Tema 11- Anoxia neonatal PDF

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Primer parcial pediatría...

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20/2/2017

Pediatría

Tema 11: Anoxia neonatal. Etiología, clínica y tratamiento ASFIXIA PERINATAL Interrupción del intercambio gaseoso alrededor del nacimiento. Se manifiesta por:

-

Hipoxia Hipercapnia Acidosis láctica Hipoperfusión tisular

En definitiva, hay hipoxia e isquemia. Pulmón vida intrauterina En la vida intrauterina los alveolos están llenos de líquido ya que el pulmón no está operativo. Los vasos alrededor de los alveolos están contraídos. El feto recibe la oxigenación a través de la placenta. Como el pulmón no esta operativo, la resistencia pulmonar esta elevada por lo que la sangre es dirigida hacia el ductos arterioso. En las primeras respiraciones, ese líquido es sustituido por aire con oxígeno al 21%. Esto hace que las arteriolas se relajen y el pulmón es “inunda” de sangre. Una vez nace el niño, el ductus se cierra, aumenta el flujo pulmonar y aumenta la tensión arterial sistémica. Feto

RN

Placenta

Pulmón

Alveólos

Llenos de líquido

Expandidos con aire (elimina líquido)

Arteriolas pulmonares

Vasocontricción

Vasodilatación

Dismiuido

Aumentado

Abiertos (shunt D-I)

Se cierran

Intercambio gases

Flujo pulmonar Ductus arterioso y fosa oval

¿Qué puede fallar durante la transición?

- Antes o durante el parto: compromiso del flujo sanguíneo placentario - Después del nacimiento: problemas de la vía aérea - Respiración insuficiente para forzar la salida del líquido alveolar o que material como meconio bloquee la entrada de aire al alveólo

- Pérdida excesiva de sangre: pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hipoxia/isquemia: disminución TA

- Falta de oxigenación puede provocar vasoconstricción sostenida de las arteriolas pulmonares Disminución flujo sanguíneo a los pulmones e! hipoxia órganos del cuerpo ¿Cómo responde el RN? Preserva el aporte al cerebro y miocardio y se disminuye en el intestino, riñón, músicos y piel. Si la situación de hipoxemia/isquemia persiste se produce afectación miocárdica y daño cerebral (encefalopatía hipóxica isquémica).

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Pediatría

Asfixia prenatal: obstetricia Se puede detectar por el registro, en concreto, cuando se produce DIP II. En el equilibrio ácidobase de codón vemos hipercapnia y acidosis:

-

pH: 7 EB: -15 Bic standard: 10 Láctico: 9,2

Cuando el obstetra ve estos parámetros se habla de sospecha de pérdida del bienestar fetal. Neonatología Los neonatólogos pueden detectar:

-

Líquido amniótico teñido de meconio Acidosis en sangre de cordón Test de Apgar bajo Fracaso en el inicio de respiraciones

Antes de tener el diagnóstico, hay que ventilar al RN Test de Apgar Score al 1’, a los 5’ y a los 10’. Apgar < 5 a los 5 minutos —> asfixia grave Signo

0

1

2

FC

Ausente

< 100 lpm

> 100 llm

Esfuerzo respiratorio

Ausente

Irregular, lento

Llanto vigoroso

Flácido

Extremidades flexionadas

Movimientos activos

Sin respuesta

Muecas

Llanto

Cianosis o palidez

Acrocianosis, tronco rosado

Rosáceo

Tono muscular Respuesta a estímulos Coloración

Para catalogar a un niño de asfixia, también tendría que haber un evento hipóxico centinela. Los eventos hipóxicos centinelas son:

-

Rotura uterina Abruptio placentae Prolapso de cordón Embolia de líquido amniótico Vasa previa Hemorragia fetomaterna

¿Cuándo debe considerarse que un RN ha presentado una asfixia perinatal?

- Indicadores de riesgo: pH -10; Apgar 5’ < 3 + - Encefalopatía aguda + - Afectación hipóxico-isquémica de la menos otro órgano 2

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ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA Fitopatología

-

La hipoxia-isquemia provoca un fallo energético primario: lesión directa Alternativamente, la reanimación puede ser exitosa, sin producirse lesión en esta fase El fallo energético primario puede resolverse y seguirse de un fallo energético secundario El fallo energético secundario casi siempre conduce a lesión cerebral La fase latente: potencial ventana terapéutica para la aplicación de NEUROPROTECCION. La ventana terapéutica es de 6 horas.

