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TEMA 11 DEFECTOS REFRACTIVOS MIOPÍA

1. INTRODUCCIÓN. ESTADO REFRACTIVO OCULAR Se refiere a la posición del punto remoto del ojo, es decir, del punto conjugado de la retina en estado de mínima acomodación. El estado refractivo del ojo depende de: -

Potencia de la córnea. Potencia del cristalino. Cámara anterior, distancia córnea- cristalino. Longitud axial.

2. DEFINICIONES -

EMETROPÍA: Estado refractivo del ojo en el que, estando la acomodación relajada, el punto conjugado de la retina o punto remoto se sitúa en el infinito. La imagen procedente de un objeto situada en infinito se forma en la retina, proporcionando una buena visión de lejos. - AMETROPÍA: Estado refractivo del ojo en el que, estando la acomodación relajada, el punto conjugado de la retina NO se sitúa en el infinito. La imagen procedente de un objeto situada en el infinito se forma delante o detrás de la retina. Las ametropías pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. Ametropías esféricas: A un punto objeto le corresponde un punto imagen.  Miopía  Hipermetropía 2. Ametropías cilíndricas: A un punto objeto le corresponden dos puntos imagen. Se deben a diferencia de potencia de los meridianos.  Astigmatismo. Las ametropías esféricas corresponden a un desenfoque, positivo en miopía y negativo en hipermetropía. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, por tanto, visión borrosa. Estas ametropías se corrigen con lentes con superficie esférica, que sitúa el foco sobre la retina. Esta ausencia de emetropía puede deberse a: -

Posición relativa de las distintas superficies ópticas del ojo con respecto a la retina. Potencia refractiva de las diferentes superficies ópticas del ojo con respecto a la retina. Las ametropías cilíndricas o astigmatismo consisten en una variación de la potencia en los distintos meridianos oculares. Se corrigen con lentes cilíndricas, especificando el eje con el que se debe alinear.

3. MIOPÍA Un ojo miope es aquel en el que los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por delante de la retina. Fue descubierta por Aristóteles en el año 350 a.C. Presenta exceso de potencia refractiva para su longitud axial. 

AV EN MIOPÍA

En un ojo amétrope, la imagen que se forma sobre la retina de un punto lejano, es un círculo borroso. En un ojo miope, el tamaño de esa imagen es proporcional a la miopía y al diámetro pupilar. -

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El punto remoto en un ojo miope representa la distancia más lejana a la que éste puede ver de forma nítida. En el miope, el PR queda a una distancia finita por delante del ojo. El error refractivo se corrige con una lente divergente, haciendo coincidir el foco imagen de la lente con el PR del ojo. El punto próximo es aquel cuya imagen se enfoca sobre la retina cuando el ojo está en estado de máxima acomodación y también está situado por delante del ojo. Por tanto, un ojo miope tiene buena AV en el rango que va del PR al PP.

La corrección con una lente esférica divergente hace que el punto focal imagen coincida con el punto remoto del ojo. La lente divergente tiene potencia negativa y compensará un exceso de potencia en el ojo. Ejemplo: Un ojo con un exceso de potencia de +0.75 D se dirá que es miope de -0.75 D, puesto que será la lente correctora que necesita para ser emétrope.

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CLASIFICACIÓN DE LA MIOPÍA

Existen diversos tipos de clasificación de la miopía. Por lo general, un ojo miope corresponde a un grupo dentro de cada tipo, por lo que tendrá diversos adjetivos. 1. Según el tipo de progresión. 1.a. Miopía simple. También llamada estacionaria. Es aquella que se desarrolla en la etapa de crecimiento y que, habitualmente, es de baja magnitud (-1.50 D a -2.00 D). Permanece estacionaria durante la edad adulta y, ocasionalmente, puede disminuir en la vejez. Se produce porque, los componentes oculares encargados de la formación de la imagen, están descoordinados entre sí. Tomando cada uno por separado, todos están en rangos normales. Los pacientes con miopía simple suelen tener AV normal una vez corregida, y no presentan cambios anatómicos en el fondo de ojos. *Prevalencia. -

Edad: A los 5 años un 5% y en adultos hasta un 35%. Sexo: Mayor prevalencia en mujeres. Raza: Más prevalencia en asiáticos, judíos y blancos. Nivel económico: Más prevalencia en niveles altos. Nivel académico: Aumenta con el nivel de estudios. Ocupación: Más prevalencia en profesiones que requieren el uso de la visión próxima.

