TEMA 3 Decrt 22nov Historia Clínica PDF

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TEMA 3: DECRETO 101/2005, DE 22 DE NOVIEMBRE POR EL QUE SE REGULA LA HISTORIA CLÍNICA 1. INTRODUCCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA HC       

Recoge toda la información relativa a su proceso asistencial. Conjunto de circunstancias que contiene datos sobre la situación y evolución clínica del paciente. Ayuda a garantizar que la asistencia sanitaria sea adecuada. Preferiblemente unificada. Usos en investigación, docencia, planificación, etc. Datos especialmente sensibles. Conservación y destrucción de material no necesario.

2. FUNDAMENTOS LEGALES Ley 41/2002, básico de la autonomía del paciente.  Establecimiento del marco normativo común.  Regulación básica de contenido, uso, conservación, acceso y custodia. Ley 8/2003, sobre derechos y deberes de las personas en relación con su salud:  Derecho a la constancia documental de todo el personal sanitario.  Soporte documental adecuado y legible. LO 3/2018 de Protección de datos personales y garantía de los derechos digitales:  Se redirige al reglamento 2016/679 del Parlamento Europea y del Consejo.

3. ÁMBITO DE APLICACIÓN (*) 

Extensión a todos los centros, servicios y establecimientos ubicados en el territorio de Castilla y León en los que se realicen actuaciones sanitarias ya sean de titularidad pública y privada.

3.1. DEFINICIONES BÁSICAS DE HC (POR EL MANUAL)    

Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica es el instrumento designado fundamentalmente a garantizar una asistencia sanitaria adecuada al paciente. Constancia de toda la información sobre su proceso asistencial de modo que permita el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud. En CYL: HC única por paciente y preferiblemente unificada.

4. CUMPLIMIENTACIÓN DE LA HC      

Información fechada y firmada para que se identifique a quién lo realiza. Anotaciones subjetivas: bien definidas para facilitar la disociación. Si la información proviene de un tercero: indicar dicha circunstancia. Nº de HC y datos identificativos de paciente y centro en cada documento de la HC. Deben ser legibles, evitar en lo posible los símbolos y abreviaturas (si se usan indicar que significan las abreviaturas). Terminología normalizada y universal.

5. CONTENIDO DE LA HC 5.1. EN ATENCIÓN PRIMARIA Documento básico:        

Datos administrativos: zona básica de salud y localidad y fecha de apertura de la HC; identificaciones de profesionales sanitarios y del usuario. Antecedentes sociales, laborales y ambientales. Antecedentes familiares. Antecedentes personales: alergias, vacunaciones, IQ, etc. Hábitos y estilo de vida. Anamnesis y exploración física. Resumen de problemas que condicionen la salud actual y futura. Otros documentos: Hojas de evolución, consentimientos informados, etc.

5.2. EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA Existe un contenido mínimo: 

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Hoja clínico-estadística; Solicitud y autorización de ingreso; informe de urgencias; Anamnesis y exploración física; Hoja de Evolución; Resumen de problemas que condicionen la salud actual y futura, … Hojas de interconsultas; Hojas de órdenes médicas. Documentos de consentimiento informado. Informe de anestesia; Informes de quirófano. Informe de registro de parto: cumplimentado por médico, matrona o ambos.

6. LA HOJA DE EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (*) Recoge la evolución, la programación y la ejecución de los cuidados de enfermería realizados al paciente durante su hospitalización. Debe incluir:  La valoración de enfermería, datos de salud enfermedad obtenidos mediante observación y comunicación con el paciente y la familia. Se recogerán los problemas actuales y potenciales para la elaboración del PCE.  El plan de cuidados de enfermería.  Las observaciones de enfermería: incidencias que se produzcan durante la asistencia al paciente, así como los resultados y modificaciones del plan de cuidados.  El informa de cuidados de enfermería al alta, donde se recogen los cuidados posteriores al alta para su seguimiento. La hoja de aplicación terapéutica de enfermería: o Registro del seguimiento de la medicación administrada. o Registro de las pruebas sofisticadas y realizadas al paciente. o Pauta de medicación y alergias. Gráfico de constantes: o Signos vitales diarios y las ocasionales. o Cumplimentado por el personal de enfermería. Informe clínico de alta hospitalaria: o Documento emitido al finalizar cada episodio de hospitalización. o Según lo estipulado en la Ley 41/2002.  Informe de necropsia clínica. 

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7. PROCEDIMIENTO DE ACCESO A LA HC Condiciones de acceso en los supuestos autorizados:  Según la Ley 41/2002.  El original bajo custodia del centro donde se generó. Acceso por el personal sanitario y no sanitario:  Pleno acceso: personal implicado en dx y tto.  Datos imprescindibles: personal no sanitario.  Copias entre distintos centros con autorización del paciente. Acceso por el paciente o usuario:  Petición por escrito sin observaciones subjetivas: sin perjuicio de terceros. Acceso a la historia clínica del menor:  Si es mayor de 16 años, NO SE FACILITA, salvo autorización expresa (o completar la capacidad del menor).  Si es menor maduro: constancia en la HC de la prohibición (excepto completar la capacidad del menor). Acceso a la HC de una persona fallecida:  Facilitar el acceso a los familiares y personas vinculadas.  EXCEPCIÓN que el paciente lo hubiera prohibido expresamente.  Si es información relacionada con un riesgo para la salud de un tercero, solo se facilitarán los datos pertinentes. Acceso con fines no asistenciales:  Investigación por la autoridad judicial.  Fines epidemiológicos, de salud pública, investigación o docencia. ANONIMATO MÁXIMO Y SOLO PARA ESOS FINES.  Inspección, evaluación, acreditación y planificación.  Reclamaciones ante la Administración Sanitaria.

8. GESTIÓN, CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HC (*) Competencia:  Prioridad del paciente.  Responsabilidad Dirección del centro.  Gestión: servicio o unidad de admisión y documentación clínica. Gestión:  Garantía de acceso al personal autorizado.  Fichero único, permanente, centralizado e independiente de pacientes.  Datos básicos de identificación: nº de identificación, afiliación o Seguridad Laboral, nombre y apellidos, teléfono, … Conservación: 

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Mínimo durante 5 años: o Desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. o Desde el fallecimiento del paciente. Pueden destruirse: o Hoja clínico-estadística, solicitud de ingreso, informe de urgencia, órdenes médicas, hojas de interconsulta, HOJA DE EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, hoja de aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes, iconografía y más. Deben conservarse: o Informes de exploraciones complementarias. o Consentimiento informado. o Informes de anestesia, quirófano, registro de parto. o Informe clínico de alta. o Informes de anatomía patología y necropsia.

9. CONSIDERACIONES FINALES Informatización de la HC:  Llamamiento a los poderes públicos para informatizar la HC.  Sin perjuicio de la Coordinación de las HC a nivel nacional. Demandada por la Ley 41/2002. Instrucciones previas:  Si existen, DEBE DEJARSE CONSTANCIA DE ELLAS EN LA HC, sin perjuicio de la existencia del Registro de Instrucciones previas....