TEMA 2. Fimosis, parafimosis, varicocele, hidrocele y hematocele PDF

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TEMA 2

FIMOSIS, PARAFIMOSIS, VARICOCELE, HIDROCELE Y

HEMATOCELE 

FIMOSIS:

La fimosis es la imposibilidad de retraer la piel prepucial hasta el surco balanoprepucial, por lo que no se va a ver totalmente el glande. Hay diferentes tipos de fimosis:  Primaria: Sin cicatrices y no se sabe la etiología. Suele producirse desde el nacimiento. Si no se trata puede dar lugar a acumulación de esmegma. Este se acumula normalmente en el surco balanoprepucial, pero como en la fimosis no podemos retraer el glande, no podemos ver el esmegma y por tanto limpiarlo, lo que lleva a su acumulación.  Secundaria: Debida a otros procesos cicatriciales como el liquen escleroso o la balanitis (infección del prepucio) xerótica obliterans o la Craurosis (es igual que la xerótica obliterans pero aparece sobre todo en diabéticos de edad avanzada, y su tratamiento será siempre quirúrgico, no se usará Betametasona). Son problemas dermatológicos asentados a nivel del glande.  Tratamiento: -

Indicaciones: 

Dificultad para la micción: Por tener el orificio muy cerrado. Si no tratamos la fimosis puede que con el paso de los años acabe dando esta dificultad para miccionar.



Erecciones dolorosas con grietas en prepucio: En erecciones, lo normal es que se retraiga la piel y se visualice el glande. Sin embargo, en fimosis no se retrae, impidiendo tener relaciones sexuales o que éstas sean dolorosas.



Balanitis, ITUs de repetición: Pueden aparecer, pues se acumulan productos de secreción y no puede lavarse correctamente.



Antecedentes de parafimosis: En todo paciente con antecedentes de parafimosis (complicación de fimosis) y no se haya resuelto, necesita intervenirse de la fimosis (porque ésta ha existido previamente a la parafimosis).

 -

Balanitis xerótica obliterans.

Tipos de tratamiento:



Médico: Betametasona tópica 30 días. Es un CORTICOIDE. Se utiliza sobre todo en niños (por encima de 12 años, antes no se recomienda). En ocasiones se recupera cierta laxitud, y si no es muy importante, se

puede llegar

a corregir. Todo

depende del tipo de fimosis, pues hay algunos tipos en los que no se puede administrar correctamente. Este no sería válido en pacientes que presenten fimosis secundarias a Craurosis. 

Quirúrgico: Circuncisión. Se utiliza en los adultos (a partir de 14 años de edad) y cuando el tratamiento corticoideo no es útil. Por lo tanto, es el que se utilizará en la mayoría de los pacientes. Para realizar la circuncisión, la técnica quirúrgica, a groso modo, consiste en tirar de los extremos del prepucio , se hace una incisión a nivel dorsal del pene, y el glande queda totalmente descubierto. Es decir, quitamos toda la piel del prepucio estrechada y que impide que el glande pueda salir al exterior (ya no hay piel que proteja al glande). Aunque con el paso del tiempo el glande puede sufrir ciertas modificaciones que hagan que pierda la sensibilidad.



PARAFIMOSIS:

La parafimosis prepucial

es la

estrecho

formación por

debajo

de

un del

anillo surco

balanoprepucial sin que la piel pueda ser reducida a su posición normal. La etiología puede ser:  Fimosis: Es la más frecuente. en el contexto de una fimosis intentamos que la piel baje, y cuando lo conseguimos no somos capaces de que la piel vuelva a su sitio normal, quedándose comprimiendo el pene a un nivel inferior del surco balanoprepucial.  Iatrógena: Retracción de la piel del pene tras sondaje sin reducción posterior. Tienen un pequeño grado de fimosis que pasa desapercibida, se echa el pene hacia atrás y se queda puesta la sonda tanto tiempo que al final se queda anclado atrás el prepucio.

