Tema 10. Metodo Kabat - apuntes de la asignatura cinesiterapia-fisioterapia PDF

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Noelia Moreno

Tema 10: Introducción a la facilitación neuromuscular propioceptiva, método Kabat. 1. Introducción y justificación Para introducirnos en el tema, vamos a recordar una de las definiciones que hicimos de la Cinesiterapia activa (CA), concretamente la propuesta por los fisioterapeutas franceses Pierron y Leroy, que define la CA Como: “puesta en juego de la actividad de las fibras musculares contráctiles del sujeto en forma analítica o global, voluntaria o automático-refleja. Esta actividad se realiza con fines terapéuticas locales, regionales o generales”. De esta definición observamos, y como vimos en clase, que hay dos modalidades de trabajo activo: se puede trabajar de forma analítica o de forma global. Las técnicas analíticas: -

Intentan eliminar la contracción de los músculos circundantes. Exigen el trabajo muscular de un solo músculo o un grupo reducido de músculos, que generalmente tienen la misma función. Se trata de ejercicios monoarticulares, donde hay una sola articulación, y el movimiento se realiza en un solo plano del espacio.

Las técnicas globales: -

A la inversa de las analíticas, no procuran obtener una contracción localizada, sino una contracción de todos los músculos de una cadena cinética motriz.

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Se basan en el hecho de que la integración de un músculo en una cadena da como resultado una mejor solicitación de la contracción.

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Recuperan un músculo débil en su esquema motor conocido (dentro de un patrón de movimiento), el cual tiene muchas más probabilidades de contraerse mejor y recuperarse antes. Se trata de ejercicios poliarticulares. Se basa en el concepto de estimulación concertada de los músculos, evitando la contracción aislada e interesándose en solicitar grupos musculares, o incluso, combinaciones de grupos musculares.

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Los músculos se contraen con una secuencia concreta y de forma grupal amplia (cadenas musculares); ya que, el movimiento en cadena es una característica de la actividad motora normal. No sería lógico impedir esta “concertación natural”, ya que los músculos realmente actúan hermanados entre ellos.

Si un músculo sufre una lesión y es reeducado de forma aislada exclusivamente, es lógico pensar que estamos faltando a los principios fisiológicos anteriormente expuestos. Ante esta situación es posible, que en caso de prolongarse la misma, el propio sistema neuromuscular aísle al músculo en cuestión, estado que se llama: Fenómeno de Sustitución (el SNC se olvida del músculo en cuestión y no lo trabajaría al 100% de su capacidad). Una de las técnicas globales de CA que aporta un enfoque positivo en este sentido, es el método de FNP: Método Kabat. Lo consideramos como una técnica específica de cinesiterapia activa, perteneciente al grupo de las técnicas globales.

2. Origen del método Este método de tratamiento se desarrolló a finales de la década de 1940 y comienzos de la de 1950, por el Dr. Herman Kabat, neurofisólogo, y las fisioterapeutas que lo llevaron a cabo: Margaret Knott y Dorothy Voss. El Dr. Kabat basó gran parte de la estructura teórica de la FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva) en la obra del también neurofisiólogo Charles Sherrington, cuyas investigaciones desde comienzo del siglo XX hicieron revolucionar los conocimientos acerca del funcionamiento del sistema neuromuscular. Kabat creía que los principios del desarrollo neurofisiológico y las leyes de Sherrington, debían aplicarse en la recuperación de los pacientes con parálisis afectados de poliomielitis. Con el respaldo del industrial Henry Kaiser, Kabat fundó en 1946 el Kabat-Kaiser Institute (KKI) en Washington, y comenzó a trabajar con pacientes con parálisis por la polio, con el objetivo de hallar combinaciones y patrones de movimiento que fueran conformes a la teoría neurofisiológica. Los Kaiser fundaron otro instituto en Vallejo, California en 1948, y un tercero en Santa Mónica en 1950. A partir de 1952, Knott y Voss comenzaron a organizar seminarios y cursos para enseñar el método a fisioterapeutas de todo el mundo. En Europa merece una mención especial entre otros, el profesor Eric Viel de la Escuela de Cuadros de Bois-Larris, que con sus aportaciones han contribuido al enriquecimiento del Método de FNP.

