Tema 5. Fisiopatología de la circulación intestinal PDF

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TEMA%5.%FISIOPATOLOGÍA%DE%LA%CIRCULACIÓN%INTESTINAL.%SÍNDROME%DE%IRRITACIÓN%PERITONEAL! 1.%RECUERDO%ANATOMOFUNCIONAL! La!irrigación!de!los!órganos!digestivos!abdominales!depende!de!tres!sistemas!principales:!el!tronco!celiaco,!la!arteria!mesentérica!superior!y!la! arteria!mesentérica!inferior.!! El%tronco%celiaco:%El!tronco!celiaco!sale!directamente!de!la!aorta!abdominal!y!posee!tres!ramas:!la!arteria!hepática!(de!la!que!deriva!la!arteria! hepática!propiamente!dicha!y!la!gastroduodenal,!que!irriga!la!región!pancreatodudoenal!y!parte!de!la!curvatura!mayor),!la!arteria!coronaria! estomáquica!(que!irriga!la!curvatura!menor!del!estómago)!y!la!arteria!esplénica!(que!irriga!el!bazo!y!parte!de!la!curvatura!mayor).!! La%arteria%mesentérica%superior:!Sale!de!la!aorta!abdominal!e!irriga!parcialmente!el!páncreas,!todo!el!intestino!delgado!y!el!intestino!grueso! proximal,!hasta!la!mitad!del!colon!transverso.!! La%arteria%mesentérica%inferior:!Sale!de!la!aorta!abdominal!e!irriga!el!resto!del!colon!transverso!y!descendente,!el!sigma!y!la!parte!proximal!del! recto.!La!parte!distal!del!recto!está!irrigada!por!ramas!dependientes!de!la!iliaca!interna.!! Todas!estas!arterias!presentan!múltiples!anastomosis!(arcada!pancreáticodudodenal,!arcada!de!Riolano,!arteria!marginal!de!Drummond).!! El!drenaje!venoso!tiene!lugar!a!través!de!las!venas!mesentéricas,!superior!e!inferior,!que!desembocan!finalmente!en!la!vena!porta.!! El!flujo!arterial!de!los!tres!sistemas!es!elevado!y!supone!aproximadamente!el!20-25%!del!gasto!cardiaco,!aunque!aumenta!de!forma!notable! durante!la!ingesta.!El!control!de!la!irrigación,!además!de!la!eficacia!de!la!bomba!cardiaca,!depende!de!la!influencia!de!factores!neurales!(sistema' simpático),!agentes!humorales!circulantes!(angiotensina,'vasopresina)!y!factores!metabólicos!(pH,'pCO2).!! 2.%SÍNDROMES%DE%AFECTACIÓN%DE%LA%CIRCULACIÓN%DEL%TUBO%DIGESTIVO! Los!dos!síndromes! principales!en!los!que!se!afecta!la!circulación! del!tubo!digestivo!son!el!de!hemorragia'digestiva'(alta'o'baja),!en!el!que!se! produce!un!sangrado!anormal!hacia!la!luz!intestinal,!y!el!de!isquemia'intestinal'(aguda'o'crónica),!en!el!que!el!aporte!sanguíneo!es!insuficiente.!! 2.1.%Síndrome%de%hemorragia%digestiva% 2.1.1.'Mecanismos'y'causas! Puede!aparecer!ante!tres!tipos!de!lesiones:! • • •

Lesiones!de!la!mucosa!y!submucosa:!Como!ocurre!cuando!existen!úlceras!(úlcera!péptica),!erosiones,!inflamaciones!(enfermedad!de! Crohn)!o!tumores!(benignos!como!los!pólipos!de!colon!o!malignos!como!el!cáncer!de!esófago,!de!estómago,!de!colon...).! Alteraciones!vasculares:!Varices!esofágicas!(características!del!síndrome!de!hipertensión!portal),!hemorroides,!angiodisplasia!intestinal! (fundamentalmente!se!produce!en!intestino!delgado!y!colon!ascendente).! Diátesis!hemorrágicas:!Fundamentalmente!en!las!alteraciones!de!la!hemostasia!primaria,!de!la!coagulación...!