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 Balanopostitis crónica: En esta infección local se forman adherencias que impiden el retorno a posición normal.  Clínica: Debido al anillo que se forma se produce una dificultad para el retorno venoso, apareciendo gran edema de mucosa y prepucio que intensifica el dolor en el pene, con gran congestión de glande cuya evolución conlleva isquemia y necrosis del mismo si evoluciona durante días sin tratamiento adecuado.  Tratamiento: -

Reducción manual del anillo: Es como se soluciona la mayor parte de las veces. Colocación del pene hacia el abdomen (para favorecer el retorno venoso disminuyendo el edema) y realizar circuncisión programada para que no se repita el cuadro. La forma de reducirlo es colocar el dedo índice y corazón de ambas manos en el prepucio que está anclado para tirar de él hacia delante y, a la vez, con los dos pulgares colocados en el glande a ambos lados del meato uretral intentamos meter el glande hacia dentro. Se puede poner anestesia local porque duele pero puede complicar el cuadro al aumentar el edema.

-

Aplicación de hielo en el edema, azúcar granulado o de gasa con dextrosa al 50% (mecanismo de ósmosis): Éstos permiten disminuir el edema.

-

Punción

del edema e

incisión

dorsal del

anillo

constrictor: No se suele utilizar porque al puncionar el edema puede dar infecciones posteriores. -

Circuncisión de urgencia si fracasa lo anterior: Así solucionamos el cuadro definitivamente.



VARICOCELE:

Es la dilatación de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático por incompetencia vascular (el mecanismo de producción es el mismo que en el caso de las varices en las piernas). Tiene una prevalencia del 15% en adultos, y es raro en niños menores de 10 años. El 90% son izquierdos

y

el

10%

son

bilaterales.

Los

derechos 3

unilaterales son raros y debe descartarse una masa retroperitoneal que comprima el retorno venoso del testículo derecho, al desembocar la vena espermática directamente en la vena cava.  Fisiopatología: -

Factores anatómicos: (¡¡Examen!!) 

Mayor longitud de vena espermática izquierda: Por ello va a soportar una presión hidrostática mayor, teniendo más dificultad para el retorno venoso.



Desembocadura a 90º de la vena espermática izquierda en la vena renal: Mientras que la derecha lo hace a 30-40º (más fácil) en la vena cava directamente (más calibre).



Síndrome

del

cascanueces

(excepcional): Compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior,

de

manera

que

el

drenaje del riñón está dificultado hacia la cava. Esta dificultad va de forma retrógrada hacia la vena espermática izquierda. Entonces, aparte de la dificultad que tiene per sé el retorno venoso de la espermática izquierda, hay que sumar el hecho de que se esté transmitiendo de manera retrógrada el aumento de presión por compresión de vena renal. -

Daño

testicular:

Posiblemente por aumento

de

la

temperatura,

aumento de la presión intratesticular, hipoxia por disminución del flujo sanguíneo y reflujo de tóxicos desde la glándula suprarrenal.  Clínica: La mayor parte de las veces es asintomático.

El

paciente

suele

acudir

a

consulta con dolor escrotal pasajero (nunca es un dolor intenso). Generalmente afirman tener una sensación de pesadez en el testículo o molestia

que

aparece

en

casos

de

bipedestación prolongada, no es un dolor muy intenso ni agudo. -

Masa escrotal: Que suele desaparecer con el decúbito. Esta masa escrotal puede verse a simple vista en casos muy avanzados, pero lo

normal es que se palpe, siendo la sensación similar a la palpación de un “saco de gusanos”. Esto depende del grado en el que se encuentre el varicocele. -

Infertilidad: En algunos casos también se puede asociar a infertilidad (40% de pacientes) e incluso esterilidad , aunque no se sabe por qué aunque puede deberse al aumento de temperatura que condiciona alteración

de

espermatogénesis,

dando

lugar

a

espermatozoides

anómalos. 

Infértil: Logra fecundar (embarazo) pero nunca nacen recién nacidos vivos.



Estéril: Nunca se logra la fecundación (no hay embarazo).

 Diagnóstico: Se llega a él mediante varias técnicas. -

Exploración física: Valora el grado de varicocele y el tamaño testicular (sobre todo en niños donde la presencia del varicocele puede condicionar mal desarrollo testicular). 