Criterios diagnósticos EHI en RN > 34 semanas

- Parto: -

• Esencial: evento centinela periparto, parto distócico, alteración RCTG • Adicional: pH cuero cabelludo < 7,20 Perinatal: • Esencial: pH en cordón -12 • Adicional: necesidad RCP Neonatal: • Esencial: disfunción neurológica inicial y exclusión de otras causas • Adicional: afectación multiorgánica y alterada

Incidencia

-

1/1000 RN vivos Causa frecuente de parálisis cerebral infantil (6-33%) Encefalopatía moderada: 10% mortalidad y 30% secuelas Encefalopatía grave: 60% mortalidad y 100% secuelas

Escalas de gravedad EHI (no lo leyó) Severidad

Manifestaciones clínicas

< 3 días

Leve

Capacidad para despertar Tono muscular

Normal Hipotonía global, > distribución proximal superior Normales o ligeramente disminuidos Normales o hiperexcitabilidad: ROT aumentados

Respuestas motoras Reactividad

Moderada 20-40% discapacidad

Capacidad para despertar Tono muscular

Respuestas motoras Reactividad

> 3 días

Letargia o estupor moderado Hipotonía global o con > distribución proximal Convulsiones asiladas o superior repetidas Disminuidas pero de calidad normal ROT disminuidos, reflejos primitivos débiles repetitivas

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Severidad

Manifestaciones clínicas

< 3 días

> 3 días

Severa Discapacidad o muerte

Capacidad para despertar Tono muscular Respuestas motoras

Coma o estupor severo Hipotonía global Convulsiones o estado epiléptico Reflejos primitivos ausentes

Signos de disfunción del tronco cerebral

Reactividad

Si se ve que un RN tiene EHI al momento del nacimiento se activa el código hipotermia y debe ser tratado en las 6 horas próximas trasladándolo a otro centro si fuese necesario. Diagnóstico deferencial

- Encefalopatía hemorrágica/traumática: cefalohematomas, parto… - Encefalopatía metabólica: periodo libre (el niño está bien durante unas horas y al cabo de -

unos días el niño se deteriora mientras que la EHI los signos aparecen de forma inmediata) y deterioro lento progresivo Encefalopatía infecciosa: antecedentes, meningitis Encefalopatía por intoxicación: anestésicos, barbitúricos…

Exámenes complementarios

- Marcadores bioquímicos: enolasa en LCR. Aumentada en asfixias - Estudios neurofisiológicos: electroencefalograma ampliado - Estudios de neuroimagen: • Ecografía craneal • Estudios flujo sanguíneo cerebral (FSC) • RMN cerebral Tratamiento Bases hipotermia

- Hasta hace poco: soporte y anticonvulsivantes - Búsqueda de agentes neuroprotectores sin buenos resultados - Hipotermia es el único tto eficaz: bloquea o reduce la cascada de episodios causados por la hipoxia y la isquemia

- Reducir la temperatura corporal durante 72 horas a 33-34ºC. Puede hacerse de 2 formas: • Enfriando solo la cabeza • Enfriando el cuerpo entero Mecanismo de acción de la hipotermia

-

Atenúa la falla de energía secundaria (es la que se produce después de la ventana terapéutica) Inhibe la apoptosis (muerte celular) Disminuye el alcance del daño cerebral Reduce el metabolismo cerebral, previene de la formación de edemas Disminuye el consumo de energía Reduce/elimina la acumulación de aa citotóxicos y el óxido nitroso Inhibe el factor de activación plaquetaria, la cascada inflamatoria Elimina la actividad de los radicales libres

Eficacia contrastada Varios ECC y metaanálisis independiente que demuestran que:

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- La hipotermia es un tto eficaz y seguro - Reduce tanto la mortalidad como la discapacidad en supervivientes con EHI moderada o grave (nivel evidencia 1A)

- El NNT para prevenir un caso de muerte o discapacidad es de 6-9 (nivel evidencia 1A) - Es una intervención terapéutica segura cuando se aplica en UCIN de nivel 3 con protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento (nivel evidencia 1A) La temperatura del niño se monitoriza con una sonda rectal. Manejo EHI además de la hipotermia

- Soporte general: oxigenación, ventilación, TA, líquidos, glucemia - Tto comorbilidades: fallo MO, pulmonar, coagulopatía, electrolitos - Tto convulsiones ¿ A quién vamos a enfriar?