*Edad de aparición. -

Miopía simple de aparición temprana. Aparece con la escolarización. Aumenta más rápido y se estabiliza más tarde. - Miopía simple de aparición tardía. Aparece hacia los 14 años. Se debe al excesivo esfuerzo en cerca (acomodativo). Se estabiliza al cesar este esfuerzo.

*Etiología. Los factores que la desencadenan suelen ser la herencia, factores ambientales y otros, como la mala postura en tareas de cerca. Generalmente suele ser una suma de estos factores. La progresión es variable según la persona, pero oscila entre 0.25 y 0.60 D por año en la mayoría de los casos. *Síntomas. El paciente presentará una sintomatología que incluirá la visión borrosa en lejos. El grado de borrosidad dependerá de la demanda del paciente. También puede sufrir síntomas astenópicos, como cefaleas frontales al fruncir el ceño. *Signos. El signo más evidente es la tendencia a guiñar cuando el paciente quiere observar algo en lejos. Las pupilas suelen aparecer más dilatadas. En casos de miopías altas, los ojos presentan exoftalmos. En el fondo de ojos no suele haber alteraciones, salvo la presencia de creciente miópico temporal. * Pruebas objetivas. El signo principal será la disminución de la AV. Según la regla de Egger, el paciente perderá una línea por cada 0.25 D de miopía. Esta pérdida dependerá de otros factores, como el tamaño pupilar, iluminación, topografía corneal… La prueba que nos permitirá aproximarnos al estado refractivo del paciente es la retinoscopía. En retinoscopía obtendremos sombras inversas. Los miopes jóvenes pueden llevar asociado un exceso acomodativo que aconseje el uso de ciclopléjico. *Pruebas subjetivas. Siempre debemos comenzar el examen conociendo el valor de las gafas que lleva el paciente, en caso de ser una revisión. También el valor de la AV con compensación y el valor de la retinoscopía. Comenzamos determinando el primer MPMAV. Pasaríamos a determinar el eje y la potencia del astigmatismo, si lo hubiera. Después, segundo MPMAV. Para terminar igualando los esfuerzos acomodativos mediante el balance binocular. Así obtendríamos el valor de la prescripción del paciente. Pretendemos conseguir una buena AV de lejos para la mayoría de las condiciones de luz y distancia. Así, pretendemos cubrir la demanda visual del paciente. * Tratamiento. -

En general no es necesario corregir miopías de hasta - 2.00 D en niños menores de 2 años. En niños en edad preescolar, compensaremos la miopía cuando esté en valores mayores de – 1.50 D. Si esta miopía no se corrige, se realiza seguimiento cada 6 meses. En los primeros años escolares podemos dejar sin compensar a niños con miopía por debajo de -1.00 D. En edades superiores debemos buscar la compensación de toda la miopía para evitar la borrosidad. Cambiaremos la corrección a un paciente dependiendo de sus necesidades visuales y cuando supere -0.50 D.

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En ocasiones, pequeñas cantidades de astigmatismo pueden provocar astenopía o disminución de la AV. Esto es más frecuente en astigmatismo contra la regla u oblicuo. Por norma general, se prescribirá corrección en astigmatismo por encima de -0.50 D. A veces, se puede no prescribir astigmatismos bajos, manteniendo el equivalente esférico. En grados medios de miopía, puede ser que los primeros días tras cambiar la gafa, el paciente note dificultad en visión próxima. La adaptación en forma de lente de contacto, mejora en ocasiones la AV del miope, debido al aumento del tamaño relativo de imagen. En miopes de baja cuantía y presbicia, conviene recomendar la prescripción de gafa. En caso de miopías más altas y presbicia, se recomendará progresivo. No conviene retrasar la adaptación de estas lentes, ya que es más fácil cuando la potencia es baja.

