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TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO

TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO 1. INTRODUCCIÓN El informe psicológico es la comunicación, oral o escrita, de los resultados del proceso de evaluación psicológica, realizada por un psicólogo a su cliente, paciente, usuario, representante legal o autoridad legal competente. Es una parte esencial del proceso, bien sea con el objetivo de diagnóstico, orientación, selección o intervención. En este último caso, la fase final del proceso precisa de un informe psicológico en el que se pongan de manifiesto los cambios ocurridos en el cliente, paciente o usuario. Todas las tareas realizadas durante el proceso de diagnóstico y/o intervención psicológica son importantes, pero la comunicación de resultados (sobre todo el informe escrito) es quizás una de las actividades más delicadas debido a las repercusiones legales que puede tener, tanto para la persona como para el profesional de la Psicología.

2. CRITERIOS GENERALES PARA ELABORAR EL INFORME 2.1.

Aspectos de contenido

Al ser un documento científico, el psicólogo debe considerar los siguientes criterios: 



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1

Rigurosidad: el profesional de la Psicología, como científico de la conducta, debe definir con claridad y precisión la conducta y/o problema observado, procurando exponer los resultados de la forma más concreta y objetiva posible. Objetividad: el profesional de la Psicología, como científico de la conducta, debe exponer los resultados del informe psicológico de la forma más objetiva posible, dejando a un lado cualquier implicación personal que pueda provocar sesgos en los objetivos de evaluación y/o intervención. Debe evitar cualquier implicación de tipo emocional, de presión o de intereses con la persona evaluada. Contraste y replicación: el profesional de la Psicología, como científico de la conducta, debe elaborar el informe siguiendo el método científico, de modo que cualquier otro psicólogo pueda contrastar y replicar los resultados obtenidos en el mismo, siempre que no haya transcurrido excesivo tiempo desde su elaboración. La replicación es la característica más importante, ya que engloba a las otras dos. Calidad de los instrumentos y correcta utilización: uno de los aspectos más importantes de la evaluación es saber elegir los instrumentos, según determinados criterios de calidad. Los principales criterios psicométricos de la calidad son: o Validez: asegura que un test es válido para medir lo que dice medir. Es la cualidad más importante. o Fiabilidad: asegura que un test es fiable o exacto; entendiendo la fiabilidad como la exactitud (consistencia y estabilidad) de la medición de un test. Aparte de asegurar la calidad de los instrumentos de evaluación, el psicólogo debe garantizar también su correcta utilización (disponer de las competencias necesarias para la administración, corrección e interpretación de los tests que se van a utilizar). Utilidad: el informe psicológico y los resultados que se exponen en él deben estar vinculados al motivo inicial que originó el proceso de evaluación psicológica. El informe debe presentar datos y recomendaciones en torno a los objetivos que se hayan planteado al principio del proceso de evaluación. Cualificación y responsabilidad profesional: la elaboración del informe psicológico debe llevarse a cabo por un profesional que se encuentre colegiado y con la formación,

TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO preparación y experiencia adecuadas. Por tanto, debe contar con los suficientes datos para identificar al autor, incluyendo la firma, su número de colegiado y la fecha en la que se realizó el informe.

2.2.

Aspectos de forma

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos formales, que ayudarán a entender mejor la información que se quiere transmitir en el informe psicológico: 



Estilo de la información: engloba múltiples aspectos igualmente importantes: o Brevedad: el informe debe recoger sólo aquello que necesite ser dicho. Este aspecto está estrechamente vinculado al criterio de utilidad, de modo que únicamente incluya la información vinculada al motivo inicial que originó el proceso de evaluación psicológica y sus resultados. o Lenguaje claro y comprensible: se debe utilizar un lenguaje adaptado al paciente/cliente/usuario, evitando expresiones vagas o ambigüedades y clarificando la terminología técnica que se utilice. o Correcta presentación y redacción: el informe debe tener una buena presentación y redacción, que incluirá también una correcta ortografía. Organización de la información: no existe una norma legal específica que exija al psicólogo que incluya determinados datos en el informe, ni que le obligue a organizar estos datos de una determinada manera.