2.1.2.'Tipos'' Hematemesis:!Emisión!de!sangre!por!la!boca!(coloquialmente,!“vómito!de!sangre”),!bien!de!color!rojo,!cuando!la!hematemesis!se!produce!poco! después! de!la!pérdida! de!sangre,!o!negruzca,!si!media! más!tiempo,!debido!a!la!acción! del!jugo!gástrico!(HCl,! pepsina)!sobre!la!sangre.!A!veces! los! pequeños! coágulos! precipitados! por! el! jugo!gástrico! confieren! a! la! sangre! el! aspecto! de! “posos! de! caféY”.! Conviene! diferenciarlo! de! la! hemoptisis' (expulsión! de!sangre!roja! procedente! de!las! vías! respiratorias! con!la! tos).! La! hematemesis!se! produce! en!úlceras,!tumores...! de! duodeno,!estómago!o!esófago.! Melenas:!Heces!de!color!negro!intenso,!pastosas!y!pegajosas,!debido!a!la!presencia!de!sangre!transformada!y!digerida!por!el!acido!clorhídrico.! Ciertos! alimentos! (calamares,! espinacas)! o! medicamentos! (bismuto,! hierro)! pueden! teñir! de! negro! las! heces! y! prestarse! a! confusión.! Generalmente!se!requiere!que!la!pérdida!sea!mayor!de!60!ml!de!sangre!oculta!en!heces!al!día!para!que!aparezcan.!Las!melenas!son!características! de!problemas!de!esófago,!estomago,!duodeno,!ciego/colon!ascendente...!Las!melenas!aparecen!días!después!de!producirse!el!sangrado!(como! mínimo!24-48!horas!después!de!producirse!la!hematemesis).! Por!otro!lado,!cabe!destacar!que!el!intestino!delgado!sangra!menos!que!el!colon,!estómago!o!esófago.! Hematoquecia:!Expulsión!de!sangre!roja!mezclada!con!heces!por!el!ano.!! Rectorragia:!Expulsión!de!sangre!roja!aislada!por!el!ano,!por!ejemplo,!debido!a!hemorroides.! 1

La!hematoquecia!y!la!rectorragia!son!lesiones! por!debajo!del!ángulo!de!Treiz!(colon,!sigma!y!recto)!hemorroide!cuanto!más!roja!sea!la!sangre,! más! abajo! está! la! lesión.! Sin! embargo,! a! veces,! puede! haber! una! hemorragia! alta! y! que! el! paciente! tenga! un! tránsito! rápido! y! aparezca! hematoquecia!o!rectorragia.! Sangrado!oculto!en!heces:!Pérdidas!de!escasa!cuantía!que!no!llegan!a!ser!suficientes!para!teñir!el!color!de!las!heces.!Pueden!manifestarse!como! una!anemia!ferropénica.! Atendiendo!al!lugar!de!origen,!las!hemorragias!digestivas!se!clasifican!en!altas'y!bajas:!! Hemorragias! digestivas! altas:! Cuando! el! punto! de! sangrado! se! sitúa! por! encima! del! ángulo! de! Treitz! (esófago,! estómago! y! duodeno).! Habitualmente!se!manifiestan!como!hematemesis!y!melenas.!! Hemorragias!digestivas!bajas:!Lesiones!situadas!por!debajo!del!ángulo!de!Treitz!(fundamentalmente!colon,!sigma!y!recto)!que!suelen!cursar!con! hematoquecia!o!rectorragia.!! 2.1.3.'Consecuencias'y'manifestaciones' Hematemesis!y!melenas:!Como!expresión!de!una!Hemorragia!digestiva!alta!(HDA).! Hematoquecia!y!rectorragia:!Como!expresión!de!una!hemorragia!digestiva!baja!(HDB).!Como!ya!hemos!dicho,!ocasionalmente!HDA!puede!cursar! con!rectorragia.! Hipovolemia!y!anemia!posthemorrágica:!si!la!perdida!de!sangre!es!elevada!y!se!produce!de!forma!rápida.!! Anemia!ferropénica:!Cuando!el!sangrado!es!pequeño,!oculto!y!de!larga!evolución.!! Aumento!de!proteínas!en!la!luz!intestinal:!La!presencia!de!hemoglobina!y!proteínas!séricas!en!la!luz!intestinal,!da!lugar!a!un!aumento!de!la!urea,! amoniaco!y!otros!productos!nitrogenados.!! 2.1.4.'Exploraciones'complementarias' Anamnesis! Tacto!rectal! Técnicas!de!imagen:! Endoscopia!digestiva!alta!(en!las!hemorragias!digestivas!altas)!o!baja!(en!las!hemorragias!digestivas!bajas).!En!ocasiones! puede!recurrirse!a!otros!métodos,!como!la!enteroscopia,!la!cápsula!endoscópica!(se!traga! y!se!expulsa!con!las!heces,!posteriormente!en!un! ordenador!se!registra!todo!lo!que!ha!visto!la!cápsula!durante!el!tiempo!que!ha!estado!en!el!cuerpo!por!lo!que!es!útil!para!ver!el!duodeno,!ya!que! este!no!se!puede!ver!mediante!endoscopia)!o!la!arteriografía!mesentérica.!! Analítica!básica:!Hemograma!(anemia),!bioquímica!(aumento!de!la!uremia).! Sangre!oculta!en!heces! ! 2.2.%Síndrome%de%isquemia%intestinal% Aparece!cuando!el!aporte!de!sangre!al!intestino!es!insuficiente!para!responder!a!sus!demandas!metabólicas.!! 2.2.1.'Mecanismos'y'causas' Obstrucción!arterial!de!las!arterias!mesentéricas:!!