1.b. Miopía progresiva temporalmente. Por lo general, aparece en la pubertad y se estanca al final de la segunda década de vida. A partir de entonces, desaparece la progresión. 1.c. Miopía progresiva permanente. Crece rápidamente hasta los 25 o 30 años. A partir de entonces sigue avanzando de forma más moderada.

2. Características anatómicas del ojo. 2.a. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado larga para la potencia refractiva del ojo. 2.b. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado alta para la longitud axial del ojo. Dentro de ésta, se suelen encontrar tres tipos: -

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De índice. Por anomalías en uno o más índices de refracción de los medios oculares. En el caso del cristalino, un aumento de su índice de refracción puede ser síntoma de desarrollo de catarata. De curvatura. La disminución del radio de curvatura de una o más superficies refractivas del ojo, produce un aumento de la potencia total del ojo. De cámara anterior. Si todos los demás factores permanecen constantes, una disminución de la profundidad de la cámara anterior del ojo, produce un aumento de la potencia refractiva del ojo, haciéndolo más miope.

3. Grado de miopía. 3.a. Alfa. Grupo representado por una población normalmente distribuida y con el pico en 0.50 D. Este grupo lo constituyen ojos emétropes y con miopías e hipermetropías bajas (leves). 3.b. Beta. Grupo representado por una población con distribución normal y pico en – 4.00 D. La miopía de este grupo puede ser hereditaria. 3.c. Gamma. Grupo miope en el rango de – 9.00 D a – 15.00 D En este caso, su origen puede ser maligno, patológico, degenerativo o congénito.

4. Miopía fisiológica frente a patológica.

4.a. Fisiológica. Miopía en la que todos los componentes refractivos del ojo están dentro de los valores considerados como normales en una población. 4.b. Patológica. Miopía en la que uno o varios de los componentes refractivos del ojo no están dentro de los valores considerados como normales en una población. Este tipo de miopía también se denomina maligna, degenerativa o progresiva, en este caso, la miopía va acompañada de cambios degenerativos, principalmente en el segmento posterior. Se produce una elongación del eje antero – posterior del ojo, que conlleva estos cambios estructurales. En la mayor parte de los casos, el alargamiento no cesa cuando lo hace la miopía simple, sino que sigue hasta la madurez. Suele aparecer en edades tempranas o incluso ser congénita, afectando en mayor medida a mujeres. La herencia es la causa fundamental de este tipo de miopía. Normalmente, si uno de los padres tiene alta la miopía, el 50% de los hijos la tendrán. Si ambos padres tienen alta la miopía, el 100% de los hijos la tendrán. El nacimiento prematuro es el segundo factor más importante en este tipo de miopía. El 13.3% de los miopes de este tipo, son prematuros. -

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Sintomatología. La AV aparecerá disminuida debido a los cambios estructurales que presenta el paciente. El paciente tiene mayor dificultad en visión nocturna. También puede presentar problemas de enfoque si está totalmente compensado de lejos. Signos. Protusión del globo ocular. Córneas grandes y poco curvadas. Disminución de la capacidad acomodativa. El incremento de longitud axial se debe a cambios en la esclera. Debido al alargamiento del ojo, las estructuras oculares se encuentran estiradas, lo que provoca alteraciones en la coroides y retina. El mayor riesgo asociado es el desprendimiento de retina. También existen alteraciones a nivel macular.