- Anticipación: índice de sospecha - Criterios de inclusión - Criterios de exclusión Criterios de inclusión Región nacidos de > 36 semanas de EG con:

- Al menos uno de estos criterios: - Test Apgar < o igual 5 a los 5 minutos - Necesidad de RCP en la sala de partos durante más de 10 minutos con PPI o TET - pH < 7 en la peor gasometría de los primeros 60 minutos de vida - Déficit de base > o igual 16 mmol/L en la peor gasometría de los primeros 60 minutos de vida +

- Los siguientes criterios de encefalopatía moderada o grave: - Estado de conciencia alterado (respuesta a estímulos disminuida o ausente) y Tono anormal (hipotonía focal o generalizada) y

- Reflejos primitivos anormales (succión débil o ausente o Moro anormal) o

- Convulsiones Clasificación SARNAT modificada

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La EHI no hay que enfriarla, NO hipotermia. En la parte de abajo de la diapositiva dice que los criterios de la encefalopatía leve de antes no es encefalopatía leve ?¿ Criterios de exclusión La hipotermia no está recomendada en RN con:

-

Peso al nacer < 1800 g EG < 36 semanas Patología que requiere cirugía en los primeros días de vida Malformaciones congénitas graves Disfunción multiorgánica grave y refractaria al tto

¿Cuándo enfriar?

- En las primeras 6 horas de vida - Aunque se observa un efecto neuroprotector limitado cuando la hipotermia comienza hasta 12 horas después

- La hipotermia debe comenzar tan pronto como sea posible. Si el tto se inicia más de 6 horas del nacimiento su efecto beneficioso se verá limitado. ¿Durante cuánto tiempo enfriar? 72 horas. Iniciando la hipotermia hasta 6 horas tras el nacimiento y con el grado de enfriamiento que se ha realizado en los ECC parece necesario prolongar el tratamiento 72 horas. ¿A qué ritmo recalentar?

- 0,5 grados/hora - El recalentamiento posterior a la hipotermia durante 72 horas debe ser lento, a razón de 0,5o C a la hora

- Un recalentamiento más rápido puede asociarse a aumento de la actividad epileptiforme, así como efectos deletéreos sobre FC y TA. Efectos secundarios significativos

- Bradicardia sinusal - Plaquetopenia - Hipotensión La HC es una terapia segura siempre y cuando se mantenga un buen control de la temperatura. Generalmente no se acompaña de efectos adversos graves. Los efectos habituales son leves y de fácil control clínico. Investigaciones actuales y futuras

-

Pendiente resultados comparativos de evaluación de edad escolar de: cool cap o whole body Evaluación seguimiento con RMN en estudio NICHD Se esta evaluando posibilidad de ampliar ventana terapéutica Se está investigando el uso de la hipotermia en RN de 34-36 semanas EG Se desconoce la duración e intensidad óptimas de enfriamiento para otorgar mayor neuroprotección La función de los agentes farmacológicos utilizados junto con la hipotermia

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Organización/planificación

- Centro emisor - Centro receptor Actuación en el hospital emisor

- Paritorio: donde se toman las decisiones - Unidad Neonatal centro emisor: se avisa al centro emisor de la llegada del niño - Transporte en UCI móvil Actuación en hospital emisor: paritorio En un RN > o igual 36 semanas con factores de riesgo de asfixia prenatal:

-

Iniciar RCP con la fuente de calor encendida A los 10 minutos, si cumple criterios de asfixia prenatal, apagarla Mínima FiO2 posible. Monitorizar Sat O2 y ajustar FiO2 Evitar expansiones de volumen Medir temperatura rectal al final de la RCP y registrarla Traslado a UCIN con incubadora de transporte apagada

Actuación en hospital emisor: UCIN (transporte)

- Asegurar vía aérea permeable - Noormoxigenación (sat 93-96%) y normoventilación (pCO2 40-50 mmHg) - Mantener estabilidad hemodinámica • Valorar soporte inotrópico. Expansiones de volumen sólo si hipovolemia. • Evitar bicarbonato en bolus rápido endovenoso. • Vía venosa umbilical con dos luces +/- arteria umbilical. - Exploración Neurológica: Nivel conciencia/Tono muscular/Reflejos/Convulsiones - Glucemia capilar: Obtener primera glucemia antes de los 30 min. de vida. Si ≤ 40mg/dl administrar SG 10% 2cc/kg rápido y reevaluar a los 15 min - EVITAR CALENTAMIENTO: Objetivo: Ta rectal 34,5- 35,5ºC - Tener en cuenta que existe un riesgo de sobre enfriamiento. - Colocar en incubadora o cuna térmica con fuente de calor apagada, dejar al paciente al descubierto, sin sábanas ni mantas. - Monitorizar temperatura rectal (continua o cada 15 minutos): • Si T rectal > 35.5ºC: paquetes de gel frío alrededor del paciente. No en contacto directo • Si Ta rectal...