los antagonistas emplean contracciones dinámicas (isotónicas) de tipo empuje-tracción. Si es apropiado, puede aguantarse la posición («empuje, ahora tire, ahora empuje y aguante»); es una inversión dinámica sostenida. Al usar contracciones dinámicas (isotónicas) alternantes, durante las cuales la resistencia del terapeuta evita el movimiento, se practican inversiones estabilizadoras.3 La intención del paciente en este caso es moverse sólo si se emplean contracciones estáticas (isométricas); la estabilidad es el objetivo focal. La técnica se denomina estabilización rítmica. Inversión rápida Los movimientos recíprocos o inversos mejoran mediante la técnica de inversión rápida. En esta técnica, las contracciones dinámicas (isotónicas) de los antagonistas se facilitan recíprocamente en una amplitud adecuada al objetivo del ejercicio. Los movimientos pueden estimularse para aumentar la amplitud mientras la fuerza y el control mejoran o se gradúan hacia abajo mediante inversiones repetidas para mejorar la estabilidad. Estas técnicas pueden aplicarse a actividades de la vida diaria, actividades de autocuidado y patrones aislados de movimiento. El volteo en la cama es un ejemplo de esta aplicación. Aunque los deterioros específicos que limitan la capacidad de girar tal vez varíen, el terapeuta puede usar inversiones durante el volteo para potenciar la independencia. El cuadro 14.5 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea inversión rápida. Se emplea para: • Aumentar la ADM activo. • Mejorar la fuerza en la ADM disponible. • Mejorar el equilibrio y la coordinación de los antagonistas. • Mejorar la resistencia física de los patrones antagonistas.

CUADRO 14.6

Ejercicio de ejemplo que emplea la inversión lenta Objetivo William Tavish tiene 68 años; se ha sometido a una artroplastia total de cadera. El objetivo del tratamiento es mejorar la amplitud de movimiento (ADM) reducida en extensión y la falta de estabilidad durante el período final de la fase de apoyo de la marcha. Ejecución • Mientras permanece en las paralelas, William tiene que adoptar una posición desequilibrada en bipedestación con la extremid...