3. Definición del método A continuación, vamos a analizar cada término de la expresión “facilitación neuromuscular propioceptiva”, lo cual nos dará una definición del método:

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a) Propioceptiva Relacionado con los receptores sensitivos propioceptivos que dan información concerniente al movimiento y a la posición corporal. Nos informan sobre las demandas del entorno. Estos son: -

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Musculares: El músculo nos es sólo un órgano efector, sino también un órgano receptor debido a la presencia de los Husos Neuromusculares (HNM) en su cuerpo carnoso, y por la presencia de los Órganos Tendinosos de Golgi (OTG) en el tendón del músculo. 

Los HNM o fibras intrafusales son sensibles a la variación de longitud del músculo, y a la velocidad a la que se produce.

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Los OTG son sensibles a la variación de tensión de los músculos, entendiéndose esta como la resistencia que ofrece el músculo a una fuerza exterior, ya sea una resistencia interna (contracción) o una fuerza externa (estiramiento). Su umbral de excitación está muy por encima de los HNM.

Articulares: Se sitúan en la cápsula y los ligamentos. Son sensibles a la velocidad, la dirección y amplitud del movimiento, y se consideran los principales responsables del sentido de la posición de los miembros. Los receptores de las articulaciones proximales son activos tanto en reposo como en movimiento, mientras que los de las articulaciones distales son del tipo “onoff”: sólo envían señal inicio y al final del movimiento. Se distinguen:   

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Corpúsculos de Ruffini. Se sitúan en la cápsula e informan sobre la posición de las articulaciones y las actitudes del tronco. Son receptores articulares estáticos. Órganos de Golgi-Mazzoni. Se sitúan en los ligamentos, funcionan como los anteriores pero tienen un ángulo de activación más importante. Corpúsculos de Vater- Pacini. Situados en pequeño número en la cápsula, son receptores articulares dinámicos. Se activan por el movimiento rápido: la aceleración. Son sensibles a presiones e inactivos cuando la articulación está inmóvil.

Cutáneos: son mecanorreceptores sensibles al tacto y a cualquier deformación de la piel. Existen 2 tipos:  

De adaptación lenta: tónicos, sensibles al tacto y a la presión; transmiten señales mientras dura el estímulo. De adaptación rápida: fásicos. Transmiten señales al inicio y al final. Sensibles a la velocidad del desplazamiento.

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b) Neuromuscular El método Kabat va dirigido al “conjunto neuromuscular”. En lugar de estudiar por una parte la acción de los músculos, y por otra la conducción del sistema nervioso, es necesario hacerse a la idea de la integración de estos dos subconjuntos, los cuales no pueden funcionar el uno sin el otro. Esto se debe a que en el ser humano (al ser un ser de reacción), ante un estímulo tanto externo como interno, desencadena siempre una “respuesta neuromuscular”, salvo que por imposición de centros superiores se inhiba tal respuesta. Por tanto, el proceso neuromuscular es indisociable.

c) Facilitación Significa hacerlo más fácil. Por tanto, el Método Kabat es un método facilitador dirigido al conjunto neuromuscular (busca volver fáciles los procesos neuromusculares). El proceso, en líneas muy generales, se basa en que, tras la excitación de las terminaciones nerviosas (receptores) y mediante los circuitos aferentes, el sistema integrador (SNC) impone una orden, que transmitida por las vías eferentes, llega a los músculos y provocan su contracción.

Por tanto, podemos dar la siguiente definición, tomando como punto de partida la propuesta por el profesor Viel en 1996. Entendemos por FNP: “El uso de las informaciones de origen superficial (táctiles) y de origen profundo (posición articular, estiramiento de tendones y músculos) para la excitación del sistema nervioso que (previo análisis con las aferencias memorizadas) hace funcionar la musculatura en su programa motor adecuado”.

4. Bases neurofisiológicas Existen distintas bases neurofisiológicas en las que se basaron los autores del método para su desarrollo: 1. POSTDESCARGA. Prolongación del efecto de un estímulo tras el cese del mismo. Si la intensidad y la duración del estímulo aumentan, la postdescarga también aumenta. Un ejemplo d e p os tdesc ar ga sería la sen sa ció n de a umento de fu er za q ue s obr evien e desp ués d e u na co ntra cc ió n d e u n músc ulo en isométrico .

2. SUMACIÓN. Unión de estímulos (generalmente débiles) que provocan una excitación o una contracción muscular más fuerte o eficaz. -

Sumación temporal: se van añadiendo y combinando estímulos dentro de un breve período de tiempo para producir una contracción muscular más fuerte o activar más unidades motoras. Por ej emp lo , c ua ndo en c la se, a l rea lizar un a c a dena ho molater al, hemo s grita d o ¡TIRA!, ¡DE RRIVA EL MURO!