Subclínico: No palpable, aunque puede dar molestias. Solo visible con eco-doppler.



Grado 1: Apreciable por palpación sólo durante maniobra de Valsalva estando el paciente en bipedestación.



Grado 2: Es aquel que se palpa sin necesidad de que haga Valsalva, pero sí requiere que el paciente esté en bipedestación.

 -

Grado 3: Evidente a simple vista, incluso sin palparlo.

Eco-doppler escrotal: En caso de duda o para confirmar la sospecha de varicocele, aunque por exploración pensemos que es un varicocele de grado I o grado II, por ejemplo, pues vamos a necesitar una imagen para llevarlo al quirófano.

-

Seminograma: En adulto que desee ser padre, pues como hay posibilidad de que los pacientes sean infértiles mediante este, podemos confirmar si pueden serlo o no.

 Tratamiento: Sus indicaciones son: -

Por molestia testicular importante: Que limita la actividad física profesional (infrecuente).

-

Por infertilidad demostrada o posible en el futuro: 

Prepúberes

y

adultos

jóvenes

con

disminución del tamaño testicular.

5



Infértiles

en

determinados casos:

Para facilitar el éxito de

embarazo a través de técnicas de reproducción asistida, pues no hay

evidencia

científica

de

embarazos

espontáneos. El semen mejora y permite evitar someterse a fecundación in vitro y mejorando la eficacia de la inseminación artificial. Este hecho es muy importante pue, sobre todo la mujer, tendrá que someterse a procedimientos para conseguir el embarazo. Los tratamientos se basan en cerrar esos vasos que presentan mal retorno venoso, favoreciendo la circulación de la

sangre

por vasos

colaterales. Para ello se pueden utilizar dos tipos de tratamiento:



-

Cirugía abierta (inguinal, retroperitoneal) o laparoscopia.

-

Embolización/Escleroterapia.

HIDROCELE:

Es un acúmulo de líquido entre la capa visceral y parietal de la túnica vaginal. Entre estas hojas se produce el líquido que lubrica el contacto entre las mismas, y en este cuadro habrá un desequilibrio entre su producción y eliminación.  Clínica: Se ve una tumoración por un efecto masa y es habitualmente indolora. Es decir, se ve el escroto aumentado de tamaño simplemente. Si la tocamos es una superficie lisa, regular que dificulta o impide la palpación testicular. Si lo tocamos notamos como un colchón de agua que no nos deja tocar el testículo.  Tipos: -

Primario: Es idiopático, es decir, presenta un problema entre la formación y reabsorción de líquido de la túnica vaginal con un desarrollo progresivo sin ninguna causa aparente que lo provoque.

-

Secundario:

Se

debe

a

procesos

de

origen

infeccioso, traumático o tumoral.  Diagnóstico:

Clínico

y

confirmación

ecográfica.

Transiluminación positiva (se ve rosado por ser líquido claro).  Tratamiento quirúrgico: El tratamiento es quirúrgico, pero no todos los hidroceles hay que operarlos , 6

dependiendo de lo que moleste o no al individuo y de los problemas psicológicos para el paciente. La Hidrocelectomía consiste en realizar una apertura de la piel, retirar capas hasta llegar a la túnica vaginal, se abre la túnica vaginal y con un aspirador se quita el líquido que está en exceso.



HEMATOCELE:

Es un acúmulo de sangre entre las capas visceral y parietal de la túnica asociado

vaginal,

a

rotura

de

la

albugínea

testicular,

por

traumatismo,

principalmente. El sangrado que se produce en la rotura de la albugínea difunde a la túnica vaginal y se acumula entre sus capas.  Diagnóstico: Transiluminación es negativa, pues el líquido no es claro, sino rojizo.  Tratamiento quirúrgico: Se llevan a cabo los siguientes pasos: -

Evacuación de la sangre del hematocele.

-

Inspección del parénquima testicular: Vemos si hay daño en la túnica albugínea. Si hay daño de la misma, se sutura.

-

Eversión de la túnica vaginal.

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