3. ESTRUCTURA BÁSICA DE UN INFORME 3.1.

Identificación de la persona y del evaluador

Relacionado con la cualificación debemos tener presentes que es un documento científico y todo documento debe contar con la información relativa a la persona que emite dicho documento. Se requiere que se incluyan los datos básicos que permitan la identificación del profesional: nombre y apellidos, cualidad personal, número de colegiado, dirección del despacho profesional, departamento, asociación, fundación, acuartelamiento, unidad de intervención…, número de teléfono de contacto, e-mail y número de colegiado/a. En la cualidad personal se indica si se es Doctor, Licenciado o Graduado y la acreditación de las 3 oficiales en España: Psicólogo/a Especialista en Psicología Clínica, Psicólogo/a General Sanitario o Habilitado/a General Sanitario. Se debe ser honesto respecto a la cualidad personal ya que el no cumplimiento de este requisito no sólo enfrenta a lo establecido en el Código Deontológico, sino que quebranta la ley. En la Psicología Forense, es muy común que no se ponga nombre y apellidos y sólo el número de colegiado, algo que no aporta seguridad ya que los colegios profesionales disponen de listados de colegiados que son de libre acceso. En relación con la persona atendida, es preciso que se recoja también: nombre y apellidos, sexo, edad, fecha de nacimiento, número de DNI y de teléfono, e-mail y dirección postal. A través de este medio se identifica perfectamente a la persona con al que se trabaja y sobre la que versa dicho documento. La información más personal que nos facilite el interesado no se va a incluir en el informe.

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3.2.

Motivos de la evaluación

Hay que diferenciar entre la queja que anima a una persona a acudir al psicólogo (síntoma/s o malestar) y el auténtico problema. Es imprescindible que se indique, de forma breve y esquemática, la sintomatología que caracteriza a la persona. En relación con la toma de decisiones, es importante evitar la instrumentalización por parde de los clientes de utilizar a los psicólogos para obtener beneficios laborales, personales, judiciales, etc. Algunos de los motivos aducidos por los solicitantes pueden pasar a segundo plano o quedar en el olvido. Si la persona acude por indicación expresa de otro profesional es conveniente hacerlo constar y facilita en el informe final el universo particular que envuelve el caso. Si el estudio tiene una finalidad externa debe plasmarse en el informe. En cuanto a los objetivos, es mucho más adecuado incluir las hipótesis que se hayan planteado en el Proceso de Evaluación, independientemente de si son de cuantificación, de semejanzas, … de esta forma conseguimos una mayor concreción y operatividad.

3.3.

Observaciones sobre la conducta

Tanto en la entrevista inicial como en las sesiones se debe observar la conducta del evaluado/a en distintas secuencias: 1. Grado de colaboración que presta. 2. Avisos previos acerca de limitaciones y/o dificultades especiales o enfermedades puntuales. 3. Implicación en las tareas propuestas. 4. Estilo de trabajo que realiza: continuo y concentrado, organizado, desorganizado y al azar, inseguro cuestionando frecuentemente los reactivos… 5. Presencia de estados emocionales previos derivados de las dinámicas de familia, pareja o laborales, y que puedan entorpecer su ejecución. 6. Actitud ante la frustración, generada por fallos en la realización de las pruebas. 7. Verbalizaciones que efectúe durante el trabajo. 8. Bloqueos ocasionales en determinadas actividades y forma en la que los ha afrontado. 9. Muestras de cansancio, en función del tiempo de trabajo empleado. 10. Reacciones y rendimiento, condicionadas por los momentos del día en los que ha ido teniendo lugar el estudio psicológico. Marco de conductas objeto de interés: Estado físico, estado mental, posibles limitaciones, conductas verbales (previas, durante y postevaluación), conductas motoras (previas, durante y postevaluación) y emociones detectadas (previas, durante y postevaluación). Cada profesional debe elaborar su propia escala de conductas a contemplar, y esta debería ir adecuada a la tipología de personas que habitualmente trata.

3.4.

Instrumentos, resultados y su interpretación

A la hora de evaluar al sujeto hay que recurrir a técnicas o tests que permitan recabar la información necesaria para verificar si las hipótesis planteadas en su momento se cumplen o no.

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TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO Es en la tarea de diseño de la evaluación en la que se pone de manifiesto la formación y competencia del evaluador/a. Este diseño se trasladará posteriormente al informe con los condicionantes oportunos y debe quedar perfectamente claro para quien lo estudie. Es imprescindible enumerar las técnicas y tests utilizados (nombre completo, creador, medio de corrección empleado y baremo), el orden en el que han sido aplicados, los posibles cambios en función de alguna característica del evaluado/a, así como una orientación acerca del tiempo empleado en cada prueba. En relación con la interpretación de los resultados es preciso seguir un patrón. Hay que emplearlos para explicar cuál es el funcionamiento de esa persona a nivel cognitivo, su dinámica emocional o su conflictiva. Para ellos hay 2 procedimientos: 1. Realizar la interpretación de forma independiente en cada prueba. El inconveniente más destacado es que es probable que en las distintas interpretaciones aparezcan datos dispares que induzcan la presencia de contradicciones. La imagen que se proporciona es escasamente técnica. No se deben valorar en exceso estas contradicciones. 2. Integrar la información procedente de diversas fuentes. Esta es la forma correcta de interpretación de los resultados obtenidos en el proceso de evaluación psicológica. La idea de unicidad y congruencia se mantiene. Es recomendable adoptar una estructura lineal en al que integrar la información, de forma que de manera sucesiva y relacionada vaya exponiéndose.