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Sumación espacial: unión de estímulos simultáneos desde diferentes zonas del cuerpo. P or ejemplo, el qu e hem o s llevad o a cab o en clase al unir el estímu lo de la vo z (¡YA!) co n la estim ula ció n de lo s h u so s neu rom usc u lares.

3. INDUCCIÓN SUCESIVA: después de una enérgica contracción del antagonista, favorece o facilita la posterior contracción del agonista. Quiere decir que una fuerte contracción de los flexores facilita y potencia la contracción de los extensores y viceversa. 4. IRRADIACIÓN: la contracción voluntaria de un grupo muscular contra resistencia máxima, produce una respuesta de otros músculos no implicados en la contracción. Existe un desbordamiento de energía de contracción de los músculos fuertes (son los que se contraen) a los débiles (los que reciben la energía). 5. INERVACIÓN RECÍPROCA: la contracción voluntaria o refleja de un músculo agonista se asocia a la disminución del tono simultánea del músculo antagonista. La inervación recíproca es también una parte necesaria del movimiento coordinado. Por ejemplo, cuando se contrae el cuádriceps, enseguida se produce una disminución de tono simultánea de los isquitibiales.

6. REFLEJO MIOTÁTICO: es la respuesta de los HNM al estiramiento del músculo. Mediante una acción refleja el músculo inicia una contracción muscular más fuerte para reducir el estiramiento.

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5. Aportaciones del método. Características GLOBALIDAD El principio fundamental del método es la utilización de las contracciones musculares concebidas de forma global. Esta noción se basa en conceptos diferentes: 1. Axioma de Beevor El cerebro nada sabe de acción muscular individual, sino sólo de movimiento. Los patrones de movimiento de la FNP son patrones de movimiento en masa. Ya que el “movimiento en masa” es una característica de la actividad motora normal, y además tiene una finalidad concreta. Nuestro aprendizaje motor parece captar sólo la finalidad del movimiento y no cada una de las actividades secuenciales que permiten realizarlo. Esto quiere decir que el paciente siempre aprenderá más fácilmente un gesto si lo asocia con un movimiento concreto, ya sea inventado o de la vida cotidiana (derribar un muro, chutar un balón, coger algo de una estantería…). Los ejercicios que utilizan contracciones musculares globales son más funcionales inmediatamente. Así, poner al paciente en condiciones de trabajo global es algo muy cercano a la realidad, y se aproxima también a la finalidad de todo proceso recuperador: devolver al individuo su autonomía. Esto permitirá mayor independencia, la técnica se volverá más motivadora para el paciente y, como consecuencia, más facilitadora de la contracción muscular. 2. Irradiación La contracción de un músculo como consecuencia de una resistencia máxima, origina la contracción de los músculos de su entorno. Se da una gran importancia al concepto de irradiación: “un músculo o grupo muscular que efectúen una contracción potente estimulan por desbordamiento de energía u over-flow a los grupos musculares vecinos”. Basándonos en este principio, los músculos “fuertes” los vamos a utilizar como los principales para reforzar la acción de los músculos “débiles”. La dirección de esta irradiación (desde los fuertes a los débiles) puede realizarse de proximal a distal, o de distal a proximal. Se suele utilizar, aunque no exclusivamente, desde los músculos proximales (cintura, raíces) hacia los músculos distales. Esto permite reforzar primero los músculos tónicos, más fáciles de recuperar y de utilizar su potencial energético, para desencadenar las contracciones de los músculos fásicos distales. De hecho, se sigue el proceso habitual del individuo normal, el cual estabiliza la cintura antes de pedir un esfuerzo fásico de la extremidad. Las combinaciones de este refuerzo no sólo afectan a músculos que se encuentran en un mismo segmento, sino que afecta a todo el cuerpo. Es decir, la irradiación a distancia puede provenir de una extremidad homolateral o también contralateral, o bien de los músculos del cuello y del tronco. Así, podemos reforzar desde los músculos del cuello a los MMII, MMSS, tronco… Existen todo tipo de combinaciones de irradiación.

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PATRONES DE MOVIMIENTO Otra característica del método es que los patrones de movimiento en masa que utiliza son de carácter espiral y diagonal, y se semejan mucho a los gestos deportivos y a las actividades de la vida diaria. La observación minuciosa de los movimientos de la vida diaria permitió a Knott y Voss constatar que casi nunca se utiliza exclusivamente un solo plano del espacio para realizar las actividades, sino que la actividad motora pasa por direcciones diagonales en relación con estos ejes y planos de movimiento.