• •

Lesiones!parietales:!Arterioesclerosis!y!más!raramente,!vasculitis.! Lesiones!luminales:!Trombosis!o!embolismos!procedentes!de!las!cavidades!izquierdas.!!

Otros!mecanismos,!como!la!disminución!del!gasto!cardiaco!o!el!aumento!del!tono!simpático!que!determina!una!importante!arterioloconstricción.!! ! ! 2

2.2.2.'Fisiopatología'y'manifestaciones' Isquemia!aguda!(infarto!intestinal):!Cuando!la!disminución!del!aporte!sanguíneo!es!suficientemente!intensa!como!para!provocar!la!necrosis!de! la!pared!intestinal!(infarto!intestinal).!La!mitad!de!los!casos!se!deben!a!embolismo!arterial!y!el!resto!se!reparten!entre!la!trombosis,!la!embolia! y!la!isquemia!no!obstructiva.!Los!datos!más!característicos!del!proceso!son!los!siguientes:!!

• • • •

Dolor! abdominal:! Inicio! súbito,! periumbilical,! muy! intenso,! inicialmente! sin! manifestaciones! de! irritación! peritoneal! que! suelen! aparecer!con!posterioridad.!! Íleo!paralítico:!Como!consecuencia!de!la!irritación!peritoneal.!! Shock:!Debido!a!la!hipovolemia!y!a!la!absorción!de!toxinas!bacterianas!! Hematoquecia!o!melena,!al!expulsarse!por!el!ano!la!sangre!vertida!a!la!luz!intestinal!!

Isquemia! crónica!(angina!intestinal):!El!aporte!de!sangre!es!suficiente!en!reposo!pero!no!cuando!el!intestino!desarrolla!su! función! digestiva! debido!a!una!estenosis!en!la!arteria!mesentérica!superior.!Por!la!semejanza!con!la!angina!de!pecho!suele!conocerse!a!este!cuadro!como!angina! intestinal.!La!causa!más!frecuente!es!la!estenosis!del!sistema!arterial.!Las!manifestaciones!más!importantes!son!las!siguientes:!!

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Dolor!abdominal:!Es!la!manifestación!principal.!Suele!ser!periumbilical!y!aparece!típicamente!después!de!comer!y!dura!entre!1-4!horas.!! Malabsorción:!Debido!al!trastorno!vascular,!aunque!no!aparece!de!forma!constante.!! Sitofobia,!o!miedo!a!comer,!debido!al!dolor!que!provoca!la!ingesta.!! Desnutrición!

2.2.3.'Exploraciones'complementarias' TAC!abdominal,!arteriografía!mesentérica!y,!en!ocasiones,!endoscopia!digestiva!baja.!! 3.%SINDROME%DE%IRRITACION%PERITONEAL%(PERITONITIS%SECA)! 3.1.%Recuerdo%anatómico%y%fisiológico%del%peritoneo%% El!peritoneo!es!la!membrana!serosa!que!tapiza!la!cavidad!abdominal.!Consta!de!dos!hojas:!la!visceral!que!cubre!los!órganos!abdominales,!y!la! parietal!que!tapiza!la!cara!interna!de!la!pared!abdominal.!Estas!dos!hojas!delimitan!la!cavidad!peritoneal,!que!en!el!hombre!es!cerrada!y!en!la! mujer!está!en!comunicación!con!el!exterior!mediante!las!trompas!de!Falopio.!! La!estructura!del!peritoneo!es!similar!a!la!de!otras!serosas!y!consta!de!una!capa!celular!(mesotelio),!una!membrana!basal!y!una!capa!de!tejido! conjuntivo!con!abundantes!vasos,!células!inflamatorias!y!nervios.!La!cavidad!peritoneal!contiene!una!pequeña!cantidad!de!líquido!peritoneal!(...