5. Teorías del desarrollo miópico. Según la etiología del error refractivo, se han establecido tres teorías sobre el desarrollo de la miopía. 5.a. Teoría biológica- estadística. Considera que las variaciones del error refractivo son un continuo, desde la miopía alta hasta la hipermetropía alta. En este caso, la emetropía es una variación normal de los componentes fisiológicos. El inconveniente de esta teoría está en que el error refractivo real no sigue una distribución normal, sino multimodal. 5.b. Teoría del uso- abuso. Dicha teoría mantiene que la aparición de la miopía es una adaptación del ojo por el uso o abuso en la visión próxima de forma sostenida. Podemos encontrar estudios en los que se indica que, tanto escolares como adultos, con un aumento de las tareas en cerca, existe mayor prevalencia de miopía. Sin embargo, no se pueden descartar otros factores, como el hereditario, por lo que esta teoría estaría incompleta. 5.c. Teoría de la emetropización. Esta teoría propone que el crecimiento de las estructuras oculares se realiza de forma armónica y coordinada, buscando así la emetropía.

6. Según la edad de aparición. Varios estudios han clasificado la miopía según la edad de aparición, y suele ser ésta la clasificación más útil, puesto que permite predecir, aproximadamente, el desarrollo de la

miopía. El problema que presenta es que se desconoce realmente cuándo aparecen los síntomas que definen la miopía, solo sabemos cuándo realizamos la corrección de dicha ametropía. 6.a. Congénita. Miopía que está presente en el nacimiento y está presente toda la vida. 6.b. Juvenil. La aparición se produce entre los 6 años y el principio de la adolescencia. Aumenta desde los 6 a los 20 años entre el 2- 20 % de la población. Si su aparición es a partir de los 12 años, suele ser bastante débil. 6.c. Edad adulta temprana. Aparece entre los 20 y los 40 años. Si es leve, tiende a desaparecer con la madurez. 6.d. Edad adulta avanzada. Aparece pasados los 40 años. El periodo inicial del desarrollo de la miopía puede variar de un individuo a otro, tanto en sintomatología como en duración y progresión. Puede considerarse que, a los 16 años, el error refractivo queda estabilizado y es el que permanecerá durante la edad adulta. A pesar de esto, hay estudios en los que se observan cambios refractivos a partir de los 16 años.

7. Miopía de aparición tardía. Este tipo de miopía hace referencia a la que aparece una vez que se ha completado el crecimiento y desarrollo de todas las estructuras oculares y la visión de una persona. Se desarrolla durante la edad adulta, por encima de los 18 años. La aparición de esta miopía es debida a la elongación del globo ocular y/o al cambio en la curvatura corneal. 7.a. Estabilizada en el adulto. Se produce un incremento muy rápido de la miopía durante la adolescencia, seguido de la estabilización de este error refractivo durante la edad madura temprana. 7.b. Continuada con la madurez. El rápido crecimiento de la miopía durante la adolescencia continúa en la edad adulta. 7.c. Acelerada con la madurez. La progresión de la miopía se acelera durante la edad adulta. Es lo menos común.

8. Otras miopías. Estas miopías se pueden explicar debido al estado de reposo de la acomodación, acomodación tónica. Esta es un valor intermedio entre + 0.65 D y + 0.75 D. La acomodación tiende a este estado de reposo por falta de estímulo, falta de iluminación o incluso por falta de atención del individuo. 8.a. Miopía nocturna. Es la disminución de la AV que aparece bajo condiciones de baja luminosidad, generalmente en torno a – 1.00 D o – 1.25 D. Generalmente es referida por pilotos o individuos que conducen de noche. En la actualidad, se ha demostrado que la AV nocturna es peor que la diurna, y que los valores se igualan con una pequeña cantidad de negativos. El síntoma principal es la dificultad a la hora de conducir de noche. Puede aparecer incluso en emétropes o hipermétropes. Para calcular la cantidad de negativos necesarios para corregir a un paciente, podemos adaptar al paciente en condiciones de oscuridad, o mediante la retinoscopía de Mohindra (a 55 cm, a oscuras y monocular).

El valor suele oscilar entre – 0.50 D y – 1.50 D, con valor promedio de – 0.75 D.