A partir de esta observación, constataron que siempre se asociaba un componente rotatorio al desplazamiento segmentario. Esta rotación asociada a los movimientos es determinante en la realización del ejercicio. Por tanto, los ejercicios propuestos por el método siempre son diagonales en espiral, acercándose así lo más posible a las actividades cotidianas. Además, este componente rotatorio va a mejorar la eficacia de la contracción posterior. El carácter espiral y diagonal está en consonancia con: -

Las características espirales y rotativas de los huesos.

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Articulaciones y sus respectivas estructuras ligamentosas.

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Con la propia forma en diagonal de los músculos.

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Inserciones tendinosas, que están normalmente lateralizadas en relación con el eje diafisario del hueso.

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Por todo lo anterior, los patrones en diagonal y espiral proporcionan una contracción óptima de los diferentes componentes musculares de la cadena, permitiendo que estos se contraigan desde su estado de alargamiento total hasta su estado de acortamiento total. Posiciones en los patrones de movimiento -

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En la posición alargada, de iniciación o de estiramiento (R-Al), los principales componentes musculares se hallan en estado de alargamiento máximo.

El recorrido medio o posición intermedia se sitúa entre la posición alargada y acortada es la posición intermedia (R-Med). Cuando los componentes musculares se van contrayendo, el paciente mueve el segmento desde la posición alargada hasta la posición acortada, pasando por el recorrido de movimiento disponible.

En la posición final o acortada del patrón (R-Ac), los músculos alcanzan su estado de acortamiento máximo.

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Al iniciarse el patrón de movimiento, la rotación interviene en primer lugar, como característica espiral del patrón. Los componentes se combinan para impartir al patrón una trayectoria diagonal. La línea de movimiento diagonal se conoce como “surco” del patrón. Componentes del movimiento Cada patrón espiral y diagonal es un movimiento de tres componentes con respecto a todas las articulaciones o pivots de acción que participan en el movimiento. Los tres componentes son:   

Flexión y extensión Separación y aproximación Rotación interna y rotación externa

Formas de realización de los patrones diagonales Los patrones diagonales de movimiento se pueden realizar: -

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Patrón diagonal global. La articulación intermedia (codo o rodilla) no cambia de posición, permanece en extensión. Y el pivot principal en una diagonal global de MS es el hombro, y en un patrón diagonal global de MI, la cadera. Ahora bien, cuando por necesidad de refuerzo esté indicado utilizar los pivots intermedios (como ocurre con frecuencia), el patrón que realizamos se denomina “patrón quebrado” o esquema cinético partido. Realizarse con un solo miembro: unilateral. Realizarse con dos miembros: bilateral.

FACILITACIÓN A la hora de realizar las diferentes técnicas del método, el fisioterapeuta debe buscar continuamente los medios capaces de facilitar al paciente la realización del ejercicio. Dichos medios son numerosos, y su combinación es un principio fundamental del método. La asociación de los medios facilitadores permite obtener la mejor contracción. Estos lo denominamos: procedimientos básicos para la facilitación o técnicas de base. Forman parte integrante del tratamiento de todos los pacientes, en la medida que su estado físico particular permita su aplicación. Estos procedimientos se relacionan con la manera en que el fisioterapeuta “encara” al paciente, cómo se establece los contactos manuales, cómo se comunica con él, cómo se opone al esfuerzo del paciente, etc. Por tanto, utilizaremos como medios facilitadores: 1. Resistencia - Es el elemento determinante de la actividad muscular. La mayoría de las técnicas de FNP se desarrollaron a partir de conocer los efectos de la resistencia. - La resistencia al movimiento es la que produce la irradiación y el desbordamiento de la actividad muscular que se producirá en los patrones específicos. La falta de resistencia exterior deja al músculo en reposo. Por tanto, se requiere una solicitación para desencadenar una contracción muscular. De este modo, el método ha desterrado los ejercicios contra la gravedad y los ejercicios asistidos. 99 Isabel Andrade- Pablo Castillo- Juan Antonio Cuadro- Laura Galiano- Fátima Jaldo

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La resistencia es manual por parte del fisioterapeuta, por sus posibilidades de adaptación y de facilidad a la hora de poner en práctica el ejercicio; además de permitir guiar la realización del mismo. Además deberá de aplicarse con lentitud para permitir un incremento máximo, porque de lo contrario no ocurriría la irradiación. La resistencia manual es el medio que se utiliza para oponerse al trabajo muscular. La resistencia debe ser máxima durante todo el recorrido articular del patrón, dosificada en todo momento según la amplitud articul...