3.5.

Impresión de diagnóstico y recomendaciones

Una vez integrados los resultados es preciso que se proceda a dar respuesta a los objetivos y a las hipótesis que en su momento se plantearon. Se pueden plantear unas 3 o 4 líneas por cada conclusión. La persona que acceda a dicho informe debe acabar teniendo unas ideas claras y definidas de cómo es la personas que ha sido examinada, de su funcionamiento cognitivo, de su estado mental, de la forma en la que determinados problemas limitan su capacidad de proceder, de cuáles son sus habilidades y de si coinciden con lo que se precisa o busca, de las dimensiones de personalidad que la caracterizan, etc. Todo ello debe plantearse de una manera concreta. Si de alguna afirmación no se está totalmente seguro, se debe matizar. Hay que evitar las dudas.

3.6.

Orientación y objetivos de cambio e intervención

La persona que mejor conoce al propio sujeto después de un estudio psicológico es el profesional que ha llevado a cabo el estudio. Es, por tanto, la persona idónea para llevar a cabo orientaciones y/o recomendaciones. Lichtenberger, Mather y Kaufman y Kaufman plantean 3 tipos de especificad, en función de lo concretas que sean las recomendaciones: general, más específica y muy específica. A la hora de enunciar objetivos, intervenciones y orientaciones, es preciso que se tengan presentes no sólo las características del sujeto, sino también aquellas otras que forman parte del entorno ambiental y sociocultural de esa persona. El informe debe contener, si así se estima, orientaciones de tipo inmediato para que la persona vaya poniendo en marcha de forma paralela a las primeras sesiones terapéuticas. 4

TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO Si la orientación tiene como fin plantear de forma más concreta una intervención terapéutica, es imprescindible enumerar y/o jerarquizar las variables independientes que se consideren esenciales para proceder a su manipulación, con vistas a provocar cambios en las conductas objeto de interés. Asimismo, se precisa delimitar cuáles serán aquellas variables dependientes que, en evaluaciones sucesivas nos van a informar sobre si se van logrando los objetivos deseados o no.

3.7.

Valoración de la intervención

Contemplan si la intervención terapéutica ha tenido éxito o no, y en qué cuantía. Fernández-Ballesteros organiza 3 secuencias a considerar:  



Especificar de forma sistemática el plan de trabajo o de intervención. Indicar cuáles son los cambios que se han ido generando como resultado del abordaje terapéutico, los puntos de control que se han diseñado y las medidas que se han tomado en cada momento. De esta forma se podrá establecer de manera fiable el nivel de cambio. Asegurarnos de detectar otros cambios colaterales no deseados, así como el posicionamiento, tanto del sujeto acerca de la mejora o la superación de su problema, como de aquellos que le rodean y conviven con él/ella.

Los seguimientos posteriores sirven para comprobar que los cambios alcanzados se mantienen en el tiempo.

4. TIPOS DE INFORME 4.1.

Según el medio de transmisión

4.1.1. El informe oral Este tipo de informe es el que se da en la entrevista de devolución. Belloch y Carrió (2012) plantean como metas del informe oral: 1. Facilitar al sujeto una explicación profesional del motivo por el que se ha procedido al estudio. 2. Realizar una tarea docente, a través de la cual el sujeto sea capaz de comprender su problema y sus manifestaciones, cómo afectan a su vida y cómo manejarlo/controlarlo. Esta tarea docente debe extenderse también a que se haga una idea clara de cuál va a ser la evaluación, tanto si se interviene como si no. 3. Si este informe oral ocurre en el ámbito clínico o sanitario, es también en este momento cuando debe negociarse con el paciente cuál va a ser el abordaje terapéutico a poner en marcha. Siempre condicionado por la persona, sus características, su problema y sus posibilidades. 4.1.2. El informe escrito Las afirmaciones sobre el informe oral son aplicables al informe escrito, de igual modo que las aplicables al informe escrito lo son al informe oral. De hecho, todo informe escrito debería complementarse con uno oral, lo que facilitaría la aclaración y permitirá realizar todas las matizaciones que se consideren. Según la reflexión de Harwood (1981), es altamente probable que profesional y cliente tengan:   5

Una concepción dispar de los términos empleados. Problema con la etiología, derivado del proceso anterior.

TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO 

Cabe la posibilidad de que ambas partes coincidan tanto en el uso adecuado, como en la identificación u origen, pero el hecho de asumir esa realidad representa un coste emocional dispar.

La “norma de oro” para cualquier tipo de informe es que el receptor entienda perfectamente lo que se le expone, sus repercusiones y las alternativas.

4.2.

Según el objetivo y propósito de la evaluación

4.2.1. Informe de evaluación En primer lugar, si el propósito u objetivo de la evaluación psicológica es el diagnóstico, entonces el proceso psicológico terminará en la Fase 3 con la exposición del informe oral y/o escrito. El propósito u objetivo vendrá recogido en el apartado segundo de la estructura básica del informe (Motivos de la evaluación). Dado que el propósito el sujeto es el de recibir un diagnóstico, este tendrá que recogerse de forma clara y expresa en el apartado quinto de la estructura básica del informe (Impresión de diagnóstico y recomendaciones), debiéndose recoger también en este punto las recomendaciones específicas que el psicólogo sugiere, sobre las posibles estrategias o intervenciones que puedan provocar un cambio o mejora en el sujeto. Cuando el propósito u objetivo de la evaluación psicológica es el diagnóstico, a este informe se le suele denominar informe de evaluación psicológica. 4.2.2. Informe de orientación o selección Si el propósito u objetivo de la evaluación psicológica es la orientación o selección de personas, el proceso psicológico terminará en la Fase 3. El propósito u objetivo también vendrá recogido en el apartado segundo de la estructura básica del informe (Motivos de la evaluación), dándose respuesta a este objetivo en el apartado quinto del informe; al ser el objetivo la orientación o selección profesional¸ en este apartado quinto se propondrán las profesiones para las que el sujeto podría ser apto ante las que ha presentado sus principales intereses y preferencias, o bien la conclusión final de aceptación o no del sujeto para un determinado puesto de trabajo. 4.2.3. Informe de intervención Si el objetivo de la evaluación psicológica es la intervención, habrá un segundo momento de exposición de resultados, en la Fase 5 con el objetivo de comunicar los resultados después de dicho tratamiento. La exposición de objetivos de intervención y de valoración de resultados, también puede integrarse en un único informe psicológico, que correspondería a los apartados sexto y séptimo de la estructura básica de un informe: 

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En el apartado sexto (Orientación y objetivos de cambio e intervención) se plasmarán los objetivos de cambio o de intervención propuestos para el sujeto, las variables dependientes o conductas-problema que han sido modificadas, las variables independientes o explicativas del caso, así como la selección de las técnicas de tratamiento que se han seleccionado como más efectivas y eficaces para dicho caso. En el apartado séptimo (Valoración de la intervención) se incluiría la evaluación del plan de tratamiento llevado a cabo, es decir, el análisis de los cambios producidos por la intervención y si se han alcanzado los objetivos propuestos. En este punto también debería incluirse lo que piensa el sujeto sobre los cambios o efectos de la intervención.

TEMA 3: EL INFORME PSICOLÓGICO Si el informe se emite al final del tratamiento, es decir, en el segundo momento de la exposición de resultados del proceso de evaluación psicológica (Fase 5), a este informe se le suele denominar informe de intervención psicológica.

4.3. Según el contexto de aplicación 4.3.1 Informe clínico La psicología clínica es el área de la Psicología que presenta una mayor actividad y dimensión. El número de propuestas para el informe psicológico es elevado, aunque, casi la totalidad redunda sobre las mismas cuestiones. La propuesta del Colegio Oficial de la Psicología de Madrid en los “Criterios Generales que debe cumplir un informe psicológico “es muy abierta y susceptible de ser empleada en otros contextos profesionales muy diversos:          

TIPO DE INFORME INFORMACIÓN IDENTIFICATIVA DEL SUJETO EVALUADO, DEL EVALUADOR Y LA FECHA DE EVALUACIÓN REFRECINA O MOTIVO DE LA CONSULTA REFERENCIA DE ANTECEDENTES, INCLUIDA LA INFORMACIÓN CONTEXTUAL O SITUACIONAL ACTUAL OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL SUJETO DUERANTE LA EXPLORACIÓN/EVALUACIÓN ÁREAS EVALUADAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN RESULTADOS OBTENIDOS CONCLUSIÓN O DIAGNÓSTICO OBJETIVOS O RECOMENDACIONES FECHA DE EMISIÓN, FIRMA DEL PROFESIONAL Y NÚMERO DE COLEGIADO

Entre la...