8.b. Pseudomiopía. También llamada miopía escolar, falsa miopía o miopía funcional. Es producto de un fallo en la acomodación del sistema acomodativo o incluso un espasmo del músculo ciliar. La excesiva respuesta acomodativa produce una miopía aparente que puede eliminarse con ciclopléjico, al producir la relajación de la acomodación. La sintomatología más frecuente es la borrosidad en lejos tras haber realizado un trabajo prolongado en cerca. También produce fatiga ocular y cefaleas asociadas al trabajo en cerca. Los valores de la retinoscopía son más negativos sin ciclopléjico que con ciclopléjico. La AV varía dependiendo de factores como el cansancio o la hora del día. Puede presentar disminuida la amplitud de acomodación. Al realizar el subjetivo, en ocasiones llevan asociados astigmatismo contra la regla que no existen bajo cicloplejia. Normalmente, estos astigmatismos son de baja cuantía. El tratamiento adecuado sería la eliminación del factor causante de la baja AV. En este caso, el exceso acomodativo debería ser tratado con terapía visual. En ocasiones se podrían prescribir gafas de lejos con ligera miopía para eliminar los síntomas, mientras avanza la terapia. También se deberían dar consejos de higiene visual: -

Realizar descansos tras 30 minutos de trabajo en cerca. Adoptar una postura relajada a la hora de leer. La espalda debería estar recta y ambos pies sobre el suelo. Utilizar iluminación adecuada evitando reflejos sobre el texto. Mantener la distancia adecuada (40 cm).

8.c. Miopía de campo vacío. Se produce en visión fotópica en ausencia de estímulo acomodativo. Su valor es el mismo que el de acomodación tónica de la miopía nocturna, pero en este caso no influyen las aberraciones. 8.d. Miopía instrumental. A pesar de que ciertos instrumentos ópticos están diseñados para formar la imagen final en el infinito y ser vista por un observador con la acomodación relajada, generalmente esto no sucede así. El conocimiento de la posición y la cercanía del instrumento causa una aparente miopía debida a la tendencia natural a acomodar. Cuando el observador tiene libertad para graduar el visor, tiende a usar la potencia que compensa su acomodación tónica por resultar más cómodo. 8.e. Miopía secundaria. Se produce debido a otras enfermedades o situaciones patológicas tales como el nacimiento prematuro. Es consecuencia de condiciones oculares o sistémicas. -

Esclerosis del cristalino. Diabetes Melilotus. Queratocono. Edema por lente de contacto. Uso de fármacos (diuréticos, colinérgicos...)

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CAUSAS

1. Aumento de aberración esférica, asociado al aumento del diámetro pupilar en condiciones de baja iluminación. La aberración esférica positiva aumenta, con lo que los rayos que entran más periféricos focalizan por delante de los rayos centrales. Según esto, el plano de mejor imagen quedaría desplazado por delante de la retina, lo que contribuye a la miopización ocular. Supone entre - 0.50 y el total de esta miopía. 2. Aberración cromática. En condiciones escotópicas el ojo se vuelve más sensible a longitudes de onda más cortas que en condiciones fotópicas. En visión fotópica, el ojo tiene su máximo de sensibilidad espectral en 555 nm (verde); mientras que en visión escotópica la sensibilidad es máxima alrededor de 510 nm (cian). En esta longitud de onda el ojo es más miope. Este fenómeno se denomina desplazamiento de Purkinje, y su magnitud es de aproximadamente – 0.35 D. Produce cambios entre – 0.25 D y – 0.50 D. 3. Oblicuidad. Se produce al fijar con áreas periféricas a la fóvea. Su valor es bajo. 4. Acomodación. Lo que más claramente contribuye a esta miopía es que la acomodación tiende al estado de reposo debido a la debilidad de estímulo, lo que podría compensarse con una lente de – 0.75 D. Además, la acomodación intenta compensar el incremento de aberraciones ópticas. Se da en un 12% de individuos. El mayor número de casos se da entre los 20 y los 40 años. El tratamiento más adecuado es la prescripción de una gafa de uso exclusivo en visión nocturna. - Más miopía para los ...